李 悅，劉新民，王衛(wèi)糧，胡辰甫，劉長(zhǎng)松

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院骨科,北京 102600)

骨質(zhì)疏松在老年人群中發(fā)生率較高，臨床癥狀包括骨組織微結(jié)構(gòu)受損、骨量下降、骨脆性增加等，容易引起骨質(zhì)疏松性骨折[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是骨質(zhì)疏松的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，好發(fā)于松質(zhì)骨含量豐富的部位，如髖關(guān)節(jié)、脊柱、橈骨遠(yuǎn)端等[2]。OVCF在低能量損傷(如回頭轉(zhuǎn)身、彎腰提重物、打噴嚏等)情況下極可能發(fā)生，主要癥狀為腰背疼痛，且存在明顯的活動(dòng)受限；次要癥狀為髂骶部、脅肋疼痛，以鈍痛為主，部分患者出現(xiàn)無(wú)法耐受的嚴(yán)重疼痛，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[3]。目前，臨床針對(duì)OVCF的治療方式包括手術(shù)和非手術(shù)方式，非手術(shù)方式有臥床休息、腰背肌鍛煉、體位復(fù)位、手法復(fù)位等，雖操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，但效果欠佳，遠(yuǎn)期預(yù)后不理想[4]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)在OVCF的治療中廣泛應(yīng)用，雖然可取得一定療效，但因術(shù)中椎體內(nèi)易形成空腔，可能減緩骨水泥注入速度[5]?；诖耍醒芯咳藛T針對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行改良，利用彎角針進(jìn)行穿刺，使椎體間隙形成微連接，以便控制骨水泥注入速度[6]。但關(guān)于彎角針在OVCF治療中的效果仍需大量研究加以論證。故本研究通過(guò)比較彎角與常規(guī)單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)在新鮮單節(jié)段OVCF患者中的臨床療效，以尋找更優(yōu)的手術(shù)方式，為臨床OVCF的治療提供參。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2018年1月至2020年1月我院收治的新鮮單節(jié)段OVCF患者124例，根據(jù)手術(shù)方式分為彎角組(n=65)和單側(cè)組(n=59)。2組患者基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有骨質(zhì)疏松癥病史，伴明顯腰背疼痛，且活動(dòng)受限，經(jīng)CT、MRI、X射線(xiàn)等確診為單節(jié)段OVCF；②新鮮骨折，骨折后至手術(shù)時(shí)間短于3周；③椎體后壁結(jié)構(gòu)完整；④椎管后方、椎弓根結(jié)構(gòu)未見(jiàn)病變；⑤凝血機(jī)制正常，經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查，提示可接受手術(shù)治療；⑥認(rèn)知正常，溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腫瘤、脊柱感染等非骨質(zhì)疏松癥所致的骨折；②陳舊性骨折；③過(guò)敏體質(zhì)(考慮可能對(duì)骨水泥過(guò)敏)；④心、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重受損；⑤既往有糖尿病、高血壓等病史；⑥既往有精神病史；⑦因高能量損傷引起的骨折；⑧近期有急/慢性感染史；⑨伴神經(jīng)癥狀。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者基線(xiàn)資料比較

1.2 手術(shù)方法

彎角組行彎角經(jīng)皮椎體成形術(shù)。術(shù)前給予常規(guī)止痛、鎮(zhèn)靜藥物?；颊呷「┡P位，適度抬高髂嵴、胸部、兩小腿，使腹部懸空，經(jīng)C型臂X射線(xiàn)機(jī)明確傷椎部位，1%利多卡因行局部麻醉，手術(shù)床抬高30°～40°，使脊柱處于過(guò)伸狀態(tài)，輕輕按壓傷椎棘突，重復(fù)數(shù)次，使傷椎復(fù)位。經(jīng)C型臂X射線(xiàn)機(jī)定位，明確傷椎椎弓根體的部位，做標(biāo)記。采用直穿刺針在標(biāo)記處進(jìn)行穿刺，到達(dá)椎體后1/4則將直穿刺針拔出，置入彎角導(dǎo)向器，并送入彎角輸送導(dǎo)管，經(jīng)X射線(xiàn)透視確認(rèn)導(dǎo)管頭端越過(guò)椎體中線(xiàn)到達(dá)對(duì)側(cè)，隨后撤出導(dǎo)管鎳鈦合金內(nèi)芯，保留骨水泥輸送管，注入提前備好的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，注入前連接推注器與彎角輸送導(dǎo)管尾端，采用退針?lè)ǘ帱c(diǎn)連續(xù)注入骨水泥，于X射線(xiàn)透視下監(jiān)測(cè)操作過(guò)程。注入完畢，撤出導(dǎo)管，縫合穿刺部位，用無(wú)菌敷貼進(jìn)行覆蓋(圖1)。術(shù)畢觀察約10 min，確定無(wú)異常則可將患者送至病房。

