（廣東省中醫(yī)院骨三科，廣東廣州 510030）

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月我院確診為膝關節(jié)重度骨性關節(jié)炎需要行初次人工全膝關節(jié)置換術的患者100例，采用SAS軟件產(chǎn)生隨機號碼，按照患者納入先后次序隨機分為治療組與對照組，每組50例。2組患者性別、年齡、身高、體重及身體質量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準（批號：Y2017-028-01）。

表1 治療組與對照組患者一般資料比較

1.2 診斷標準 膝骨關節(jié)炎診斷標準參照美國骨科醫(yī)師學會2015年年會公布的膝骨關節(jié)炎（OA）診斷標準[4]。

1.3 納入標準 符合膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準和手術適應證；各種保守治療方式治療半年以上癥狀無明顯改善，且初次行人工全膝關節(jié)置換術；膝關節(jié)周圍無嚴重畸形，無韌帶損傷，無神經(jīng)及肌力異常；血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、下肢彩超等術前檢查均未見明顯異常；對膏藥貼敷不過敏；依從性好，能定期門診復查；患者知情同意。

1.4 排除標準 伴有心、肝、腎等器官損害及腦部疾病者；術前術后檢查凝血功能及雙下肢靜脈彩超異常者；長期使用激素或合并痛風、結核、類風濕關節(jié)炎等疾病者。

1.5 剔除標準 研究期間加用其他治療干預者；術后可疑有全身或局部感染者；因各種原因不能準確評價藥物的有效性和安全性者。

2 治療方法

2組患者均由同一主任醫(yī)師在相同的麻醉方式下，采用相同的手術技術和同品牌膝關節(jié)假體完成人工全膝關節(jié)置換術。

2.1 治療組 予黃老消腫膏貼敷大腿腫脹或腘窩處（非術口）。藥物制備：大黃、芒硝、黃梔子、薄荷等比例混勻用大型打粉機研成粉末，與蜂蜜按比例調制成糊狀備用（每一貼粉末15 g，蜂蜜50 mL）。每日1次，每次貼敷12 h，自術后第2日開始，持續(xù)貼敷至術后第14日。

2.2 對照組 予吲哚美辛巴布膏（武漢兵兵藥業(yè)有限公司，國藥準字：223810H17）外敷大腿腫脹或腘窩處（非術口），每日1次，貼敷12 h，持續(xù)使用至術后第14日。

由于測量模型的擬合程度較好，題項的歸類和量表構成與前人和本研究設想保持一致，因此使用AMOS 17.0軟件，采用路徑分析方法建立結構模型，以檢驗變量間的路徑系數(shù)是否顯著，進行假設驗證。除了可以處理多個因變量，結構方程模型的另一個優(yōu)點是構建競爭模型，根據(jù)各模型對樣本數(shù)據(jù)擬合的優(yōu)劣情況來決定哪個模型最可取。根據(jù)研究假設，本文分別構建了全模型M0、修正模型M1和研究模型M2，各模型的擬合指數(shù)如表3所示。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 患肢周徑 分別于術前1 d和術后1、3、7、14 d時在患肢髕骨中點處使用皮尺測量周徑并記錄。

3.1.2 患肢術口周圍皮膚溫度 分別于術前1 d和術后1、3、7、14 d時使用紅外線溫度探測儀測量術口周圍皮膚溫度并記錄。

3.1.3 膝關節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分 分別于術前1 d和術后1、3、7、14 d時對2組患者患膝關節(jié)疼痛進行VAS評分。無痛，評0分；有輕微疼痛，能忍受，評1～3分；疼痛并影響睡眠，尚能忍受，評4～6分；有漸強烈的疼痛，難以忍受，評7～10分。

3.1.4 膝關節(jié)美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分 分別于術前1 d和術后3、7、14 d時對2組患者患膝關節(jié)進行膝關節(jié)HSS評分。主要包括疼痛、功能、關節(jié)活動度、肌力、膝關節(jié)屈曲畸形和膝關節(jié)不穩(wěn)定性等6個方面，評分越高表明膝關節(jié)情況越好。

3.1.5 炎癥及凝血相關指標 分別于術前1 d和術后1、3、7、14 d時統(tǒng)一抽取2組患者靜脈血，檢測血清C反應蛋白（CRP）、血沉、血漿D-二聚體，并做記錄。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布、方差齊的計量資料數(shù)據(jù)采用（）表示，進行 t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，檢驗水準α值取雙側0.05。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者術前與術后各時期患肢周徑、術口周圍皮膚溫度和疼痛VAS評分比較 術后3 d時治療組患者患肢周徑較術后1 d時明顯縮短（P＜0.05），而對照組患肢周徑與術后1 d時比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d、7 d時治療組患者患肢周徑明顯小于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。術后3 d時治療組患者術口周圍皮膚溫度明顯低于術后1 d時（P＜0.05），而對照組術口周圍皮膚溫度與術后1 d時比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d、7 d時治療組患者術口周圍皮膚溫度明顯低于對照組（P＜0.001）。術后1 d和3 d時，2組患者患肢疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7 d時對照組患肢疼痛程度明顯高于術后1 d和術后3 d時（P＜0.05），至術后14 d時評分明顯回落（P＜0.05）；而治療組術后各時期患肢疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后7 d時評分明顯低于對照組（P＜0.001）。見表2。

3.3.2 2組患者術前與術后各時期膝關節(jié)HSS評分比較 2組患者術前1 d時膝關節(jié)HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d時2組患者膝關節(jié)HSS評分均較術前降低，而術后7 d、14 d時評分均較前明顯升高（P＜0.05）；術后3 d、7 d時治療組患者膝關節(jié)HSS評分均明顯高于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。見表3。

