郭克強(qiáng)，李宇陽(yáng)，郁希陽(yáng)，孟佳瑜，顏聰聰

隨著社會(huì)資本在健康相關(guān)領(lǐng)域研究的深入，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到社會(huì)資本是健康的社會(huì)決定因素之一。國(guó)內(nèi)外研究，已存在大量文獻(xiàn)證實(shí)了社會(huì)資本對(duì)健康的改善具有積極影響，但已有研究多立足于個(gè)人及社區(qū)層面的社會(huì)資本，少有家庭社會(huì)資本對(duì)健康影響的研究［1-4］。而在中國(guó)社會(huì)這樣一個(gè)重視人際關(guān)系、倫理本位等具有鄉(xiāng)土社會(huì)屬性的社會(huì)環(huán)境下，研究社會(huì)資本在家庭層面對(duì)健康的作用機(jī)制，具有較高的理論效度和信度［5］。健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)人獲取和理解基本健康信息和服務(wù)，并運(yùn)用這些信息和服務(wù)做出正確決策，以維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力，被公認(rèn)為維持全民健康最為經(jīng)濟(jì)有效的策略［6］。通過前期研究發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)不論是在獲取信息的途徑還是形成健康生活方式方面均與社會(huì)資本有較高的聯(lián)系，但目前少有社會(huì)資本與健康素養(yǎng)關(guān)系的研究，更少見社會(huì)資本在家庭層面上與健康素養(yǎng)和健康狀況三者間的研究［7-8］。因此，本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析探究家庭社會(huì)資本如何通過健康素養(yǎng)對(duì)健康狀況產(chǎn)生影響，為社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)提供政策參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 按照Kandell樣本量估算方法樣本量為問卷?xiàng)l目數(shù)的15倍，并考慮調(diào)查問卷的回收率及有效率，在此基礎(chǔ)上加20%的樣本量為828。于2020年1月通過多階段分層隨機(jī)抽樣法，以經(jīng)濟(jì)高、中、低三個(gè)層次在杭州市選取西湖區(qū)、江干區(qū)和余杭區(qū)3個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取3個(gè)街道，每個(gè)街道選取4個(gè)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)通過隨機(jī)攔截和入戶調(diào)查的方式選取25人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡16～65歲；（2）杭州市戶口居民。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與調(diào)查的人員。共發(fā)放問卷900份，收回有效問卷848份，回收有效率為94.2%。

1.2 研究方法 通過自編問卷進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷分為4個(gè)部分，分別是個(gè)人基本情況、家庭社會(huì)資本、健康素養(yǎng)和自評(píng)健康狀況。

1.2.1 個(gè)人基本情況 包括性別、年齡、文化程度、戶口所在地、職業(yè)、是否為獨(dú)生子女。

1.2.2 家庭社會(huì)資本情況 通過對(duì)林南和科爾曼社會(huì)資本的理論研究，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和已有量表［9-11］，并經(jīng)過專家咨詢和小組討論，將家庭社會(huì)資本分為家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和家庭支持3個(gè)部分，共11題，每一題都采用Likert 5級(jí)計(jì)分法計(jì)分，得分越高，所擁有的家庭社會(huì)資本越多。（1）家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位通過衡量個(gè)體的家庭背景來(lái)測(cè)量和反映家庭社會(huì)資本，包括家庭最高受教育程度、家庭總收入和家庭社會(huì)地位3題。（2）家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)指?jìng)€(gè)體或群體因血緣形成的連接關(guān)系，并且在血緣關(guān)系上延伸和拓展。家庭社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)主要根植于家庭，家庭社會(huì)資本越充裕，網(wǎng)絡(luò)中的個(gè)體所能調(diào)動(dòng)的資源也就越充裕，包括社會(huì)網(wǎng)絡(luò)規(guī)模和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)度，共4題。（3）家庭支持：主要包括家庭內(nèi)成員對(duì)個(gè)體的聯(lián)系和支持，共4題。

