朱亞男

兒科急診預(yù)檢分診，具體來說，就是基于兒童的實際病情，秉承科學(xué)合理、優(yōu)先使用急診資源的原則，針對兒科急診兒童實施分類、救治的全過程[1]。一般來說，影響兒科急診預(yù)檢分診工作質(zhì)量的因素主要有：患兒發(fā)病突然、變化迅速、季節(jié)和環(huán)境變化、有效表達(dá)不足等，明顯增加了分診工作難度系數(shù)，進(jìn)而降低了準(zhǔn)確率[2-3]。諸多研究表明，早在1966年預(yù)檢分診系統(tǒng)就逐步被建立，在多年的發(fā)展中及循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，分診體系不斷健全，不同的國家結(jié)合本國急診病人數(shù)量、人力、物力、財力等資源的實際配置，采取針對性強的預(yù)檢分診系統(tǒng)[4-6]。如加拿大采用“檢傷及急迫度量表”(Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale,CATS)；美國采用“急診危重指數(shù)”(Emergency Severity Index,ESI)；曼徹斯特采用“分診量表”(Manchester Triage Scale,MTS)等。在國內(nèi)，2011年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺《急診病人病情分級指導(dǎo)原則(征求意見稿)》，且在2012年將其納入第一部急診科行業(yè)規(guī)范性文件《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》內(nèi)，明確四級分診架構(gòu)，然而因為沒有具體、完善的執(zhí)行細(xì)則，導(dǎo)致缺乏可操作性[7]?，F(xiàn)階段，我國缺乏統(tǒng)一、完善的兒科預(yù)檢分級標(biāo)準(zhǔn)和成文的明確規(guī)定，我國的幾所大型兒童醫(yī)院與本院結(jié)合國際五級分診標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)《急診病人病情分級指導(dǎo)原則(征求意見稿)》，堅持癥狀的導(dǎo)向原則，將病情等級視作評價指標(biāo)，出臺了兒科五級預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，成效明顯，明顯提升了分診準(zhǔn)確率[8-10]。然而，以往以人工經(jīng)驗進(jìn)行分診、手工登記的方法，會受分診護(hù)士專業(yè)技能、評估工具掌握程度、臨床治療護(hù)理經(jīng)驗的影響較大，且紙質(zhì)信息資料難以長期完整保存，無法為急診工作計劃、工作量統(tǒng)計、科研等工作準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)確、完善的數(shù)據(jù)支撐[11]。所以，新形勢下，實現(xiàn)急診分診工作數(shù)字化、信息化成為每位急診工作人員共同思考的課題。為有效提升急診分診準(zhǔn)確性、有效性，實現(xiàn)數(shù)字化辦公，本院急診科從2017年1月在開展分診工作時，基于五級分診，建立發(fā)揮信息技術(shù)協(xié)助作用的急診分診信息系統(tǒng)，用智能化分級、計算機語言取代傳統(tǒng)的分診規(guī)則，成效明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2017年3月—2017年5月在本院急診科接受治療的10 704例兒童設(shè)為對照組，將2019年6月—2019年8月在本院急診科接受治療的10 366例兒童設(shè)為試驗組。兩組患兒的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 分診方法 安排一個護(hù)士團(tuán)隊(8人)負(fù)責(zé)試驗組和對照組的分診工作，且這8人都接受了系統(tǒng)的急診分診培訓(xùn)。對照組患兒在實施兒科五級急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上，由一名護(hù)士分診，并采取“一看、二問、三查”的方法[12]。深入了解病人主訴，密切關(guān)注病人生命體征，并通過手工進(jìn)行登記，根據(jù)自己的工作經(jīng)驗，把病人分成一至五級，一級為瀕危患兒，二級為危重患兒，三級為急癥患兒，四級為亞急診患兒，五級為非急診患兒。對于一級、二級患兒，要第一時間送進(jìn)搶救室；針對三級患兒，進(jìn)行優(yōu)先就診；針對四級、五級患兒，實施常規(guī)候診。試驗組分診時，全程利用急診分診信息系統(tǒng)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 系統(tǒng)開發(fā) 本院急診科工作人員與相關(guān)醫(yī)療公司聯(lián)合開發(fā)本系統(tǒng)。

