李 銳，許財(cái)元，劉正蓬，孫賀，張義龍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，河北 承德 067000)

腰椎滑脫為骨科常見疾病，多伴有腰椎管狹窄，好發(fā)于老年人群，且近年來隨著人口老齡化加劇，患病率呈逐年增高趨勢[1]。腰椎滑脫合并腰椎管狹窄可致下腰痛、腰椎不穩(wěn)等，病程較長，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對于保守治療無效的老年腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者，需行外科手術(shù)治療，目前臨床較常采用的術(shù)式為經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，但傳統(tǒng)后正中入路需廣泛剝離、牽拉椎旁肌，易破壞椎體后方結(jié)構(gòu)，引發(fā)頑固性腰痛，易導(dǎo)致患者術(shù)后活動不便[2-3]。隨著對腰椎滑脫合并腰椎管狹窄認(rèn)識的深入及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展，如何減少術(shù)中對椎旁肌的侵?jǐn)_成為微創(chuàng)脊柱外科的研究熱點(diǎn)[4]。椎旁肌間隙(Wiltse)入路是在傳統(tǒng)TLIF手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，從多裂肌和最長肌肌間隙入路，部分切除關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷輕微，有利于患者術(shù)后康復(fù)，且已有研究證實(shí)，應(yīng)用Wiltse入路TLIF治療更具微創(chuàng)優(yōu)勢[5]。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激反應(yīng)為手術(shù)后或機(jī)體創(chuàng)傷后的重要病理變化，其中促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)為典型的組織創(chuàng)傷血清生化指標(biāo)，可直觀地反映機(jī)體綜合應(yīng)激程度，創(chuàng)傷越大，其水平也隨之增加[6-7〗。但目前關(guān)于Wiltse入路TLIF優(yōu)勢的評價(jià)主要為切口大小、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥等[8-10]，而關(guān)于組織創(chuàng)傷血清生化指標(biāo)的研究鮮有報(bào)道。基于此，本研究選取我院老年腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者進(jìn)行分組對比，從手術(shù)情況、短期功能改善及血清學(xué)指標(biāo)變化情況等方面分析Wiltse入路TLIF的微創(chuàng)優(yōu)勢，為臨床提供更確切的量化對比數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2017年2月至2019年3月收治的107例老年腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者的臨床資料，按治療方案不同分為Wiltse入路組(n=53)和傳統(tǒng)入路組(n=54)。Wiltse入路組采取Wiltse入路TLIF，傳統(tǒng)入路組采取傳統(tǒng)后正中入路TLIF。2組患者性別、年齡、滑脫節(jié)段、滑脫程度、病程、BMI、合并癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腰椎CT或MRI等影像學(xué)檢查確診，為單節(jié)段病變；年齡≥60歲；均存在不同程度反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性發(fā)作的下腰痛，行走、站立時(shí)疼痛加重，臥床休息后緩解，伴間歇性跛行，且經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無效；首次行腰椎手術(shù)；腰椎滑脫Ⅰ～Ⅱ度；腰椎滑脫節(jié)段滑移<3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、代謝性骨病、結(jié)核等其他脊柱疾?。粛{部裂性腰椎滑脫；肢體殘疾或心、肺、腦等疾病導(dǎo)致運(yùn)動功能障礙；責(zé)任節(jié)段不穩(wěn)定；合并血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 患者臨床資料比較

