劉志華 南京 詹承 王玥 胡盼盼 彭建軍 金澤寧 王鎧

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAD)的重要治療方法之一[1-2]。雖然PCI術(shù)后支架再狹窄(ISR)的發(fā)生較前明顯減少，但仍有5%～10%的患者發(fā)生ISR[3]。ISR會(huì)增加PCI患者發(fā)生心血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)[4]，尋找有效預(yù)測(cè)ISR發(fā)生的指標(biāo)具有重要的臨床意義。本研究通過對(duì)行PCI的CAD患者腎功能與ISR之間的關(guān)系進(jìn)行研究，旨在探討腎功能對(duì)ISR發(fā)生產(chǎn)生的影響。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:2010年1月1日～2016年12月31日于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI治療且接受冠狀動(dòng)脈造影隨訪的CAD患者170例。CAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支血管狹窄率>50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往接受PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；(2)合并嚴(yán)重肝功能不全、腎功能明顯減低[估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)≤30 ml·min-1·(1.73 m2)-1]或需要透析治療]、心力衰竭、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等；(3)臨床資料不完整。根據(jù)PCI術(shù)后是否發(fā)生ISR將所有患者分為ISR組21例與非ISR組149例。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：

(1)臨床資料收集：收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、慢性腎臟病(CKD)病史、隨訪時(shí)間、合并用藥[包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)、調(diào)脂藥物、抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑]情況。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：于冠狀動(dòng)脈造影前空腹?fàn)顟B(tài)下采集所有患者血樣，檢查項(xiàng)目包括WBC計(jì)數(shù)、ALT、AST、葡萄糖、白蛋白、尿酸、尿素氮、肌酐、eGFR、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。統(tǒng)計(jì)eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1及eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1患者例數(shù)。

(3)心臟超聲檢查：患者平臥位狀態(tài)下，由本院超聲科醫(yī)生使用飛利浦IE33心臟超聲儀在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心或二腔心切面根據(jù)簡(jiǎn)化Simpson法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)。

(4)PCI：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的心血管介入醫(yī)生進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，記錄病變血管數(shù)量、分叉病變患者例數(shù)。對(duì)管腔直徑目測(cè)狹窄≥70%的血管進(jìn)行PCI，記錄PCI治療情況，包括各部位PCI血管患者例數(shù)、支架數(shù)量、支架長(zhǎng)度、后擴(kuò)張患者例數(shù)、后擴(kuò)張壓力、后擴(kuò)張球囊直徑。ISR的定義為PCI支架處或支架邊緣5 mm范圍內(nèi)血管狹窄≥50%。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床資料比較：170例患者共有PCI血管213條；發(fā)生ISR患者21例，發(fā)生ISR血管27條，發(fā)生率為12.68%(27/213)。兩組患者年齡、隨訪時(shí)間及吸煙史、合并高血壓、糖尿病、CKD患者比例、合并用藥情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。ISR組患者女性比例高于男性(57.1%比42.9%)。

表1 兩組患者臨床資料比較[例，(%)]

2.兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟超聲檢查結(jié)果比較：ISR組患者血清肌酐水平高于非ISR組，eGFR及eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1、eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1患者比例均低于非ISR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的其他檢查結(jié)果比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3.兩組患者冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果及PCI治療的情況比較：ISR組患者后擴(kuò)張壓力低于非ISR組患者(P<0.05)，其他結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟超聲、PCI治療情況及冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果比較

4.多因素logistic回歸分析結(jié)果：將血清肌酐水平和eGFR分別與性別、后擴(kuò)張壓力進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清肌酐水平升高和eGFR降低均為ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3、4。

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果(納入變量為血清肌酐水平、性別、后擴(kuò)張壓力)

5.受試者工作特征(ROC)曲線分析結(jié)果：血清肌酐和eGFR預(yù)測(cè)ISR的ROC預(yù)測(cè)曲線下面積分別為0.637和0.329，提示血清肌酐水平對(duì)診斷ISR具有一定臨床意義，而eGFR對(duì)ISR的診斷價(jià)值有限。見圖1。

