劉凈悅 李杰 楊潔 袁軍 王瑞倉 張曉霞 郝洪嶺

貧血為血液科最常見的癥狀之一，分析紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及不同實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以為貧血病因診斷提供依據(jù)?，F(xiàn)將河北省人民醫(yī)院收治的251例大細(xì)胞性貧血患者的病因、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)總結(jié)報道如下。

對象與方法

1.對象：納入2016年8月～2019年8月就診于河北省人民醫(yī)院血液科的初診大細(xì)胞性貧血患者251例，其中男139例，女112例，年齡14～95歲，中位年齡63歲，年齡<60歲者101例，年齡≥60歲者150例。大細(xì)胞性貧血定義為平均紅細(xì)體積(MCV)>100 fl，Hb成人男性<120 g/L、女性<110 g/L。各類型血液系統(tǒng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(第四版)[1]。

2.方法：回顧性分析251例大細(xì)胞性貧血患者的病因、外周血細(xì)胞參數(shù)、乳酸脫氫酶(LDH)、總膽紅素(TBil)、間接膽紅素(IBil)、葉酸(FA)、維生素B12(VitB12)、鐵蛋白(SF)、糖類抗原153(CA153)的特點(diǎn)。

結(jié) 果

1.病因構(gòu)成分析：251例大細(xì)胞性貧血患者中，巨幼細(xì)胞貧血(MA)85例(33.86%)，急性白血病(AL)41例(16.33%)，再生障礙性貧血(AA)30例(11.95%)，骨髓增生異常綜合征(MDS)30例(11.95%)，溶血性貧血(HA)18例(7.17%)，多發(fā)性骨髓瘤10例(3.98%)，慢性淋巴細(xì)胞白血病5例(1.99%)，慢性粒單核細(xì)胞白血病5例(1.99%)，原發(fā)性血小板減少性紫癜4例(1.59%)，慢性粒細(xì)胞白血病3例(1.20%)，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿2例(0.80%)，原發(fā)性骨髓纖維化2例(0.80%)，原發(fā)性血小板增多癥2例(0.80%)，毛細(xì)胞白血病1例(0.40%)，套細(xì)胞淋巴瘤1例(0.40%)，惡性腫瘤2例(0.80%)，藥物性大細(xì)胞貧血1例(0.40%)，酒精性肝病1例(0.40%)，病因未明8例(3.19%)。MA患者中，年齡≥60歲者58例(68.24%)，年齡<60歲者27例(31.76%)；AL患者中，年齡≥60歲者為22例(53.66%)，年齡<60歲者19例(46.34%)；AA患者中，年齡≥60歲者13例(43.33%)，年齡<60歲者17例(56.67%)；MDS患者中，年齡≥60歲者20例(66.67%)，年齡<60歲者10例(33.33%)；HA患者中年齡≥60歲者12例(66.67%)，年齡<60歲者6例(33.33%)。

2.不同病因患者外周血細(xì)胞比較：MA、AA主要以全血細(xì)胞減少為主；MDS主要表現(xiàn)為貧血伴或不伴其他兩系血細(xì)胞減少；AL主要表現(xiàn)為貧血、血小板減少伴WBC增多；HA則主要表現(xiàn)為單純貧血。HA組患者Hb明顯低于MA(P=0.025)、AL(P=0.027)、MDS組(P=0.004)，但與AA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.171)。HA、AA組以重度和極重度貧血為主(Hb≤60 g/L患者占比分別為72.22%、56.67%)，MA、AL、MDS組以輕、中度貧血為主(Hb>60 g/L患者占比分別為60.00%、56.10%、73.33%)。AL組WBC升高顯著，與其他各組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。各組間PLT水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中AL及AA組的PLT減低最顯著，MA及MDS組次之，HA組一般無PLT減低。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)在各組均有升高、正常或降低，HA組RC%升高顯著，與其他各組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。各病因患者平均紅細(xì)胞體積(MCV)和紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)比較結(jié)果顯示，MA及HA組MCV值顯著升高，與其他各組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但HA及MA組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.194)，且AL、AA、MDS組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為P=0.357、P=0.600、P=0.196)。MA組及HA組RDW值均顯著升高，與其他各組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 不同病因患者外周血細(xì)胞水平比較[M(P25，P75)]

3.不同病因患者生化指標(biāo)比較：MA及HA組的LDH升高明顯，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.184)，與其他組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。85例MA患者中，74例(87.06%)伴LDH升高；18例HA患者中，16例(88.89%)伴LDH升高。HA組的TBil及IBil升高明顯，且與其他各組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，MA組TBil及IBil低于HA組，但明顯高于其他各組(P<0.01)；其他3組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同病因患者生化指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

4.不同病因患者FA、VitB12、SF及CA153水平比較：各組患者FA水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.924)。MA組VitB12水平較其他各組明顯減低，AL組明顯升高(P<0.01)。SF在AL、AA、MDS、HA各組均有不同程度升高，AL、MDS、HA組與MA組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MA和HA組的CA153明顯升高(P<0.01)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.399)。見表3。70例MA患者行血清CA153檢測，其中52例(74.29%)有不同程度升高；16例HA患者行CA153檢測，其中10例(62.50%)出現(xiàn)增高。

表3 不同病因患者FA、VitB12、SF及CA153水平比較[M(P25，P75)]