1.2.3 健康素養(yǎng) 本研究參考2017年全國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)查問卷［12］，選取與本研究相關(guān)部分，包括健康理念、健康知識(shí)、健康生活方式、衛(wèi)生服務(wù)利用和認(rèn)知技能5個(gè)部分，共31題，其中判斷題、單選題答對(duì)得1分，答錯(cuò)不得分，多選題答對(duì)得2分，答錯(cuò)不得分，各維度的所屬題項(xiàng)得分總和轉(zhuǎn)化為百分制即是該維度的得分。

1.2.4 自評(píng)健康狀況 選自健康狀況調(diào)查表（SF-36）中的一般健康狀況維度，共4個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法計(jì)分［13］。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員由相關(guān)專業(yè)的本科生擔(dān)任，并且在調(diào)查前進(jìn)行集中的培訓(xùn)。為確保問卷填寫內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，本研究將調(diào)查員分為若干小組，且每小組設(shè)立1名質(zhì)管員，由相關(guān)專業(yè)的碩士研究生擔(dān)任，參與監(jiān)督整個(gè)問卷發(fā)放過程。問卷填寫完成后，質(zhì)管員負(fù)責(zé)對(duì)本小組調(diào)查的問卷進(jìn)行收集、核查并上交課題組聯(lián)系人，由課題組聯(lián)系人進(jìn)行二次核查，確保問卷的質(zhì)量。

1.4 結(jié)構(gòu)方程模型假設(shè) 本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行社會(huì)資本通過健康素養(yǎng)對(duì)健康狀況影響機(jī)制模型的統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)過前期的文獻(xiàn)積累，本研究發(fā)現(xiàn)家庭社會(huì)資本會(huì)通過健康行為及生活方式、尋求健康信息、認(rèn)知理解健康信息、形成健康理念和利用公共衛(wèi)生服務(wù)等途徑促進(jìn)健康［7-8，14-17］。以此為理論基礎(chǔ)，本研究提出以下研究假設(shè)，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型：（1）假設(shè)1a，家庭社會(huì)資本與健康理念存在明顯正向相關(guān)關(guān)系；（2）假設(shè)1b，健康理念與健康狀況存在明顯正向相關(guān)關(guān)系；（3）假設(shè)2a，家庭社會(huì)資本與健康知識(shí)存在明顯正向相關(guān)關(guān)系；（4）假設(shè)2b，健康知識(shí)與健康狀況存在明顯正向相關(guān)關(guān)系；（5）假設(shè)3a，家庭社會(huì)資本與健康生活方式存在明顯正向相關(guān)關(guān)系；（6）假設(shè)3b：健康生活方式與健康狀況存在明顯正向相關(guān)關(guān)系；（7）假設(shè)4a，家庭社會(huì)資本與衛(wèi)生服務(wù)利用存在明顯正向相關(guān)關(guān)系；（8）假設(shè)4b，衛(wèi)生服務(wù)利用與健康狀況存在明顯正向相關(guān)關(guān)系；（9）假設(shè)5a，家庭社會(huì)資本與認(rèn)知技能存在明顯正向相關(guān)關(guān)系；（10）假設(shè)5b，認(rèn)知技能與健康狀況存在明顯正向相關(guān)關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS 20.0和AMOS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。運(yùn)用構(gòu)成比描述調(diào)查居民的基本情況；運(yùn)用Cronbach'sα系數(shù)評(píng)價(jià)家庭社會(huì)資本問卷信度，因子分析法評(píng)價(jià)家庭社會(huì)資本問卷效度；運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析家庭社會(huì)資本通過健康素養(yǎng)對(duì)自評(píng)健康的作用機(jī)制及影響效應(yīng)。擬合指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［18］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 一般人口學(xué)特征 848例調(diào)查居民中，男390例（46.0%），女458例（54.0%）；16～30歲482例（56.8%）；高中及以上學(xué)歷790例（93.2%）；城區(qū)人口576例（67.9%），農(nóng)村272例（32.1%）；職業(yè)方面最多的兩類為學(xué)生、企業(yè)人員，最少的兩類為農(nóng)民、工人（見表1）。