a：術(shù)前MRI檢查顯示單節(jié)段OVCF；b：彎角經(jīng)皮椎體成形術(shù)中；c：術(shù)后CT檢查顯示充盈情況

單側(cè)組行單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)。術(shù)前處理以及傷椎復(fù)位方法與彎角組相同?；颊呷「┡P位，墊高髂部、胸部，使腹部處于懸空狀態(tài)。經(jīng)C型臂X射線(xiàn)機(jī)定位，明確傷椎椎弓根體的部位，做標(biāo)記。局部麻醉，采用直穿刺針在標(biāo)記處進(jìn)行穿刺，到達(dá)椎弓根。在X射線(xiàn)透視下，使穿刺針到達(dá)椎體前中1/3交界部位，針尖盡可能超過(guò)矢狀中線(xiàn)，然后將針芯取出。注入提前備好的骨水泥(材質(zhì)與彎角組相同)，待充盈滿(mǎn)意后拔出套管，用無(wú)菌敷貼覆蓋切口(圖2)。術(shù)畢觀察患者雙下肢活動(dòng)有無(wú)異常，監(jiān)測(cè)生命體征。

a：術(shù)前MRI檢查顯示單節(jié)段OVCF；b：?jiǎn)蝹?cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)中；c：術(shù)后CT檢查顯示充盈情況

2組手術(shù)均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，患者術(shù)后均絕對(duì)臥床8 h，待無(wú)不適表現(xiàn)后，可穿戴腰圍護(hù)具下床活動(dòng)，常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后1 d行X射線(xiàn)片復(fù)查，囑患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用、總治療費(fèi)用等圍術(shù)期指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue score，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisability index，ODI)評(píng)估2組患者疼痛及功能恢復(fù)情況。記錄術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月2組患者椎體壓縮率、Cobb角及骨密度。椎體壓縮率=病椎前緣高度×2/(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)。采用美國(guó)HOLOGIC雙能骨密度儀檢測(cè)傷椎T10～T12骨密度。通過(guò)X射線(xiàn)觀察Cobb角，角度越大提示椎體壓縮越嚴(yán)重。觀察2組患者骨水泥分布情況，骨水泥分布評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下[7]：經(jīng)CT檢查，以骨水泥分布面積最大層面作為觀察區(qū)域，如果超過(guò)10%的骨水泥未能越過(guò)中線(xiàn)，則視為分布不合理，反之為分布合理。記錄2組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)骨水泥滲漏、再發(fā)骨折、傷口感染、傷口延遲愈合發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

彎角組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單側(cè)組，透視次數(shù)少于單側(cè)組(P<0.05)，2組術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用及總治療費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 患者手術(shù)前后的ODI、VAS評(píng)分比較

整體分析顯示，ODI、VAS評(píng)分僅組內(nèi)(時(shí)間維度)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，2組術(shù)前ODI、VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的ODI、VAS評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)；但2組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月ODI、

VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者手術(shù)前后ODI、VAS評(píng)分比較

2.3 患者手術(shù)前后的療效指標(biāo)比較

椎體壓縮率、Cobb角、骨密度組內(nèi)(時(shí)間維度)的整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間整體差異僅有椎體壓縮率和Cobb角有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)前椎體壓縮率、Cobb角及手術(shù)前后骨密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月椎體壓縮率低于術(shù)前，Cobb角均小于術(shù)前，而骨密度大于術(shù)前(P<0.05)。其中彎角組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月椎體壓縮率低于單側(cè)組，Cobb角小于單側(cè)組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者手術(shù)前后的療效指標(biāo)比較

2.4 患者術(shù)后骨水泥分布情況及不良事件發(fā)生率比較

彎角組骨水泥分布合理率為93.85%(61/65)，高于單側(cè)組的81.36%(48/59)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.537，P=0.033)。彎角組骨水泥滲漏率低于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組再發(fā)骨折、傷口感染、傷口延遲愈合發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 患者不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