討 論

本研究結(jié)果顯示，大細(xì)胞性貧血的常見病因前5位依次是MA、AL、AA、MDS、HA。MA為大細(xì)胞性貧血的最常見病因，占全部病例的33.86%；葉酸或VitB12缺乏是引起MA的最常見原因。本組85例MA患者中，58例(68.24%)為年齡≥60歲的老年患者，這些患者多數(shù)有飲食欠佳、進(jìn)食肉類及蔬菜較少病史，或伴消化道疾患、牙齒脫落等。也有部分患者由于各種原因控制飲食或機(jī)體維生素B12、葉酸的消耗增加進(jìn)而導(dǎo)致MA的發(fā)生。MDS和HA亦是大細(xì)胞性貧血的常見病因。本研究中，30例MDS患者中20例(66.67%)為老年患者；18例HA患者中，12例(66.67%)為老年患者。提示對于老年性大細(xì)胞貧血患者應(yīng)注意MA、MDS及HA的鑒別。

本研究結(jié)果顯示，MA、AA主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少；MDS主要表現(xiàn)為貧血伴或不伴其他兩系細(xì)胞減少；AL主要表現(xiàn)為貧血、PLT減少伴WBC增多；HA則主要表現(xiàn)為單純貧血；出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)的原因主要與各疾病發(fā)病機(jī)制有關(guān)。從貧血的嚴(yán)重程度來看，HA及AA多為重度和極重度貧血。MA及HA組MCV及RDW顯著升高，且與其他各組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，因此，MCV及RDW在篩選MA及HA中有重要意義[2-3]。本研究結(jié)果顯示，HA組的網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)升高顯著，且與其他各組比較差異顯著，可以作為臨床鑒別HA與其他類型貧血的一項重要依據(jù)[4]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，MA及HA組患者的LDH升高，可能與兩種疾病均可導(dǎo)致細(xì)胞破壞、大量LDH釋放入血有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，LDH是診斷MA的敏感指標(biāo)，其陽性率達(dá)100%，因此血清LDH檢測有助于MA及HA的診斷[5]。也有研究表明LDH水平與HA的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究中，MA及HA組患者均存在不同程度TBil及IBil升高，且在HA組升高最為明顯，AA組患者則很少出現(xiàn)TBil及IBil升高。綜上，對于伴LDH及TBil、IBil升高的大細(xì)胞貧血患者，要注意鑒別MA及HA；對于LDH及TBil、IBil、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)未見明顯異常的重度貧血且同時伴其他兩系減少的患者，要注意排除AA可能。

本研究中，各組患者血清FA水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因?yàn)镕A水平易受多種因素影響，因此檢測紅細(xì)胞內(nèi)FA較血清FA可更好反應(yīng)映其真實(shí)水平[6]。有研究認(rèn)為，巨幼細(xì)胞貧血并非均為FA、VitB12缺乏所致，有些病例系維生素B利用障礙，所以測得的血清VitB12和(或)FA并不低，因此不應(yīng)僅靠FA、VitB12水平診斷巨幼細(xì)胞貧血[7]。本研究結(jié)果顯示，AL患者VitB12增高，VitB12作為DNA合成的重要輔酶，其水平增高在惡性腫瘤中發(fā)揮重要作用[8]。腫瘤細(xì)胞惡性克隆對VitB12的需求增加，通過阻斷正常細(xì)胞VitB12的供應(yīng)途徑或使其作為載體攜帶藥物進(jìn)入惡性細(xì)胞，對VitB12在腫瘤影像學(xué)診斷或治療方面有重要意義。本研究中AL、MDS組的SF較MA組明顯升高，提示腫瘤負(fù)荷高或存在急性感染或炎癥等情況。有研究發(fā)現(xiàn)，鐵蛋白增高與白血病細(xì)胞自噬活性下降有關(guān)[9]。因此，大細(xì)胞性貧血患者同時伴有白細(xì)胞及SF不同程度增高時，要注意排除AL的可能。

本研究還發(fā)現(xiàn)，74.29%的MA患者伴有不同程度的CA153升高。CA153作為一項腫瘤標(biāo)志物，其水平增高常被認(rèn)為與一些腫瘤相關(guān)性疾病有關(guān)，但在臨床工作中，大多數(shù)CA153增高的MA患者進(jìn)一步行相關(guān)檢查后并未發(fā)現(xiàn)腫瘤的線索。目前多項研究結(jié)果顯示，MA患者治療前CA153水平明顯升高，經(jīng)補(bǔ)充造血原料后，CA153可下降至正常[10-12]。因此CA153升高不一定提示腫瘤相關(guān)性疾病，但其可作為MA的一項早期診斷指標(biāo)。在MA與MDS的鑒別診斷中，貧血程度、MCV、SF、IBil水平的價值較小，而血清CA153聯(lián)合VitB12、LDH檢測可為兩種疾病的鑒別診斷提供重要線索。本研究中，62.50%的HA患者也出現(xiàn)血清CA153增高。有研究結(jié)果顯示，CA153水平與LDH水平呈正相關(guān)[13]，CA153的異常增高可能與MA或HA的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，對于CA153增高的重度大細(xì)胞性貧血患者，如同時伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、MCV、RDW、LDH、IBil水平升高，要注意排除HA。

綜上所述，在大細(xì)胞性貧血的病因診斷中，外周血細(xì)胞參數(shù)、LDH、TBil、IBil、VitB12、FA、SF和CA153等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)雖然不能作為診斷的特異性指標(biāo)，但將各參數(shù)綜合分析，可更好地提供診斷線索，提高診斷準(zhǔn)確率。