2.1.2 家庭社會(huì)資本、健康素養(yǎng)、自評(píng)健康得分情況家庭社會(huì)資本量表二級(jí)指標(biāo)家庭支持、家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的平均得分分別為3.90、3.52和3.13分，加權(quán)后的家庭社會(huì)資本總分為3.59分，轉(zhuǎn)換為百分制為71.72分。居民健康素養(yǎng)總分平均得分為73.62分，其中健康知識(shí)、健康理念、衛(wèi)生服務(wù)利用、健康生活方式和認(rèn)知技能得分分別為81.27、80.90、77.86、63.00、62.74分。自評(píng)健康總分為20分，平均得分為13.76分，H1～H4平均得分依次為3.40、3.42、3.40、3.54分。

表1 被調(diào)查居民的一般人口學(xué)特征Table 1 General demographic characteristics of the surveyees

2.2 家庭社會(huì)資本量表的信效度

2.2.1 信度檢驗(yàn) 家庭社會(huì)資本量表各條目的信度分別為0.724（家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位）、0.762（家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)）和0.892（家庭支持），問卷總體信度為0.826（見表2）。

2.2.2 效度檢驗(yàn) KMO檢驗(yàn)結(jié)果顯示，KMO值為0.836＞0.7，Bartlett's 球 形 檢 驗(yàn) χ2值 為 3 861.038，P＜0.001，表明量表可以進(jìn)一步進(jìn)行因子分析。主成分分析結(jié)果顯示，可以提取出3個(gè)公因子，這與量表中預(yù)先劃分的3個(gè)維度是相一致的。之后選擇最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，方差累積貢獻(xiàn)率達(dá)68.226%（見表3）。同時(shí)，旋轉(zhuǎn)因子載荷圖結(jié)果顯示，各條目在對(duì)應(yīng)維度上的因子載荷均＞0.5，說(shuō)明該量表的結(jié)構(gòu)效度良好（見表2）。

2.3 家庭社會(huì)資本通過健康素養(yǎng)影響健康狀況路徑分析

2.3.1 初始模型擬合 結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，所有結(jié)構(gòu)模型路徑系數(shù)均達(dá)到明顯（P＜0.05），假設(shè)均得以驗(yàn)證。各項(xiàng)擬合指標(biāo)中，除調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.897＜0.9外，其余各項(xiàng)擬合指標(biāo)均達(dá)到理想狀態(tài)，表明模型通過明顯性評(píng)價(jià)要求，擬合尚可但仍需進(jìn)一步修正。

2.3.2 結(jié)構(gòu)方程模型修正 通過修正指數(shù)法對(duì)模型進(jìn)行修正，即在MI值較大的兩個(gè)殘差變量間增加一條相關(guān)路徑，并且每增加一條路徑重新運(yùn)行模型一次，觀察擬合指數(shù)是否得到改善，直至各項(xiàng)擬合指數(shù)都達(dá)到理想狀態(tài)。當(dāng)增加 MI 值最大的“e6、e7”路徑后發(fā)現(xiàn)，AGFI指標(biāo)=0.904＞0.9，其余擬合指標(biāo)也得到了改善。具體修正前后的擬合指標(biāo)結(jié)果見表4，修正后的結(jié)構(gòu)方程模型及路徑系數(shù)見圖1和表5。

表2 家庭社會(huì)資本量表旋轉(zhuǎn)因子負(fù)荷矩陣Table 2 Rotation factor load matrix of the family social capital subscale

表3 家庭社會(huì)資本量表因子方差貢獻(xiàn)率Table 3 Total variance explained by factors of the family social capital subscale