1.2 方法

術(shù)前均給予常規(guī)治療，包括穩(wěn)定心肺功能、調(diào)整血糖、血壓等。均行全身麻醉，取俯臥位，懸空腹部，C型臂X射線機(jī)定位手術(shù)節(jié)段。Wiltse入路組：取后正中縱行切口(長度約5 cm)，切開皮膚、皮下組織，由腰背筋膜表面分離皮下組織至后正中線兩側(cè)約2.5 cm處，切開胸腰筋膜，鈍性分離多裂肌、最長肌間隙，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突。Weinstein法定位椎弓根，并置入椎弓根螺釘。切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露椎間孔，保護(hù)并牽開神經(jīng)根，擴(kuò)大椎管、神經(jīng)根管減壓；切除外側(cè)部分椎板、增生黃韌帶，顯露椎間盤，切除椎間盤、終板軟骨。減壓后，撐開椎間高度，于椎間隙植入部分骨粒并捶緊；部分骨粒塞滿椎間融合器(Cage)后植入椎間隙。沖洗，止血，置引流管，縫合。傳統(tǒng)入路組：取后正中縱行切口(長度約8 cm)，切開皮膚、皮下組織，保留棘間、棘上韌帶，自棘突兩側(cè)行椎旁肌剝離，顯露橫突、關(guān)節(jié)突外緣關(guān)節(jié)。常規(guī)置入椎弓根螺釘，于患側(cè)上位椎體棘突與椎板交界處開始，咬除椎板間黃韌帶直至關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，下關(guān)節(jié)突采用骨刀敲除，上關(guān)節(jié)突內(nèi)約1/3以椎板咬骨鉗咬除，暴露側(cè)椎管，依據(jù)中央椎管狹窄程度，可咬除上下椎板邊緣，椎管背側(cè)黃韌帶同時(shí)潛行咬除。神經(jīng)根管減壓后，切除椎間盤、終板軟骨；若對側(cè)有癥狀亦可行神經(jīng)根管、椎板間減壓。撐開椎間高度，植入Cage。置引流管縫合。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h以預(yù)防感染，術(shù)后1～2 d拔除引流管；術(shù)后7 d內(nèi)床上進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，14 d后佩戴腰圍下床活動，腰圍佩戴時(shí)間2～3個(gè)月，囑患者盡量避免劇烈運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者以下指標(biāo)：①手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。②術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d ACTH、TNF-α、Cor水平。分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d 8：00～10：00空腹采集靜脈血3 mL，置于非抗凝試管中，以4 000 r/min離心5 min，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定ACTH、TNF-α、Cor水平。所有試劑由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，所有檢測由同一高年資檢驗(yàn)科醫(yī)師參考試劑盒說明書完成。③術(shù)后1年療效，采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行評價(jià)，無活動受限、腰腿痛，能正常工作、生活為優(yōu)；偶有腰、腿痛，不影響工作、生活為良；功能較之前改善，存在間歇性疼痛，影響工作、生活為可；存在持續(xù)神經(jīng)根受損，疼痛、功能無任何改善，需進(jìn)行進(jìn)一步治療為差。④術(shù)后1年椎體融合率，融合成功判斷標(biāo)準(zhǔn)為腰椎無異常、無神經(jīng)壓迫、融合椎體節(jié)段間出現(xiàn)連續(xù)性骨小梁。⑤術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、1年腰、腿痛，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[12]評價(jià)，采用1條10 cm直尺，兩端標(biāo)0、10，患者于直尺標(biāo)出疼痛對應(yīng)位置，分值越高疼痛越劇烈。⑥腰椎功能，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、1年采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[13]評分進(jìn)行評估，包括臨床體征、主觀癥狀、膀胱功能、日常活動受限度，總分29分，分?jǐn)?shù)越低腰椎功能障礙越嚴(yán)重。⑦生存質(zhì)量，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[14]進(jìn)行評價(jià)，包括社會活動、疼痛程度、站立、提物、行走、日?；顒幼岳砟芰?、坐、性生活、旅行、睡眠，每項(xiàng)0～5分，總分50分，得分越高不良癥狀越嚴(yán)重。⑧椎旁肌組織損傷情況，于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月行MRI檢查，掃描參數(shù)T2WI FSE序列(層厚:4 mm，TR/TE:4 000/126 ms)，T1WI SE序列(層厚:4 mm，TR/TE:550/18 ms)，椎間盤對應(yīng)位置以矢狀位重建圖像確定，測量雙側(cè)多裂肌和最長肌間隙至棘突平分線的距離(L1～S1)及各平面面積。隨訪1年，出院后門診密切隨訪，術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月定期門診復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況比較

Wiltse入路組患者手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)情況比較

2.2 患者療效及椎體融合率比較

2組患者術(shù)后1年療效、椎體融合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者療效、椎體融合率比較[例(%)]

2.3 患者血清ACTH、Cor、TNF-α水平比較

2組患者術(shù)前血清ACTH、Cor、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 d、3 d血清ACTH、Cor、TNF-α水平較術(shù)前提高，但Wiltse入路組低于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)，見表4。