1.2.1.2 系統(tǒng)的軟硬件設(shè)備 軟件就是急診分診信息系統(tǒng)，硬件主要涉及計算機、讀卡器、顯示屏以及電子分診儀等[13]。

1.2.1.3 系統(tǒng)版塊 第一，病人常規(guī)資料錄入版塊。主要利用讀卡器完成相關(guān)操作，常規(guī)資料主要涉及病人的姓名、性別、年齡、具體地址等。第二，病人主訴錄入版塊。分為3個部分，其一，系統(tǒng)分類，主要包括泌尿、呼吸、神經(jīng)、胃腸道、心血管、皮膚、耳鼻喉、外傷、意外事故、其他系統(tǒng)10大類；其二，子癥狀描述，十大系統(tǒng)共涉及70個癥狀描述的分條目；其三，嚴(yán)重程度描述，70個癥狀描述的分條目又細(xì)分成675個子條目，針對不同的系統(tǒng)、不同的癥狀、不同的嚴(yán)重程度，利用重度、中度、輕度等形容詞來進(jìn)行描述，利用紅色、棗紅色、黃色、綠色、淺綠色從重到輕來描述嚴(yán)重度。這些子條目包括外科與內(nèi)科的諸多情況，描述語言準(zhǔn)確及細(xì)化，且這一版塊還在更新、完善中。第三，評估工具版塊。涵蓋了兒童早期預(yù)警評分(PEWS)量表、CRAMS評分表、疼痛評分表及格拉斯哥昏迷評分(GCS)量表[14]，基于實際病種選擇合適的評分表，填表時在符合條件的選項中打“√”。第四，智能分級版塊?；诓∪说纳w征、評分表得分、年齡、嚴(yán)重程度、臨床癥狀等諸多信息數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會自動整合、分析，進(jìn)而智能化作出分區(qū)、分級方向。第五，質(zhì)量控制報表版塊[15]。基于《急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》(2015版)的內(nèi)容[16]來制訂行之有效的質(zhì)量控制材料，電腦會自動生成急診和各級別病人數(shù)量、病人年齡分布、病人等候時長、病人疾病譜分布以及護(hù)士分診時間等各種報表，并結(jié)合實際情況生成柱狀圖、折線圖等。第六，再評估功能。再評估，具體來說就是在第一次分診結(jié)束后，在病人癥狀發(fā)生變化或一定時間后進(jìn)行重新評估分級，如果分級后出現(xiàn)改變，那么就要根據(jù)重新評估分級后的級別進(jìn)行候診。不同病人再評估時間不一樣，如果是一級病人，需要馬上處理，沒有再評估時間；如果是二級病人，等待15 min后仍然沒有就診，就要再評估；三級病人再評估時間為半個小時；四級病人再評估時間為1 h；五級病人再評估時間為2 h。

1.2.1.4 系統(tǒng)應(yīng)用手法 如果一名分診護(hù)士接診了病人，那么要基于兒科五級急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)來對病人開展評估工作，接著通過讀卡器來讀就診卡，獲得病人的常規(guī)資料；通過電子分診儀獲得病人的生命體征，手動錄入體溫、脈搏、血氧、呼吸、血壓和評估營養(yǎng)、疼痛等信息，使電子分診儀上病人的生命體征能夠?qū)崟r同步到急診分診信息系統(tǒng)上；掌握病人主訴，結(jié)合病人主訴情況，將病人的主訴、臨床癥狀、嚴(yán)重程度等進(jìn)行分系統(tǒng)錄入，結(jié)合實際病情確定評估工具，然后在相應(yīng)分?jǐn)?shù)項上打“√”，系統(tǒng)會智能分級分區(qū)，電腦也會自動生成病人的分診級別、分區(qū)；護(hù)士進(jìn)行確認(rèn)，結(jié)束分診工作。不同級別病人的處置手段與對照組一致。