2.3.3 結(jié)構(gòu)方程模型解釋 修正后結(jié)構(gòu)方程模型擬合效果較好，驗(yàn)證了構(gòu)建的家庭社會(huì)資本影響健康的機(jī)制。家庭社會(huì)資本對(duì)健康理念、健康知識(shí)、健康生活方式、衛(wèi)生服務(wù)利用和認(rèn)知技能的影響都是明顯的（P＜0.05）。家庭社會(huì)資本影響健康素養(yǎng)的5個(gè)因素中，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)由大到小分別為健康生活方式、健康知識(shí)、衛(wèi)生服務(wù)利用、認(rèn)知技能和健康理念，系數(shù)大小依次為0.63、0.59、0.55、0.33、0.32。在家庭社會(huì)資本通過健康素養(yǎng)對(duì)健康影響的途徑中，間接影響效應(yīng)從大到小分別為衛(wèi)生服務(wù)利用、健康生活方式、認(rèn)知技能、健康知識(shí)和健康理念，系數(shù)大小為0.14、0.12、0.11、0.10和0.07。

3 討論

家庭社會(huì)資本影響健康素養(yǎng)的5個(gè)因素中，家庭社會(huì)資本對(duì)健康生活方式的影響是最大的，這可能是因?yàn)楸徽{(diào)查者的親屬和與家庭網(wǎng)絡(luò)中的緊密聯(lián)系鼓勵(lì)其采取健康的生活方式，并且當(dāng)家人或親密朋友一起進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生堅(jiān)持健康生活方式的動(dòng)機(jī)。例如，通過限制鹽攝入量、作為一個(gè)群體定期鍛煉和分享非傳染性疾病知識(shí)等實(shí)際支持，來(lái)努力改變影響家人或親密朋友的行為，從而共同保持健康的生活方式。在家庭社會(huì)資本通過健康素養(yǎng)對(duì)健康影響的途徑中，家庭社會(huì)資本通過衛(wèi)生服務(wù)利用影響健康的間接效應(yīng)值是最大的，其次是健康生活方式。家庭社會(huì)資本通過衛(wèi)生服務(wù)利用對(duì)健康狀況的影響大于健康生活方式，這可能是由于通過健康行為的規(guī)范來(lái)達(dá)到健康結(jié)果是一個(gè)長(zhǎng)期緩慢的過程，而通過家庭社會(huì)資本增加衛(wèi)生服務(wù)利用程度卻能通過得到治療服務(wù)直接快速地影響健康結(jié)果。家庭社會(huì)資本對(duì)健康知識(shí)的影響大于健康生活方式及行為，但通過健康生活方式及行為對(duì)自評(píng)健康的影響大于健康知識(shí)，這可能是由于被調(diào)查者的家人和親友通過家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行健康信息發(fā)的交流與共享，促進(jìn)健康生活方式和行為規(guī)范養(yǎng)成，健康信息的傳播與交流比健康行為的養(yǎng)成和規(guī)范要容易得多，但健康知識(shí)的獲取往往并不直接對(duì)健康產(chǎn)生影響，而是通過健康知識(shí)轉(zhuǎn)化為行為與技能從而改善健康［19］。家庭社會(huì)資本通過健康理念對(duì)自評(píng)健康的影響是最小的，這可能與家庭社會(huì)資本的測(cè)量的指標(biāo)維度構(gòu)建存在一定的關(guān)系。本研究主要通過林南的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)資源學(xué)說(shuō)構(gòu)建了家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)維度，并結(jié)合科爾曼的“閉合性社會(huì)資本”觀點(diǎn)，加入了家庭支持這一要素，但從總體來(lái)看，本研究對(duì)家庭社會(huì)資本的測(cè)量過于注重于“物質(zhì)”資本而忽略了“文化”資本，如家庭的道德規(guī)范，凝聚力等。而有研究表明文化資本會(huì)通過塑造人文環(huán)境使人有意識(shí)和無(wú)意識(shí)地積累價(jià)值觀和習(xí)慣，包括通過社交網(wǎng)絡(luò)獲得的價(jià)值觀和習(xí)慣，從而影響健康理念、與健康有關(guān)的行為規(guī)范等［20］。本研究所構(gòu)建的模型僅著重討論了家庭社會(huì)資本通過健康素養(yǎng)對(duì)自評(píng)健康的間接影響，忽略了家庭社會(huì)資本對(duì)自評(píng)健康的直接影響，存在一定的局限性。