表4 患者血清ACTH、Cor、TNF-α水平比較

2.4 患者腰、腿痛VAS評分比較

2組患者術(shù)前腰、腿痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后6個(gè)月及1年腰、腿痛VAS評分較術(shù)前降低，且Wiltse入路組術(shù)后6個(gè)月腰、腿痛VAS評分低于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)，見表5。

表5 患者腰、腿痛VAS評分比較分)

2.5 患者ODI、JOA評分比較

2組患者術(shù)前ODI、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后6個(gè)月及1年ODI較術(shù)前降低，且Wiltse入路組術(shù)后6個(gè)月ODI低于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)；2組患者術(shù)后6個(gè)月及1年JOA評分較術(shù)前提高，且Wiltse入路組術(shù)后6個(gè)月JOA評分高于傳統(tǒng)入路組，見表6。

表6 患者ODI、JOA評分比較分)

2.6 患者椎旁肌組織面積比較

2組患者術(shù)前左、右側(cè)椎旁肌組織面積相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Wiltse入路組術(shù)后6個(gè)月左、右側(cè)椎旁肌組織面積大于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)，但與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；傳統(tǒng)入路組術(shù)后6個(gè)月左、右側(cè)椎旁肌組織面積較術(shù)前減小(P<0.05)，見表7。

表7 患者椎旁肌組織面積比較

3 討論

老年腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者機(jī)體免疫力下降，手術(shù)耐受性低，常采用保守治療，如藥物、物理治療等，能顯著緩解病情，但對于癥狀嚴(yán)重者仍需進(jìn)行手術(shù)治療，目前臨床常用手術(shù)方法主要為TLIF、經(jīng)后路椎間融合術(shù)。但經(jīng)后路椎間融合術(shù)需切除椎板、保留關(guān)節(jié)突，向?qū)?cè)提拉神經(jīng)根、硬膜囊，易損傷神經(jīng)根[15]。而TLIF從一側(cè)入路，對對側(cè)椎板及周圍組織影響較小，且于減壓后切除關(guān)節(jié)突，能減少神經(jīng)根損傷，同時(shí)保留椎后方棘上韌帶、棘間韌帶、棘突，維護(hù)脊柱力學(xué)穩(wěn)定性；此外，還可通過撐開椎體恢復(fù)椎間隙高度，改善椎管狹窄，避免融合器后移[15-17]。因此，TLIF在具備手術(shù)指征患者的臨床治療中具有一定優(yōu)勢。

傳統(tǒng)后正中入路TLIF是自棘突兩側(cè)行椎旁肌剝離，手術(shù)視野可直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，解剖關(guān)系顯露清楚，但術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌群，導(dǎo)致局部血運(yùn)中斷，造成周圍組織水腫甚至缺血性壞死，增加術(shù)后慢性腰背痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。與傳統(tǒng)入路相比，Wiltse入路具有以下優(yōu)勢：①從多裂肌和最長肌間隙進(jìn)入，可直達(dá)置釘點(diǎn)，行椎弓根螺釘置入、切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、保護(hù)并牽開神經(jīng)根等，簡單方便；②術(shù)中無需過度牽拉椎旁肌、廣泛剝離多裂肌，可減少由多裂肌內(nèi)血運(yùn)障礙引發(fā)的缺血性壞死，減輕因椎旁肌過度牽拉導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷，保留椎旁肌生理功能，對維持脊柱后柱穩(wěn)定具有重要意義[20]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1年療效、椎體融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種不同手術(shù)入路TLIF效果相當(dāng)。但是，Wiltse入路組手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)入路組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著低于傳統(tǒng)入路組，與趙正力等[21]的研究結(jié)果一致。這主要是因?yàn)閃iltse入路手術(shù)切口短，術(shù)中能夠避免大量剝離椎旁肌，手術(shù)創(chuàng)傷較小，且手術(shù)操作方便，縮短了手術(shù)時(shí)間。