1.2.2 評價手段

1.2.2.1 兩組急診病人的分診準(zhǔn)確率 比較試驗組與對照組急診醫(yī)生、護(hù)士在分診級別上的一致性，醫(yī)生對就診后病人的分診級別不存在異議后，病人等候時沒有出現(xiàn)因為分診失誤而引發(fā)病人病情發(fā)生變化的負(fù)面事件，那么醫(yī)生與護(hù)士的分診級別一致。如果醫(yī)生與護(hù)士分診級別不一致，那么當(dāng)班醫(yī)生要詳細(xì)登記，得到數(shù)據(jù)后分別對其Kappa值進(jìn)行有效計算。如果Kappa值超過0.75，則說明一致性非常好；如果Kappa值超過0.4，但不超過0.75，則說明一致性較好；如果Kappa值不超過0.4，則說明一致性比較差[17]。由此可見，Kappa值與分診準(zhǔn)確率成正比，即Kappa值越高，那么分診準(zhǔn)確性就越高。

1.2.2.2 統(tǒng)計并比較兩組急診兒童的分診時間 分診護(hù)士通過計時器對分診時間進(jìn)行有效采集和登記。其中，分診護(hù)士接診急診兒童時就是分診時間的始點，對分診級別的確認(rèn)就是分診時間的終點。

1.2.2.3 滿意度調(diào)查 ①醫(yī)護(hù)人員滿意度：自行制定滿意度問卷調(diào)查表，以急診科所有的醫(yī)護(hù)人員為調(diào)查對象，共涉及5名管理者、65名護(hù)士和26名醫(yī)生，調(diào)查他們的分診系統(tǒng)滿意度。調(diào)查內(nèi)容涉及急診秩序、分診時間、分診工作量、分診正確率4個條目。每個條目設(shè)置“滿意”“不滿意”兩個選項，急診科所有醫(yī)護(hù)人員填寫調(diào)查問卷，比較試驗組與對照組醫(yī)護(hù)人員對分診系統(tǒng)的滿意度。②就診兒童家屬的滿意度：自行制定滿意度問卷調(diào)查表，以在對照組和試驗組各隨機抽取的200名就診兒童的家屬為調(diào)查對象。調(diào)查內(nèi)容涉及急診秩序、分診護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、分診護(hù)士對預(yù)檢分診步驟的熟悉度、分診護(hù)士的工作效率4個條目，每個條目設(shè)置“滿意”“不滿意”兩個選項，就診兒童家屬填寫調(diào)查問卷，比較試驗組與對照組就診兒童家屬對分診工作的滿意度。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 21.0軟件來分析所得的數(shù)據(jù)信息，利用χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組就診兒童分診一致性比較(見表2)

表2 兩組就診兒童分診一致性比較 例

2.2 兩組就診兒童分診時間比較 試驗組就診兒童分診時間為(57.4±12.9)s，對照組就診兒童分診時間為(118.9±30.8)s。兩組就診兒童分診時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-331.901,P=0.000)。

2.3 兩組就診兒童家屬滿意度及醫(yī)護(hù)人員滿意度比較(見表3、表4)

