易付良，白云暉，陳艾玲，胡瀾

2016年國務(wù)院醫(yī)改辦出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)），提出要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；在綜合總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)家庭醫(yī)生試驗(yàn)情況基礎(chǔ)上提出“明確家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人、實(shí)行團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)”等21項(xiàng)要求［1］。由此，家庭醫(yī)生服務(wù)在全國范圍正式推行。2018年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)）（《指導(dǎo)意見》），進(jìn)一步調(diào)整規(guī)范家庭醫(yī)生服務(wù)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動(dòng)，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源共建共享，著重強(qiáng)調(diào)提升服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)對(duì)接患者等［2］。2019年國家衛(wèi)生健康委辦公廳出臺(tái)《2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號(hào)）指出要繼續(xù)鞏固簽約成果，提高基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)能力，提升居民簽約滿意度、深入“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)等工作［3］。各項(xiàng)文件的連續(xù)出臺(tái)，表明了國家對(duì)持續(xù)深化新醫(yī)改、促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展齊頭并進(jìn)、推行家庭醫(yī)生服務(wù)、滿足群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的信心和決心。正式推行家庭醫(yī)生服務(wù)4年時(shí)間，各地區(qū)關(guān)于需求側(cè)（即居民）簽約服務(wù)認(rèn)知、簽約滿意度的文獻(xiàn)報(bào)道很多，但關(guān)于供給側(cè)（醫(yī)務(wù)人員自身）簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的研究相對(duì)較少。醫(yī)務(wù)人員作為家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目的主要承擔(dān)者、“守門人”，各服務(wù)項(xiàng)目需要其著手落實(shí)［4-5］。因此，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知、態(tài)度、意愿具有重要意義。本研究著力于調(diào)查川渝地區(qū)基層、非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，了解其對(duì)簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知、態(tài)度、意愿，發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)制度在供給側(cè)方面可能存在的問題，分析阻礙醫(yī)務(wù)人員續(xù)約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的因素，為衛(wèi)生管理部門拓展家庭醫(yī)生服務(wù)范圍、深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2019年3—8月，采用多階段抽樣方法，先采用分層抽樣方法對(duì)南充、綿陽、廣安、遂寧、廣元、巴中、重慶地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照是否屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行分層，各層級(jí)間采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行抽樣，共抽取各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60所。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：南充市高坪區(qū)清溪衛(wèi)生服務(wù)中心、東觀中心衛(wèi)生院，南充市嘉陵區(qū)火花衛(wèi)生服務(wù)中心、鳳埡衛(wèi)生服務(wù)中心、都尉衛(wèi)生服務(wù)中心5所；龍?bào)粗行男l(wèi)生院、大通中心衛(wèi)生院、安平中心衛(wèi)生院、金鳳鎮(zhèn)醫(yī)院、李渡中心衛(wèi)生院、吉安中心衛(wèi)生院、土門鄉(xiāng)人民醫(yī)院等35所。非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：廣安市岳池縣人民醫(yī)院、南充市蓬安縣人民醫(yī)院、江油市人民醫(yī)院、蓬溪縣人民醫(yī)院、科學(xué)城醫(yī)院、綿陽市903醫(yī)院、平昌縣人民醫(yī)院、閬中市人民醫(yī)院、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院、廣安市人民醫(yī)院、廣元市中心醫(yī)院、遂寧市中心醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院、墊江縣人民醫(yī)院等20所?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為調(diào)查單位，包括全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)師四個(gè)主體，如團(tuán)隊(duì)無中醫(yī)師或公共衛(wèi)生醫(yī)師，至少應(yīng)包含全科醫(yī)生和護(hù)士；（2）團(tuán)隊(duì)成立時(shí)間≥1年。非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)：參與家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)同時(shí)在基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)兼職。將抽到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參與本次調(diào)查醫(yī)務(wù)人員。

