（廣東省中醫(yī)院骨三科，廣東廣州 510030）

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月我院確診為膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎需要行初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者100例，采用SAS軟件產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)碼，按照患者納入先后次序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組50例。2組患者性別、年齡、身高、體重及身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：Y2017-028-01）。

表1 治療組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)2015年年會(huì)公布的膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)適應(yīng)證；各種保守治療方式治療半年以上癥狀無(wú)明顯改善，且初次行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)周圍無(wú)嚴(yán)重畸形，無(wú)韌帶損傷，無(wú)神經(jīng)及肌力異常；血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、下肢彩超等術(shù)前檢查均未見明顯異常；對(duì)膏藥貼敷不過敏；依從性好，能定期門診復(fù)查；患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有心、肝、腎等器官損害及腦部疾病者；術(shù)前術(shù)后檢查凝血功能及雙下肢靜脈彩超異常者；長(zhǎng)期使用激素或合并痛風(fēng)、結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 研究期間加用其他治療干預(yù)者；術(shù)后可疑有全身或局部感染者；因各種原因不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)藥物的有效性和安全性者。

2 治療方法

2組患者均由同一主任醫(yī)師在相同的麻醉方式下，采用相同的手術(shù)技術(shù)和同品牌膝關(guān)節(jié)假體完成人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.1 治療組 予黃老消腫膏貼敷大腿腫脹或腘窩處（非術(shù)口）。藥物制備：大黃、芒硝、黃梔子、薄荷等比例混勻用大型打粉機(jī)研成粉末，與蜂蜜按比例調(diào)制成糊狀備用（每一貼粉末15 g，蜂蜜50 mL）。每日1次，每次貼敷12 h，自術(shù)后第2日開始，持續(xù)貼敷至術(shù)后第14日。

2.2 對(duì)照組 予吲哚美辛巴布膏（武漢兵兵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：223810H17）外敷大腿腫脹或腘窩處（非術(shù)口），每日1次，貼敷12 h，持續(xù)使用至術(shù)后第14日。

由于測(cè)量模型的擬合程度較好，題項(xiàng)的歸類和量表構(gòu)成與前人和本研究設(shè)想保持一致，因此使用AMOS 17.0軟件，采用路徑分析方法建立結(jié)構(gòu)模型，以檢驗(yàn)變量間的路徑系數(shù)是否顯著，進(jìn)行假設(shè)驗(yàn)證。除了可以處理多個(gè)因變量，結(jié)構(gòu)方程模型的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)模型，根據(jù)各模型對(duì)樣本數(shù)據(jù)擬合的優(yōu)劣情況來決定哪個(gè)模型最可取。根據(jù)研究假設(shè)，本文分別構(gòu)建了全模型M0、修正模型M1和研究模型M2，各模型的擬合指數(shù)如表3所示。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 患肢周徑 分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7、14 d時(shí)在患肢髕骨中點(diǎn)處使用皮尺測(cè)量周徑并記錄。

3.1.2 患肢術(shù)口周圍皮膚溫度 分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7、14 d時(shí)使用紅外線溫度探測(cè)儀測(cè)量術(shù)口周圍皮膚溫度并記錄。

3.1.3 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分 分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7、14 d時(shí)對(duì)2組患者患膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行VAS評(píng)分。無(wú)痛，評(píng)0分；有輕微疼痛，能忍受，評(píng)1～3分；疼痛并影響睡眠，尚能忍受，評(píng)4～6分；有漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，評(píng)7～10分。

3.1.4 膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分 分別于術(shù)前1 d和術(shù)后3、7、14 d時(shí)對(duì)2組患者患膝關(guān)節(jié)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性等6個(gè)方面，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)情況越好。

3.1.5 炎癥及凝血相關(guān)指標(biāo) 分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7、14 d時(shí)統(tǒng)一抽取2組患者靜脈血，檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉、血漿D-二聚體，并做記錄。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布、方差齊的計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期患肢周徑、術(shù)口周圍皮膚溫度和疼痛VAS評(píng)分比較 術(shù)后3 d時(shí)治療組患者患肢周徑較術(shù)后1 d時(shí)明顯縮短（P＜0.05），而對(duì)照組患肢周徑與術(shù)后1 d時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、7 d時(shí)治療組患者患肢周徑明顯小于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。術(shù)后3 d時(shí)治療組患者術(shù)口周圍皮膚溫度明顯低于術(shù)后1 d時(shí)（P＜0.05），而對(duì)照組術(shù)口周圍皮膚溫度與術(shù)后1 d時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、7 d時(shí)治療組患者術(shù)口周圍皮膚溫度明顯低于對(duì)照組（P＜0.001）。術(shù)后1 d和3 d時(shí)，2組患者患肢疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d時(shí)對(duì)照組患肢疼痛程度明顯高于術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時(shí)（P＜0.05），至術(shù)后14 d時(shí)評(píng)分明顯回落（P＜0.05）；而治療組術(shù)后各時(shí)期患肢疼痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d時(shí)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.001）。見表2。

3.3.2 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較 2組患者術(shù)前1 d時(shí)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d時(shí)2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均較術(shù)前降低，而術(shù)后7 d、14 d時(shí)評(píng)分均較前明顯升高（P＜0.05）；術(shù)后3 d、7 d時(shí)治療組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。見表3。

表2 治療組與對(duì)照組患肢術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期周徑、術(shù)口周圍皮膚溫度和疼痛VAS評(píng)分比較（）