表3 兩組就診兒童家屬滿意度比較 單位：人

表4 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度比較 單位：人

3 討論

3.1 應(yīng)用急診分診信息系統(tǒng)明顯提升了分診準(zhǔn)確性 患兒發(fā)病急、病情變化非常快，且兒童難以自述自己的病情等，加大了兒科急診分診工作難度系數(shù)，進(jìn)而明顯降低了兒科急診分診準(zhǔn)確性[18]。如果分診過度，會使得急診資源浪費，導(dǎo)致真正急診兒童無法在有效時間內(nèi)得到救治；如果分診不夠，會造成危急重癥兒童無法在第一時間內(nèi)得到就診，錯過最佳治療時間，尤其是兒科兒童發(fā)病急、病情變化非?？?，且兒童難以自述，一旦漏診，那么在等候就診時，病情會進(jìn)一步加重、惡化，嚴(yán)重威脅了兒童的生命安全。表2表明，應(yīng)用急診分診信息系統(tǒng)后，對照組的Kappa值只有0.58，而試驗組高達(dá)0.98，明顯提升了試驗組分診一致性，降低漏診率、過度分診率，且明顯提升了分診準(zhǔn)確性，充分發(fā)揮了急診資源的作用，讓急危重癥兒童被治療，確保了急診兒童的生命安全[19]。急診分診信息系統(tǒng)的主訴版塊將標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，將病情分級進(jìn)行準(zhǔn)確量化，且基于各種評估表單不正常值、不正常生命體征值等明確危重分級觸發(fā)狀態(tài)，精準(zhǔn)確定兒童的級別，防止由于疾病癥狀體征相似、分診標(biāo)準(zhǔn)陌生、分診護(hù)士專業(yè)技能不強、兒童主訴自述不清楚等問題造成分診不足或者過度分診問題。其次，系統(tǒng)會自動結(jié)合分診級別，秉承從重至輕、從一級到五級的原則來對就診序列排序，尤其在夜間急診科非常有用?，F(xiàn)階段，我國大部分兒科醫(yī)院因為醫(yī)護(hù)人力資源缺乏等諸多因素，導(dǎo)致急診科夜間需要做大量的門診工作，且五級兒童占比超過72%、四級兒童占比大約12%，這些兒童大部分都是夜間在門診就診的病人。夜間分診護(hù)士任務(wù)重，分診工作難度系數(shù)大，需要從諸多五級、四級兒童中精準(zhǔn)判斷出哪些是三級、二級和一級兒童，從而保證危重癥兒童能夠得到優(yōu)先、及時就診，明顯提升搶救質(zhì)量與水平。急診分診工作的智能化、信息化在很大程度上提升了醫(yī)療工作的安全性。另外，系統(tǒng)內(nèi)的再評估功能有利于降低候診期間由于誤分診、病情轉(zhuǎn)變等因素造成的致殘率、病死率。

3.2 急診分診信息系統(tǒng)在很大程度上減少了病人的分診時間 本研究結(jié)果表明，急診分診信息系統(tǒng)使用后，試驗組就診兒童的分診時間明顯短于對照組，明顯提升了急診科護(hù)理人員的工作效率。在接診急診兒童時，以往分診過程中分診護(hù)士會對兒童的姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、家庭信息等諸多常規(guī)資料進(jìn)行手工記錄，了解兒童主訴、掌握生命體征以后也會對其進(jìn)行手工登記，再結(jié)合兒童的自述，基于五級分診標(biāo)準(zhǔn)來實施經(jīng)驗式分診。這一過程中，分診護(hù)士手工記錄大量內(nèi)容，耗時長，尤其在分診護(hù)士沒有充分掌握五級分診標(biāo)準(zhǔn)時，還要通過查看墻上張貼的標(biāo)準(zhǔn)或者翻閱紙質(zhì)版五級分診標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行分診，明顯延長了分診時間；且如果面對神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童或者創(chuàng)傷兒童時要進(jìn)行GCS或者CRAMS評分，當(dāng)分診護(hù)士對這些評分表不了解時，則需要翻閱紙質(zhì)版資料，對照評分表打分，再計算結(jié)果，才能得到最終結(jié)論，這一過程明顯延長了分診時間[20]。如果分診護(hù)士在分診過程中利用急診分診信息系統(tǒng)，那么就能夠利用讀卡器快速獲取兒童的常規(guī)資料；且利用分診儀和分診系統(tǒng)做接口，手動錄入兒童的血壓、脈搏和體溫等信息，然后共享到系統(tǒng)內(nèi)；錄入主訴時，分診護(hù)士只要根據(jù)3個版塊分別點擊“選擇”就行了，主訴版塊的頁面非常清晰、簡單，不用護(hù)士記憶就能操作。此次研究把各種評估表單維護(hù)進(jìn)系統(tǒng)，分診護(hù)士只要點中所需的表單在上面打分就行，利用打“√”的方法，不用計算，自動生成結(jié)果然后關(guān)聯(lián)到分診結(jié)果，全程都不用手工登記，也不要記憶，更不用實施經(jīng)驗式分診，明顯減少分診時間的同時，也明顯提升了分診有效性，同時分診護(hù)士能節(jié)省出大量的時間去維持急診就診秩序，明顯減少了兒童的等候時間，并實現(xiàn)對病情的實時觀察與護(hù)理。

