常韻琪，鄭曉，李咪咪，薛雅卿，候麗紅，鄭建中*，張持晨，4*

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人慢性病及多重慢?。ㄍ瑫r患有≥2種慢性病）的發(fā)生率持續(xù)增高［1］，現(xiàn)已成為影響老年人健康的重要問題［2］。據(jù)調(diào)查，我國老年人患慢性病的比例高達(dá)75.23%［2］，與此同時，受抑郁影響的老年人也大幅增加［3］。抑郁是老年人常見的精神疾病，不僅會導(dǎo)致軀體功能下降，還會使其變得孤僻、悲觀，從而嚴(yán)重影響老年人的心理健康及生命質(zhì)量［4］。國內(nèi)外研究表明，抑郁狀態(tài)與慢性病密切相關(guān)，且老年慢性病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般老年人群［5-6］。目前，我國對老年慢性病患者抑郁狀況的研究主要集中于城市社區(qū)［7-8］，對農(nóng)村老年慢性病患者的關(guān)注及城鄉(xiāng)比較研究相對有限。鑒于此，本研究以太原市老年慢性病患者為例，對城鄉(xiāng)老年慢性病患者的抑郁狀況及其影響因素進(jìn)行對比分析，以期為有針對性地預(yù)防老年慢性病患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年10月，采用多階段隨機(jī)整群的方法對山西省太原市城鄉(xiāng)老人展開調(diào)查。根據(jù)太原市行政規(guī)劃對每條街道、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、社區(qū)及行政村編號。采用隨機(jī)數(shù)表法在每個行政區(qū)隨機(jī)抽取1個社區(qū)和1個行政村。然后，采用相同方法在每個社區(qū)（行政村）隨機(jī)抽取2個居民區(qū)（自然村）。最后，采用相同方法在每個居民區(qū)（自然村）隨機(jī)抽取2個居民樓（村民小組）。將居民樓（村民小組）內(nèi)符合標(biāo)準(zhǔn)的老年人均納入本研究中。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60歲及以上；（2）意識清楚，可與調(diào)查人員進(jìn)行基本的交流；（3）自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯的認(rèn)知障礙和嚴(yán)重精神疾病者；（2）依從性差者。本研究由山西醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有調(diào)查對象均具有知情同意權(quán)。樣本量計(jì)算根據(jù)公式：，令容許誤差d=0.2，Zα=1.96。2017年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中指出，2013年全國慢性病患病率55～60歲為389.0‰，65歲及以上為539.9‰［9］。將兩個患病率帶入，分別算得樣本量為2 283及2 386。考慮到10%的無應(yīng)答率及10%的問卷無效率，應(yīng)調(diào)查人數(shù)為2 818～2 945例。最終收回問卷3 800份，其中有效問卷為3 637份，有效率為95.71%。因研究對象為老年慢性病患者，故篩選出患有慢性病的老年人，共2 504個樣本。