本研究Wiltse入路組術(shù)后6個(gè)月ODI，腰、腿痛VAS評分低于傳統(tǒng)入路組，JOA評分高于傳統(tǒng)入路組。傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)過程會擠壓、牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，造成炎性水腫；而Wiltse入路由自然間隙進(jìn)入，能明顯保護(hù)肌肉，且多裂肌具有肌肉及纖維長度比率大的獨(dú)特構(gòu)造，能對脊柱肌小節(jié)旋轉(zhuǎn)活動產(chǎn)生強(qiáng)穩(wěn)定力，防止內(nèi)部神經(jīng)退行性改變，減少術(shù)后慢性腰背痛。因此，Wiltse入路TLIF治療老年腰椎滑脫合并腰椎管狹窄，能降低對神經(jīng)、肌肉的損傷，保留腰椎骨性結(jié)構(gòu)及后方韌帶復(fù)合體完整，減少對腰椎功能結(jié)構(gòu)的破壞，改善患者生存質(zhì)量，在術(shù)后早期恢復(fù)中具有明顯優(yōu)勢。此外，本研究術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月椎旁肌肉MRI檢查結(jié)果顯示，Wiltse入路患者手術(shù)前后椎旁肌組織面積無明顯變化，傳統(tǒng)后正中入路患者椎旁肌組織面積較術(shù)前小，進(jìn)一步證實(shí)Wiltse入路TLIF對神經(jīng)、肌肉損傷少，有助于術(shù)后功能恢復(fù)。Wiltse入路需牽開多裂肌和最長肌的間隙，尋找間隙是Wiltse入路的關(guān)鍵，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT或MRI圖像，準(zhǔn)確測量多裂肌外側(cè)與棘突之間的距離，以迅速定位間隙；同時(shí)術(shù)中需隨時(shí)對牽開角度進(jìn)行調(diào)整，手術(shù)過程需多人參與，若助手無法明確深部具體情況，手術(shù)配合難度增加，術(shù)者需耐心指導(dǎo)助手及時(shí)調(diào)整吸引器及拉鉤的方向、位置。本研究所有患者均為單節(jié)段Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫，術(shù)中無需廣泛行中央椎管減壓，但對于峽部裂性腰椎滑脫者，術(shù)中充分減壓需廣泛破壞多裂肌在椎板的附著點(diǎn)，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證。

隨著臨床對手術(shù)效果及手術(shù)創(chuàng)傷控制需求的提高，控制機(jī)體組織創(chuàng)傷應(yīng)激也成為治療干預(yù)的重點(diǎn)[22-23]，但關(guān)于Wiltse入路TLIF導(dǎo)致的創(chuàng)傷應(yīng)激情況尚缺乏相關(guān)報(bào)道。應(yīng)激反應(yīng)為手術(shù)后或機(jī)體創(chuàng)傷后的重要病理變化，創(chuàng)傷越大，應(yīng)激反應(yīng)程度也隨之增加。TNF-α是炎性介質(zhì)，參與炎癥反應(yīng)過程，而炎癥反應(yīng)為手術(shù)操作造成創(chuàng)傷的重要變化指標(biāo)之一[24-26]。ACTH、Cor為典型應(yīng)激激素，其中Cor是在ACTH作用下由腎上腺皮質(zhì)合成分泌，可影響水鈉代謝，使機(jī)體耐創(chuàng)傷應(yīng)激能力增強(qiáng)。既往研究指出，急性感染性疾病中ACTH、Cor、TNF-α有明顯上升趨勢[27-29]；且有研究認(rèn)為，若應(yīng)激激素水平過高，則提示預(yù)后不良[30]。TLIF作為一種創(chuàng)傷手術(shù)，在造成局部組織損傷的同時(shí)會引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)程度與手術(shù)范圍、部位、創(chuàng)傷大小密切相關(guān)。本研究中2組患者術(shù)后1 d、3 d血清ACTH、Cor、TNF-α水平均較術(shù)前提高，但Wiltse入路組低于傳統(tǒng)入路組，進(jìn)一步證實(shí)Wiltse入路對機(jī)體的損傷輕，利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上，Wiltse入路TLIF與傳統(tǒng)后正中入路TLIF治療老年腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的療效相當(dāng)，但Wiltse入路TLIF中無需廣泛剝離椎旁肌，操作便捷，可減少術(shù)中出血，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平低，可在短期內(nèi)促進(jìn)患者腰椎功能改善。