3.3 急診分診信息系統(tǒng)明顯提升了醫(yī)護(hù)人員、兒童家屬的滿意度 本研究結(jié)果表明，試驗組就診兒童家屬對醫(yī)院分診工作的滿意度明顯提升。在利用急診分診信息系統(tǒng)以前，分診護(hù)士的絕大多數(shù)時間都花費在了手工登記、記錄方面，并沒有更多的時間用來與兒童及其家屬深入交流、了解情況。其次，分診護(hù)士缺乏對分診標(biāo)準(zhǔn)的有效記憶、深入理解，會明顯增加分診時間、降低分診準(zhǔn)確率，在一定程度上增加了兒童的等候時間，且分診護(hù)士對兒童病情的掌握度不高，增加了兒童家屬的焦慮、抑郁程度，使其增加了對醫(yī)護(hù)人員的不信任感，從而降低了滿意度。實施急診分診信息系統(tǒng)后，增加了醫(yī)護(hù)人員與病人之間的交流時間，緩解了家屬的焦慮、緊張情緒，提高了兒童家屬對分診護(hù)士的滿意度。另一方面，分診工作的準(zhǔn)確性、效率性也會明顯增強兒童及其家屬的治療信心以及對護(hù)士的信任，從而全力配合、等待，在等待期間分診護(hù)士可以實時、細(xì)致地關(guān)注兒童的病情變化，確保急診秩序，提高兒童及其家屬對醫(yī)院的滿意度[21]。

在急診分診信息系統(tǒng)被利用后，醫(yī)護(hù)人員對工作的滿意度也明顯提升。對護(hù)士而言，不用再花費大量的時間來進(jìn)行手工記錄，有效減少了人力成本、縮短了分診時間，無需再花費大量的時間來記憶分診標(biāo)準(zhǔn)和各種評估表，也不用再花費時間去翻閱紙質(zhì)版資料，減少了護(hù)士工作量，提高了工作效率與水平，從而明顯提升了護(hù)士的工作滿意度。對醫(yī)生而言，急診分診信息系統(tǒng)明顯提升了分診護(hù)士的分診準(zhǔn)確性，從而在一定程度上避免了負(fù)面事件的出現(xiàn)，危急重癥兒童能夠被優(yōu)先、有效救治，輕癥兒童能夠有序等候、被分流，明顯提升了急診資源安排的水平與質(zhì)量，急診診室的就診秩序也能夠被很好地維護(hù)、改善，明顯提升了急診醫(yī)生的滿意度。對管理者而言，急診科室就診秩序得到優(yōu)化、分診準(zhǔn)確率得到有效提升、急診資源被有效利用等都在很大程度上保證了醫(yī)療安全。其次，針對《急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》(2015版)中涉及的諸多質(zhì)量控制信息數(shù)據(jù)，分診系統(tǒng)中的質(zhì)量控制版塊能夠準(zhǔn)確、及時地做好各種統(tǒng)計報表，明顯節(jié)約了人力成本，并能夠為急診科制訂工作計劃、搜集科研數(shù)據(jù)提供幫助，為實現(xiàn)智能化、數(shù)字化、信息化辦公夯實基礎(chǔ)[22]。