圖1 修正后家庭社會(huì)資本影響健康的二階結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑回歸系數(shù)圖Figure 1 The standardized path regression coefficient of the modified second-order structural equation model on the impact of family social capital on health

表4 修正前后的家庭社會(huì)資本影響健康的二階結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果Table 4 The fitting results of the second-order structural equation model of the influence of family social capital on health before and after the modification

表5 修正后家庭社會(huì)資本影響健康的二階結(jié)構(gòu)方程模型路徑系數(shù)估計(jì)Table 5 Estimated path coefficients of modified second-order structural equation model for the impact of family social capital on health

眾所周知，中華民族歷來(lái)重視家庭，幾千年來(lái)，中撐中華民族生生不息、薪火相傳的重要精神力量。無(wú)論時(shí)代如何變化，無(wú)論經(jīng)濟(jì)社會(huì)如何發(fā)展，都對(duì)家庭的建設(shè)十分重視，而我國(guó)在健康促進(jìn)政策上也多次強(qiáng)調(diào)了家庭教育的重要性，如《關(guān)于服務(wù)鄉(xiāng)村振興促進(jìn)家庭健康行動(dòng)的實(shí)施意見》（國(guó)衛(wèi)人口發(fā)〔2019〕53號(hào)）中就提到樹立大衛(wèi)生大健康理念，進(jìn)一步發(fā)揮計(jì)生協(xié)作用，深入開展家庭健康促進(jìn)行動(dòng)。由此可見，家庭社會(huì)資本作為一種非正式制度在我國(guó)基層健康促進(jìn)中起著不可估量的作用。本研究也從理論和實(shí)證上證實(shí)了家庭社會(huì)資本對(duì)健康素養(yǎng)的促進(jìn)作用。因此，根據(jù)家庭社會(huì)資本對(duì)居民健康素養(yǎng)水平的路徑差異，提供針對(duì)性的干預(yù)措施，可以有效促進(jìn)健康。（1）充分發(fā)揮家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的作用。在中國(guó)，因?yàn)橛H情和友情的羈絆，通過家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的成員傳播健康信息更容易讓人接受和重視，并且家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中成員的相互督促與規(guī)范，可以幫助養(yǎng)成良好的生活方式。筆者建議可以從拓展家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和維持家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系兩方面來(lái)增加家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。如可以通過建立一個(gè)網(wǎng)絡(luò)的在線平臺(tái)家族將家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員聯(lián)系在一起，并通過網(wǎng)絡(luò)中成員不斷向外拓展，拉入新的家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員，由群中具有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景或健康素養(yǎng)較高的人進(jìn)行健康信息的傳播和普及，同時(shí)群中成員可以相互分享健康的飲食方式及約定進(jìn)行規(guī)律的身體鍛煉。（2）創(chuàng)造和睦的家庭氛圍，增加家庭內(nèi)健康支持。研究結(jié)果顯示，家庭支持也是家庭社會(huì)資本影響健康素養(yǎng)的一個(gè)重要因素，增強(qiáng)家庭的健康支持可以有效地增加家人的衛(wèi)生服務(wù)利用行為，并養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，且不僅僅是物質(zhì)上的健康支持，親子間的互動(dòng)及與老年人的陪伴等精神上的支持更為重要。

作者貢獻(xiàn):郭克強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；李宇陽(yáng)負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；郁希陽(yáng)、孟佳瑜、顏聰聰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；郭克強(qiáng)、李宇陽(yáng)負(fù)責(zé)論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。