1.2 問卷調(diào)查

1.2.1 預(yù)調(diào)查 2019年2—3月，由本課題組成員擔(dān)任調(diào)查員，采用立意抽樣在南充市東觀鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鳳埡衛(wèi)生服務(wù)中心、都尉衛(wèi)生服務(wù)中心抽取122例家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查。預(yù)調(diào)查對(duì)象仔細(xì)閱讀問卷每個(gè)條目，指出理解有難度的條目，調(diào)查員及時(shí)記錄。根據(jù)預(yù)調(diào)查獲得的結(jié)果對(duì)問卷?xiàng)l目及問題進(jìn)行調(diào)整，并經(jīng)過專家組評(píng)審，刪除基本情況中個(gè)人健康狀況、個(gè)人工作崗位、工齡、職稱、是否編內(nèi)人員、執(zhí)業(yè)原因等應(yīng)用價(jià)值不高的條目，確定正式調(diào)查問卷。

1.2.2 正式調(diào)查 采用課題組修改后的調(diào)查問卷《醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生供給側(cè)簽約情況調(diào)查問卷》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：基本情況（性別、年齡、學(xué)歷、年收入、醫(yī)院類別），對(duì)簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)認(rèn)知、態(tài)度、意愿（對(duì)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)政策的認(rèn)知、對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容認(rèn)知、認(rèn)為推行家庭醫(yī)生服務(wù)必要性、如何看待現(xiàn)行家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目制度完善程度、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目未來的前景持有何種態(tài)度、簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)時(shí)長(zhǎng)、簽約期結(jié)束后是否愿意續(xù)約）。調(diào)查形式均為現(xiàn)場(chǎng)紙質(zhì)問卷填寫。2019年3—8月，研究團(tuán)隊(duì)A組調(diào)查員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)展開調(diào)查，主要集中在每天11：50～12：50展開調(diào)查，地點(diǎn)一般選取醫(yī)生值班室或會(huì)議室，課題組調(diào)查人員提前聯(lián)系好調(diào)查單位后，闡明調(diào)查目的，爭(zhēng)取調(diào)查對(duì)象配合，將問卷發(fā)放給調(diào)查對(duì)象填寫，如調(diào)查對(duì)象遇到未能透徹理解的選項(xiàng)，調(diào)查員予以解釋，問卷完成后當(dāng)場(chǎng)回收。2019年3—8月，研究團(tuán)隊(duì)B組調(diào)查員采取同樣的方法在非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)展開調(diào)查。除調(diào)查對(duì)象不同，兩組間其他因素盡可能保持均衡。兩組調(diào)查員均經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)。本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 550份，回收問卷1 432份，有效問卷1 402份，問卷回收率為92.39%，有效率為97.91%。

1.2.3 信度檢驗(yàn) （1）預(yù)調(diào)查后對(duì)調(diào)查表各部分進(jìn)行內(nèi)部一致性信度分析，Cronbach's α系數(shù)為0.731。孫振球等［6］編著的《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》第四版提示：Cronbach's α系數(shù)應(yīng)達(dá)到0.7以上。（2）重測(cè)信度反映本次調(diào)查問卷在時(shí)間范圍上的穩(wěn)定性，本次研究在進(jìn)行預(yù)調(diào)查1月后進(jìn)行正式調(diào)查，分別計(jì)算調(diào)查表和各部分內(nèi)容兩次得分簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)r為0.722。孫振球等［6］編著的《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》第四版提示：r應(yīng)達(dá)到0.7以上。