圖1 血清肌酐及eGFR預(yù)測(cè)ISR的ROC曲線

討 論

與腎功能正?；颊弑容^，CKD患者在接受PCI治療后發(fā)生缺血及出血事件的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加[5-6]。本研究通過回顧性分析于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心血管內(nèi)科接受PCI治療同時(shí)有造影隨訪結(jié)果患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)ISR組與非ISR組合并CKD、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者比例未見明顯差異，但I(xiàn)SR組患者血清肌酐水平高于非ISR組，eGFR低于無ISR組，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示血清肌酐水平升高及eGFR水平降低是接受PCI治療的CAD患者發(fā)生ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步行ROC曲線分析結(jié)果提示，血清肌酐水平對(duì)ISR的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于eGFR。

CKD患者由于其體內(nèi)神經(jīng)體液因素改變，導(dǎo)致體內(nèi)容量負(fù)荷增加、電解質(zhì)代謝受損、血脂代謝異常等，使心血管疾病的發(fā)生率增加[7-9]。既往針對(duì)腎功能與心血管疾病關(guān)系的研究主要集中在討論患者是否合并CKD或CKD分期與心血管疾病之間的關(guān)系，針對(duì)腎功能本身(血肌酐或eGFR)與心血管系統(tǒng)疾病之間相關(guān)關(guān)系的研究較少。Barzilay等[10]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，eGFR迅速下降與高血壓患者的不良預(yù)后相關(guān)。同樣一項(xiàng)基于日本人群的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CKD患者，主要心血管事件發(fā)生率增加和全因死亡率升高與eGFR下降有關(guān)，而與CKD分期無明顯相關(guān)[11]。Buyadaa等[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于不合并腎功能不全也不存在蛋白尿的2型糖尿病患者，eGFR下降會(huì)顯著增加其死亡率和主要心血管事件的發(fā)生率。

腎功能對(duì)于CAD患者尤其是接受PCI治療患者的影響同樣值得關(guān)注。Lee等[13]對(duì)4 899例接受藥物洗脫支架治療的CAD患者進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪期間的eGFR能夠有效預(yù)測(cè)這些患者的臨床預(yù)后。一項(xiàng)針對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，eGFR越低的患者全因死亡率越高，但是該研究的納入對(duì)象為腎功能不全患者[14]。另外一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是否合并CKD，基線eGFR均與接受急診PCI治療患者發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[15]。腎功能不全導(dǎo)致ISR的機(jī)制比較復(fù)雜，既往研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全與支架內(nèi)的新生內(nèi)膜、新生動(dòng)脈粥樣硬化及新生內(nèi)膜壞死核心等均相關(guān)[16-18]。但是以上研究的對(duì)象均為CKD患者，目前針對(duì)腎功能本身與ISR之間關(guān)系的研究需進(jìn)一步深入。本研究結(jié)果提示不管患者是否存在CKD，eGFR下降均會(huì)導(dǎo)致ISR的發(fā)生率增加。

本研究還發(fā)現(xiàn)ISR組與非ISR組患者的支架長(zhǎng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與霍志成等[19]的研究結(jié)果類似。性別與ISR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也是近年來的研究熱點(diǎn)，本研究結(jié)果提示女性患者ISR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，與Kim等[20]的研究結(jié)果類似，其原因值得進(jìn)一步研究探討。同時(shí)我們的研究發(fā)現(xiàn)ISR組患者后擴(kuò)張壓力低于非ISR組患者，與既往研究結(jié)果相符[21]。

總之，本研究結(jié)果提示CAD患者腎功能與PCI術(shù)后發(fā)生ISR相關(guān)，性別及后擴(kuò)張壓力也與ISR發(fā)生相關(guān)。但由于本研究為單中心、回顧性研究，同時(shí)未采用血管內(nèi)超聲等技術(shù)手段定量評(píng)價(jià)ISR情況，還存在一定缺陷，下一步可通過多中心、大樣本、腔內(nèi)影像學(xué)精確檢測(cè)等方法進(jìn)一步明確腎功能本身與ISR的關(guān)系。