張英劍 恒冰琳 張靜 劉祥瑞 魯申奧 袁思琪

作者單位：471003 河南洛陽，河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

患者，女，60歲，因“間斷惡心、嘔吐1年余，加重1月”于2019年7月1日入院?；颊呷朐呵?年余無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹痛、腹脹、嘔血、便血等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性胃炎”，并給予對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患者上消化道造影檢查結(jié)果(可見空腸上段局限性狹窄) 圖2 患者胃鏡檢查結(jié)果(可見空腸上段一環(huán)周隆起病變阻塞管腔)圖3 患者胃鏡下取組織活檢病理檢查結(jié)果[空腸腺癌；蘇木素-伊紅(HE)染色，×100] 圖4 患者小腹部分切除術(shù)術(shù)中所見(可見一縮窄環(huán)) 圖5 患者術(shù)后病理組織檢查結(jié)果[小腸中分化腺癌；HE染色，×100]

入院前1個月患者上述癥狀加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥治療后效果較差，轉(zhuǎn)入我院診治。既往史：“慢性胃炎”1年余，5年前行“痔瘡手術(shù)”。否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院體格檢查：T 36.5 ℃，R 18次/分，P 72次/分，Bp 116/68 mmHg，神志清楚，精神尚可，腹部外形對稱，腸鳴音5次/分，叩診呈鼓音，質(zhì)韌，上腹部按壓不適，無反跳痛和肌緊張，未捫及明顯包塊。頭頸部、心臟、肺部體格檢查未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)、生化檢查、肝功能檢查結(jié)果均未見明顯異常，幽門螺桿菌(Hp)(-)。腹部增強CT檢查結(jié)果示：胃腔充盈欠佳，賁門胃底部管壁稍增厚。上消化道造影檢查結(jié)果示：空腸上段局限性狹窄，惡性病變可能性大(圖1)。胃鏡檢查結(jié)果示：空腸上段可見一環(huán)周隆起病變阻塞管腔，其上潰瘍形成，周邊結(jié)節(jié)樣隆起，底覆白苔，質(zhì)硬脆，管腔明顯狹窄(圖2)，并取組織病理活檢結(jié)果示：空腸腺癌(圖3)。轉(zhuǎn)至胃腸外科行小腸部分切除術(shù)，術(shù)中可見一縮窄環(huán)(圖4)，將切除行組織病理檢查，結(jié)果示：(小腸)縮窄型中分化腺癌，侵出外膜，腫瘤累及1.5 cm腸管，斷端凈，另送檢淋巴結(jié)未見癌細(xì)胞浸潤(0/13)(圖5)。確診為原發(fā)性小腸腺癌(PSBA)，住院治療后好轉(zhuǎn)。出院后2周、1個月、2個月隨訪，患者惡心、嘔吐癥狀消失。

討 論

原發(fā)性小腸惡性腫瘤占消化道惡性腫瘤的1%～3%[1]，雖然近十年來其發(fā)病率呈上升趨勢，但在消化道惡性腫瘤中仍較為罕見。PSBA的早期癥狀往往無特異性，治療手段也有限，國外研究報道其5年生存率僅為14%～33%[2]。PSBA的病因尚不明確，但主要致病的高危因素包括生活方式和飲食習(xí)慣改變、長期大量吸煙飲酒、BMI增高、職業(yè)因素等。PSBA雖然較為罕見，但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，臨床診斷方法的不斷改進(jìn)，其發(fā)病率略有所增加[3]。

PSBA起病較為隱匿，早期無明顯特異性癥狀。李杰等[4]通過對63例小腸腺癌病例進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)該病患者最常見的首發(fā)癥狀為腹痛、消化道梗阻、消化道出血等，與其他胃腸道疾病難以鑒別，非特異性的臨床表現(xiàn)可能是該疾病漏診、誤診的主要原因[5]。杜亞奇等[6]報道了1例以腹痛為主訴、經(jīng)雙氣囊小腸鏡活檢確診的PSBA。本例患者早期僅出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，腹部增強CT檢查并未提示有小腸腫物，向患者及家屬交代行雙氣囊小腸鏡的利弊后，患者拒絕行該檢查，因此采用胃鏡代替小腸鏡，檢查中在空腸上段發(fā)現(xiàn)一環(huán)周隆起病變，質(zhì)脆，觸之易出血，考慮惡性可能性大，并取組織活檢，病理結(jié)果提示空腸腺癌，遂轉(zhuǎn)至我院胃腸外科行手術(shù)治療，術(shù)中僅見1個縮窄環(huán)，行小腸部分切除術(shù)后，患者惡心、嘔吐癥狀消失。

目前對于PSBA的診斷方式主要為影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查。影像學(xué)檢查主要包括X線小腸鋇劑灌腸、CT、MRI、血管造影、超聲、正電子發(fā)射斷層顯像/計算機斷層顯像(PET-CT)等；內(nèi)鏡檢查主要包括電子小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、磁控膠囊內(nèi)鏡、腹腔鏡等。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查在PSBA診斷中的價值有限，隨著各種內(nèi)鏡檢查的相繼出現(xiàn)和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，PSBA的診斷率也有所提高[7]。膠囊內(nèi)鏡對于診斷PSBA有較高的敏感性和特異性，已成為診斷小腸疾病的重要檢查方法之一[8]，但不能應(yīng)用于腸腔出現(xiàn)狹窄和梗阻的PSBA患者，因為部分PSBA患者的病變可呈息肉狀突向腸腔內(nèi)或浸潤腸壁形成環(huán)形狹窄，致使膠囊內(nèi)鏡在診斷PSBA中存在一定局限性。磁控膠囊胃鏡作為近年來誕生的一種新型膠囊內(nèi)鏡，主要適用于無癥狀體檢人群的食管、胃和小腸病變檢查[9]。

對于PSBA的治療，目前臨床上多采取手術(shù)切除及術(shù)后化療，后者能改善患者的無瘤生存期，但對總生存期無明顯改善[10]，因此，對于PSBA患者來說，早期的診斷和根治性的手術(shù)治療是治療關(guān)鍵。對于各項檢查手段，應(yīng)合理選擇，聯(lián)合應(yīng)用，盡可能提高PSBA的早期診斷率，并行根治性手術(shù)治療，才能使PSBA這一少見疾病獲得良好的臨床診治效果和預(yù)后。然而現(xiàn)在PSBA病因尚不完全明確，仍需進(jìn)行進(jìn)一步深入的研究，以期指導(dǎo)PSBA的診斷和后續(xù)治療。