1.2 研究方法 采用自行設(shè)計(jì)問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行面對面詢問。問卷內(nèi)容包括一般人口學(xué)信息（性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、空巢情況、主要經(jīng)濟(jì)來源、與子女關(guān)系、與配偶關(guān)系）、行為因素（吸煙情況、飲酒情況和體力活動水平）、慢性病數(shù)量及抑郁狀況。體力活動水平判定采用國際體力活動量表（IPAQ）［10］，詢問被調(diào)查者過去7 d內(nèi)與工作、交通、家務(wù)和休閑運(yùn)動相關(guān)的體力活動，在每類活動中，詢問其3種不同強(qiáng)度體力活動的1周頻率和每天累計(jì)時間。個體每周從事某種強(qiáng)度體力活動水平=該體力活動對應(yīng)的MET賦值×每周頻率（d/周）×每天時間（min/d），3種強(qiáng)度體力活動水平相加即為總體力活動水平。根據(jù)各類體力活動的代謝當(dāng)量（METs-min/周）值，將體力活動水平分為高、中、低三個級別。分組標(biāo)準(zhǔn)具體為高度體力活動水平：每周高強(qiáng)度活動時間≥3 d且每周總體力活動水平≥1 500 METs-min/周或每周各類活動時間≥7 d且每周總體力活動水平≥3 000 METsmin/周；中度體力活動水平：每周高強(qiáng)度活動時間≥3 d且每周此類活動時間≥20 min或每周中等強(qiáng)度活動和/或步行類活動時間≥5 d且每周此類活動時間≥30 min或每周各類活動時間≥5 d且每周總體力活動水平≥600 METs-min/周；低度體力活動水平：沒有報告任何活動或報告了一些活動，但是尚不滿足上述高、中分組［11］。慢性病的診斷是以被調(diào)查者自我報告的方式，有經(jīng)縣區(qū)及以上醫(yī)院明確診斷的病歷或醫(yī)生的處方證明。抑郁狀態(tài)判定采用簡版老年抑郁量表（GDS-15），共15個條目，每個條目均以“是”或“否”進(jìn)行作答，并分別賦予“1”或“0”分，總分0～15分，得分越高抑郁狀態(tài)越明顯。評分標(biāo)準(zhǔn)：0～4分為正常范圍，5～9分為輕度抑郁，10分及以上為中重度抑郁［12］。本次研究將正常范圍者納入非抑郁組，輕度、中重度抑郁者納入抑郁組。本研究中，GDS-15的Cronbach'sα系數(shù)為0.722，信度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸模型分析城鄉(xiāng)老年慢性病患者抑郁狀態(tài)的影響因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)老年慢性病患者的基本情況 在被調(diào)查老年人中，城市老年慢性病患者1 387例（55.39%），農(nóng)村老年慢性病患者1 117例（44.61%）。城市、農(nóng)村老年慢性病患者性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、主要經(jīng)濟(jì)來源、與子女關(guān)系、與配偶關(guān)系、吸煙情況、體力活動水平及慢性病數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 城鄉(xiāng)老年慢性病患者的抑郁狀況 在2 504例老年慢性病患者中，抑郁狀態(tài)的檢出率為37.02%（927/2 504），其中城市老年慢性病患者抑郁狀態(tài)的檢出率為30.06%（417/1 387），農(nóng)村老年慢性病患者抑郁狀態(tài)的檢出率為45.66%（510/1 117）。城市與農(nóng)村老年慢性病患者抑郁檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=64.524，P＜0.05，見表2）。

2.3 城市老年慢性病患者抑郁狀態(tài)影響因素的二元Logistic回歸分析 以抑郁與否作為因變量，以表1中的基本特征為自變量納入二分類Logistic回歸模型（賦值見表3）。結(jié)果顯示：高齡、與子女關(guān)系一般或差、與配偶關(guān)系一般、多重慢病是城市老年慢性病患者抑郁的危險因素（P＜0.05）；保持中高度的體力活動水平是城市老年慢性病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05，見表4）。

表1 城鄉(xiāng)老年慢性病患者的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic situation of elderly patients with chronic disease in urban and rural areas

2.4 農(nóng)村老年慢性病患者抑郁狀態(tài)影響因素的二元Logistic回歸分析 以抑郁與否作為因變量，以表1中的基本特征為自變量納入二分類Logistic回歸模型（賦值見表3）。結(jié)果顯示，與子女關(guān)系一般、與配偶關(guān)系一般、吸煙及飲酒行為是農(nóng)村老年慢性病患者抑郁的危險因素（P＜0.05）；主要經(jīng)濟(jì)來源為退休金或政府補(bǔ)貼、保持中高度的體力活動水平是農(nóng)村老年慢性病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05，見表5）。

3 討論

抑郁狀態(tài)是老年人中常見的心理健康問題，長期處于抑郁狀態(tài)易導(dǎo)致抑郁癥，嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量［13］。本研究通過城鄉(xiāng)差異的視角來探討老年慢性病患者抑郁狀態(tài)的影響因素，為改善老年慢性病患者心理健康提供參考。研究結(jié)果表明，農(nóng)村老年慢性病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生率高于城市老年慢性病患者，與國內(nèi)其他學(xué)者［14］的研究結(jié)果一致。這可能與我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)有關(guān)，城鄉(xiāng)老年人社會保障、經(jīng)濟(jì)收入有所差異，進(jìn)而影響其主觀感受［15］。因此，要加大農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和資源配置力度，協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)發(fā)展，全面提高城鄉(xiāng)老人心理健康水平［16］。

表2 城鄉(xiāng)老年慢性病患者的抑郁狀況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of depressive symptoms prevalence of elderly patients with chronic disease in urban and rural areas