表2 治療組與對照組患肢術前與術后各時期周徑、術口周圍皮膚溫度和疼痛VAS評分比較（）

表2 治療組與對照組患肢術前與術后各時期周徑、術口周圍皮膚溫度和疼痛VAS評分比較（）

注：與同時期對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001。

表3 治療組與對照組患者術前與術后各時期膝關節(jié)HSS評分比較（） 單位：分

表3 治療組與對照組患者術前與術后各時期膝關節(jié)HSS評分比較（） 單位：分

注：與同時期對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

3.3.3 2組患者術前與術后各時期血清CRP、血沉、血漿D-二聚體含量比較 2組患者術前1 d時血清CRP、血沉及血漿D-二聚體含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后各時期，2組患者上述指標均先升高后回落；術后3 d、7 d時，治療組上述指標均明顯低于對照組（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001）。見表4。

表4 治療組與對照組患者術前與術后各時期血清CRP、血沉、血漿-D二聚體含量比較（）

表4 治療組與對照組患者術前與術后各時期血清CRP、血沉、血漿-D二聚體含量比較（）

注：與同時期對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001。

4 討論

人工全膝關節(jié)置換術是當今最常見的外科手術之一，是治療晚期嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的終極手術，可以有效地緩解關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能、提高生活質量[5]。然而，由于膝關節(jié)置換過程需要廣泛和充分的軟組織松解，充分暴露手術視野，大面積截骨，損傷血管及周圍軟組織，這些均可引起患肢的局部炎癥反應，從而造成腫脹疼痛，同時術中使用止血帶所產(chǎn)生的止血帶反應進一步加重了術后患肢腫脹疼痛[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，高達75%的人工全膝關節(jié)置換術患者有明顯的腫脹疼痛癥狀[7]，而術后腫痛會導致患膝伸膝力量減退，進而導致肌肉萎縮，嚴重影響患者功能鍛煉，直接影響術后膝關節(jié)功能恢復和手術效果[8]。現(xiàn)代醫(yī)學臨床針對人工全膝關節(jié)置換術后腫痛常規(guī)使用彈力繃帶加壓包扎、局部冰敷、抬高患肢、口服或者靜滴消腫止痛藥物、局部置管自控鎮(zhèn)痛泵等方法干預[9]，但效果不甚理想，且有藥物毒副反應、影響炎癥吸收和術口愈合等風險[10-11]。

人工全膝關節(jié)置換術后患肢腫脹疼痛可歸屬于中醫(yī)學“惡脈”“股腫”范疇，屬于“氣血損傷”。因患者大多年老體虛，氣血虛弱，加之手術創(chuàng)傷，術中及術后失血，關節(jié)局部脈絡損傷，血離經(jīng)脈，溢于脈外，瘀阻皮下脈絡，積聚于皮下不消散，故肢體腫脹；氣行則血行，氣虛則血瘀，經(jīng)絡不通，失于濡養(yǎng)，痹阻脈絡，不通則痛[12]。因此術后局部腫痛按照中醫(yī)理論可治以行氣散瘀、活血通絡，兼以祛濕消腫。中藥貼敷是以中醫(yī)理法方藥為指導，通過中藥制劑局部外用于皮膚、腧穴和病變部位以防病治病的治療方法，目前廣泛應用于骨傷科?，F(xiàn)代藥理學研究表明，多種中藥成分可以起到抗炎、改善微循環(huán)作用，從而達到祛瘀消腫、促進軟組織修復的目的[13-15]。本研究所用的黃老消腫膏是我院名老中醫(yī)黃憲章教授通過多年的臨床探索總結出來的中藥外敷處方，有活血化瘀、消腫止痛、疏通經(jīng)絡之功，使氣血得以運行，從而減輕患肢腫痛癥狀。

本研究結果表明，相對于吲哚美辛巴布膏，黃老消腫膏外敷對人工全膝關節(jié)置換術后患者膚溫和腫脹的改善更快，可加速術后患者的康復，有利于提高患者對于手術的滿意度。2組患者術后患肢疼痛VAS評分整體處于較低水平，但術后7 d時有一個常規(guī)疼痛反彈期，而治療組表現(xiàn)出更穩(wěn)定的效果，在疼痛反彈期未見明顯波動。對2組患者膝關節(jié)HSS評分的比較可見，黃老消腫膏在術后7 d較吲哚美辛巴布膏對術后患者膝關節(jié)情況的改善效果更好，提示黃老消腫膏外敷對術后患肢膝關節(jié)功能的康復有更明顯的促進作用。在炎癥指標方面，2組患者術后均呈先增后減的趨勢，而治療組早期炎癥指標改善較對照組更為明顯，說明黃老消腫膏可有效減輕人工全膝關節(jié)置換術后患者炎癥反應。2組患者血漿D-二聚體均在術后1 d時明顯增高，隨后呈下降趨勢，說明2組患者血液高凝狀態(tài)在不斷改善，治療組早期改善情況優(yōu)于對照組。

綜上，黃老消腫膏與吲哚美辛巴布膏外敷均能有效改善人工全膝關節(jié)置換術后患肢腫脹、疼痛及功能，黃老消腫膏在早期作用更為明顯，且效果更穩(wěn)定，同時黃老消腫膏在早期抑制炎癥反應和抗凝血功能方面效果優(yōu)于吲哚美辛巴布膏，可加速術后康復。下一步擬探索黃老消腫膏防治人工全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)周圍腫痛的其他可能的作用機制，如對炎癥因子調控信號通路的影響等，以便為臨床應用提供更為可靠的依據(jù)。