隨著骨質(zhì)疏松患病率的增高，OVCF患病率也逐年增高，而椎體壓縮危害性極大，可致脊柱后凸畸形，使患者活動(dòng)受限，甚至殘疾[8]。OVCF好發(fā)于老年人群，且以女性居多,而老年人一旦發(fā)生骨折，則發(fā)生再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高5倍，且病死率可達(dá)20%[9]。OVCF的傳統(tǒng)保守干預(yù)包括佩戴支具、臥床制動(dòng)等，通常需要3個(gè)月的恢復(fù)時(shí)間，且效果并不理想[10]。因此，可考慮采用手術(shù)治療。由于OVCF患者年齡普遍較大，身體基礎(chǔ)情況較差，應(yīng)盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)，以減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)。近年來(lái)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)在OVCF的治療中取得了一定成效，但其臨床應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，該術(shù)式可能出現(xiàn)骨水泥分布不均的問(wèn)題，導(dǎo)致終板在負(fù)重情況下變形[11]。為了減少骨水泥分布不均，有學(xué)者指出，采用彎角針能使椎體骨折間隙出現(xiàn)小空隙，可在骨水泥注入過(guò)程中降低注射壓力，更有利于控制操作[12]。故臨床可考慮采用彎角椎體成形術(shù)對(duì)OVCF進(jìn)行治療，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的不足。

本研究結(jié)果顯示，彎角組的透視次數(shù)較單側(cè)組少，其原因可能是彎角針的應(yīng)用充分發(fā)揮了彎角穿刺裝置的優(yōu)勢(shì)，該裝置使用了鎳鈦合金材料，彈性良好，且機(jī)械強(qiáng)度較理想，在操作過(guò)程中能以直向穿刺套管遠(yuǎn)端彎角為支點(diǎn)，到達(dá)直穿刺針無(wú)法到達(dá)的區(qū)域，從而有利于減少X射線(xiàn)透視次數(shù)[13]。而單側(cè)組單純使用直穿刺針，無(wú)法達(dá)到部分區(qū)域，需要多次通過(guò)X射線(xiàn)透視觀察，明確穿刺針注射骨水泥的位置，從而增加了透視次數(shù)。本研究結(jié)果顯示，彎角組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單側(cè)組；而林玉江等[14]的研究顯示，與單側(cè)椎體成形術(shù)相比，彎角針的應(yīng)用并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。分析出現(xiàn)不同結(jié)果的原因，可能為本院彎角針手術(shù)開(kāi)展時(shí)間較晚，醫(yī)師對(duì)該術(shù)式的熟練度略低于傳統(tǒng)手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示，彎角組的術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用、總治療費(fèi)用、VAS評(píng)分、ODI、骨密度及再發(fā)骨折、傷口感染、傷口延遲愈合發(fā)生率與單側(cè)組相比無(wú)差異，表明彎角針的應(yīng)用對(duì)改善上述指標(biāo)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，與單側(cè)組相比，彎角組的椎體壓縮率下降、Cobb角變小，表明彎角組能進(jìn)一步緩解椎體壓縮，改善病情。彎角組采用的彎角針回彈性能較好，能順利越過(guò)椎體矢狀中線(xiàn)，確保整個(gè)椎體均勻強(qiáng)化，使相鄰節(jié)段椎體應(yīng)力最大限度保持平衡，確保椎體強(qiáng)度，這可能是彎角組椎體壓縮率較低以及Cobb角改善效果更佳的重要原因。本研究結(jié)果還顯示，彎角組的骨水泥分布合理率高于單側(cè)組，且骨水泥滲漏率明顯低于單側(cè)組。有研究表明，彎角針的應(yīng)用無(wú)需加大穿刺角度，可利用多點(diǎn)注射的方法使骨水泥分布更加均勻[15]，證實(shí)采用彎角經(jīng)皮椎體成形術(shù)能使骨水泥分布更合理。此外，彎角針的應(yīng)用不僅能下調(diào)注射壓力，而且能在椎體中形成弧形通道，使骨水泥保持低壓彌散[16]，這可能是其降低骨水泥滲漏率的主要機(jī)制。

綜上，本研究認(rèn)為，與單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)相比，彎角經(jīng)皮椎體成形術(shù)能減少透視次數(shù)，有效改善術(shù)后椎體壓縮率、Cobb角，提高骨水泥分布合理率，降低骨水泥滲漏率。但本研究也存在一定的局限性，納入的樣本量較少，且未分析遠(yuǎn)期療效，未來(lái)還需增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，對(duì)彎角椎體成形術(shù)的療效進(jìn)行進(jìn)一步分析。