表3 老年慢性病患者抑郁狀態(tài)影響因素的Logistic回歸分析賦值表Table 3 Assignment for factors associated with depressive symptoms prevalence in elderly patients with chronic diseases analyzed using Logistic regression

表4 城市老年慢性病患者抑郁狀態(tài)影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 4 Binary logistic regression analysis of the influencing factors of depressive symptoms prevalence in urban elderly patients with chronic diseases

表5 農(nóng)村老年慢性病患者抑郁狀態(tài)影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 5 Binary logistic regression analysis of the influencing factors of depressive symptoms prevalence in rural elderly patients with chronic diseases

二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與子女關(guān)系和體力活動水平是城市和農(nóng)村老年慢性病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生的共同影響因素。有研究發(fā)現(xiàn)，來自配偶及子女的生活照料、精神慰藉對于老年人的身心健康具有積極保護(hù)作用［17］。因此子女越關(guān)心老人，與子女關(guān)系越好，老年人心理健康水平越高。體力活動抗抑郁作用的主要機(jī)制可能是，體力活動能夠誘導(dǎo)成年海馬神經(jīng)以及神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)的增加，發(fā)揮類似于藥物的抗抑郁治療作用［18］。人們往往由于身體出現(xiàn)健康問題才意識到鍛煉的重要性，這也說明其自我保健意識薄弱，有關(guān)機(jī)構(gòu)和部門應(yīng)積極引導(dǎo)老年慢性病患者參加體力活動，豐富業(yè)余生活，以控制慢性病的發(fā)展，促進(jìn)其心理健康。

在城市老年慢性病患者中，年齡和患慢性病數(shù)量是其產(chǎn)生抑郁狀態(tài)的影響因素。隨著年齡的增長，城市老人易與城市生活脫軌，對新知識和新事物的接受能力不斷下降，與親人來往也較少，長久的牽掛或被關(guān)心的心理需要未得到及時滿足時，容易情緒低落，產(chǎn)生孤獨(dú)感，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁情緒［19］。此外，患≥3種慢性病的城市老人抑郁狀態(tài)發(fā)生率是僅患1種慢性病老人的1.925倍。老年人共患多種慢病時，病情更加嚴(yán)重，且城市醫(yī)療花費(fèi)較高，經(jīng)濟(jì)壓力較大，導(dǎo)致其情緒不穩(wěn)定，易產(chǎn)生抑郁等負(fù)面情緒［20］。同時，與配偶關(guān)系、吸煙行為、飲酒行為與農(nóng)村老年慢性病患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生也密切相關(guān)。農(nóng)村老人大多子女不在身邊，此時來自朝夕相伴的配偶的精神慰藉對農(nóng)村老年慢性病患者的心理健康具有重要影響。吸煙作為一項(xiàng)成癮性行為，容易引發(fā)一系列心理問題［21］，且長期吸煙影響肺功能變化，易引起軀體不適，進(jìn)而增加老年人的焦慮、抑郁等情緒［22-23］。飲酒是抑郁狀態(tài)的危險因素，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致［24-25］。酒精對神經(jīng)膜有非特異性作用，易造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能低下，還會導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)而使老年人產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，加重軀體和精神障礙［26］。農(nóng)村老人接受的教育近半數(shù)在小學(xué)及以下，低文化程度老人健康行為能力也較低［27］。

本研究結(jié)果提示，農(nóng)村老年慢性病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生率更高，影響城鄉(xiāng)老人抑郁狀況的因素不同，在今后實(shí)際干預(yù)中要注重城鄉(xiāng)之間的差異。保持一定的體力活動及維持良好的家庭關(guān)系對老年慢性病患者抑郁狀況改善有重要作用。政府和社會要更加關(guān)注高齡、與配偶關(guān)系一般和患有多重慢病的城市老年慢性病患者；對于農(nóng)村老年慢性病患者，應(yīng)加強(qiáng)健康教育，使其降低飲酒率，同時要做好煙草控制工作，使其減少吸煙或戒煙，以維護(hù)健康。本文作為一項(xiàng)橫斷面研究，難以證明研究變量間的因果關(guān)系，今后我們將進(jìn)一步通過縱向研究進(jìn)行長期、規(guī)律的隨訪來評估抑郁與危險因素間的因果關(guān)系。

作者貢獻(xiàn):常韻琪負(fù)責(zé)研究構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及文章撰寫；鄭曉、李咪咪、薛雅卿、候麗紅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；鄭建中、張持晨負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。