表2 治療組與對(duì)照組患肢術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期周徑、術(shù)口周圍皮膚溫度和疼痛VAS評(píng)分比較（）

注：與同時(shí)期對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001。

表3 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較（） 單位：分

表3 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較（） 單位：分

注：與同時(shí)期對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

3.3.3 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期血清CRP、血沉、血漿D-二聚體含量比較 2組患者術(shù)前1 d時(shí)血清CRP、血沉及血漿D-二聚體含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后各時(shí)期，2組患者上述指標(biāo)均先升高后回落；術(shù)后3 d、7 d時(shí)，治療組上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001）。見表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期血清CRP、血沉、血漿-D二聚體含量比較（）

表4 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期血清CRP、血沉、血漿-D二聚體含量比較（）

注：與同時(shí)期對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001。

4 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)今最常見的外科手術(shù)之一，是治療晚期嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的終極手術(shù)，可以有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量[5]。然而，由于膝關(guān)節(jié)置換過程需要廣泛和充分的軟組織松解，充分暴露手術(shù)視野，大面積截骨，損傷血管及周圍軟組織，這些均可引起患肢的局部炎癥反應(yīng)，從而造成腫脹疼痛，同時(shí)術(shù)中使用止血帶所產(chǎn)生的止血帶反應(yīng)進(jìn)一步加重了術(shù)后患肢腫脹疼痛[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)75%的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有明顯的腫脹疼痛癥狀[7]，而術(shù)后腫痛會(huì)導(dǎo)致患膝伸膝力量減退，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患者功能鍛煉，直接影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和手術(shù)效果[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床針對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫痛常規(guī)使用彈力繃帶加壓包扎、局部冰敷、抬高患肢、口服或者靜滴消腫止痛藥物、局部置管自控鎮(zhèn)痛泵等方法干預(yù)[9]，但效果不甚理想，且有藥物毒副反應(yīng)、影響炎癥吸收和術(shù)口愈合等風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢腫脹疼痛可歸屬于中醫(yī)學(xué)“惡脈”“股腫”范疇，屬于“氣血損傷”。因患者大多年老體虛，氣血虛弱，加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中及術(shù)后失血，關(guān)節(jié)局部脈絡(luò)損傷，血離經(jīng)脈，溢于脈外，瘀阻皮下脈絡(luò)，積聚于皮下不消散，故肢體腫脹；氣行則血行，氣虛則血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，失于濡養(yǎng)，痹阻脈絡(luò)，不通則痛[12]。因此術(shù)后局部腫痛按照中醫(yī)理論可治以行氣散瘀、活血通絡(luò)，兼以祛濕消腫。中藥貼敷是以中醫(yī)理法方藥為指導(dǎo)，通過中藥制劑局部外用于皮膚、腧穴和病變部位以防病治病的治療方法，目前廣泛應(yīng)用于骨傷科?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，多種中藥成分可以起到抗炎、改善微循環(huán)作用，從而達(dá)到祛瘀消腫、促進(jìn)軟組織修復(fù)的目的[13-15]。本研究所用的黃老消腫膏是我院名老中醫(yī)黃憲章教授通過多年的臨床探索總結(jié)出來的中藥外敷處方，有活血化瘀、消腫止痛、疏通經(jīng)絡(luò)之功，使氣血得以運(yùn)行，從而減輕患肢腫痛癥狀。

本研究結(jié)果表明，相對(duì)于吲哚美辛巴布膏，黃老消腫膏外敷對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膚溫和腫脹的改善更快，可加速術(shù)后患者的康復(fù)，有利于提高患者對(duì)于手術(shù)的滿意度。2組患者術(shù)后患肢疼痛VAS評(píng)分整體處于較低水平，但術(shù)后7 d時(shí)有一個(gè)常規(guī)疼痛反彈期，而治療組表現(xiàn)出更穩(wěn)定的效果，在疼痛反彈期未見明顯波動(dòng)。對(duì)2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分的比較可見，黃老消腫膏在術(shù)后7 d較吲哚美辛巴布膏對(duì)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)情況的改善效果更好，提示黃老消腫膏外敷對(duì)術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)有更明顯的促進(jìn)作用。在炎癥指標(biāo)方面，2組患者術(shù)后均呈先增后減的趨勢(shì)，而治療組早期炎癥指標(biāo)改善較對(duì)照組更為明顯，說明黃老消腫膏可有效減輕人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者炎癥反應(yīng)。2組患者血漿D-二聚體均在術(shù)后1 d時(shí)明顯增高，隨后呈下降趨勢(shì)，說明2組患者血液高凝狀態(tài)在不斷改善，治療組早期改善情況優(yōu)于對(duì)照組。

綜上，黃老消腫膏與吲哚美辛巴布膏外敷均能有效改善人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢腫脹、疼痛及功能，黃老消腫膏在早期作用更為明顯，且效果更穩(wěn)定，同時(shí)黃老消腫膏在早期抑制炎癥反應(yīng)和抗凝血功能方面效果優(yōu)于吲哚美辛巴布膏，可加速術(shù)后康復(fù)。下一步擬探索黃老消腫膏防治人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍腫痛的其他可能的作用機(jī)制，如對(duì)炎癥因子調(diào)控信號(hào)通路的影響等，以便為臨床應(yīng)用提供更為可靠的依據(jù)。