1.2.4 效度檢驗(yàn) （1）內(nèi)容效度一般采用專家評(píng)分法。本研究問卷經(jīng)3名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥ㄑ芯款I(lǐng)域分別為馬克思主義理論及社會(huì)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)）進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定，根據(jù)專家對(duì)問卷中的各個(gè)條目及維度的評(píng)價(jià)，判斷問卷在內(nèi)容和邏輯上的合理性。評(píng)定分級(jí)1～4分，分別為不相關(guān)，比較不相關(guān)、較為相關(guān)、非常相關(guān)。3位專家對(duì)問卷評(píng)分均＞3分，可以認(rèn)為內(nèi)容效度良好。（2）結(jié)構(gòu)效度：對(duì)調(diào)查問卷應(yīng)用探索性因子分析方法進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，計(jì)算得出KMO值和Bartlett's球形檢驗(yàn)值，排除絕對(duì)值小于0.5的小系數(shù)。通常認(rèn)為KMO值＞0.6同時(shí)Bartlett's 球形檢驗(yàn)顯著性＜0.05，表明適合因子分析［6］。本次檢驗(yàn)結(jié)果KMO值為0.807，Bartlett's球形檢驗(yàn)值為11 002.18，P＜0.001，旋轉(zhuǎn)平方和總載入為64.5%，可以認(rèn)為結(jié)構(gòu)效度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1進(jìn)行錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）進(jìn)行描述。采用二分類Logistic回歸分析家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員簽約期結(jié)束后續(xù)約的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次調(diào)查中，男471例（33.59%），女931例（66.41%）；年齡分布在18～70歲，平均年齡（31.5±7.8）歲；學(xué)歷為?？萍耙韵?90例（34.95%），本科813例（57.99%），碩士研究生85例（6.06%），博士研究生14例（1.00%）；來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)957例（68.26%），非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)445例（31.74%）；年收入＜5萬元422例（30.10%）。752例（53.64%）醫(yī)務(wù)人員簽約期結(jié)束后愿意續(xù)約。不同年齡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、年收入水平醫(yī)務(wù)人員簽約期結(jié)束后續(xù)約意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知、態(tài)度 609例（43.43%）醫(yī)務(wù)人員對(duì)簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)政策的把握為一般清晰，705例（50.29%）對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)內(nèi)容把握為一般清晰；504例（35.95%）認(rèn)為推行家庭醫(yī)生服務(wù)非常有必要；598例（42.65%）認(rèn)為現(xiàn)行家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目制度完善程度還有提升空間；516例（36.80%）認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目未來的前景應(yīng)該很好。對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)政策的把握、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容的把握、推行家庭醫(yī)生服務(wù)必要性、現(xiàn)行家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目制度完善程度、家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目未來前景的態(tài)度具有不同認(rèn)知和態(tài)度，以及簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)時(shí)長(zhǎng)不同的醫(yī)務(wù)人員簽約期結(jié)束后續(xù)約意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員簽約期結(jié)束后續(xù)約影響因素的二分類Logistic回歸分析 以簽約期結(jié)束后是否愿意續(xù)約為因變量（賦值：是=0，否=1），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員年齡、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)政策的把握、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)推行必要性、家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目前景態(tài)度是簽約期結(jié)束后續(xù)約意愿的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知、態(tài)度、意愿 川渝地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的政策、服務(wù)內(nèi)容認(rèn)知兩方面總體情況良好，但也有部分醫(yī)務(wù)人員表示對(duì)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)政策和服務(wù)內(nèi)容不關(guān)切。家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目在全國推行已經(jīng)4年，不能在簽約量上滿足與停留，更要做到質(zhì)上更全更優(yōu)。正確的認(rèn)知是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的開端，如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目政策和服務(wù)內(nèi)容認(rèn)知不夠清晰，必然導(dǎo)致工作職責(zé)不明，嚴(yán)重者甚至工作態(tài)度敷衍［7］。取得群眾滿意的最大短板即是對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目政策和服務(wù)內(nèi)容認(rèn)知不清甚至不關(guān)注。全面穩(wěn)步提升家庭醫(yī)生服務(wù)供給側(cè)質(zhì)量，要系統(tǒng)地補(bǔ)齊短板，必須從這部分少數(shù)人抓起，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)政策、內(nèi)容的認(rèn)知水平，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形成，從而增進(jìn)群眾在體驗(yàn)服務(wù)過程中的滿意度。如何提高認(rèn)知度，給政策制定者們留下了思考空間。

表1 不同基本情況醫(yī)務(wù)人員簽約期結(jié)束后續(xù)約意愿比較〔n（%）〕Table 1 Intention of renewing the contract of attending a family doctor team upon the termination date among medical workers by demographic factors

醫(yī)務(wù)人員對(duì)現(xiàn)行家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目制度完善程度的看法有較大分歧，多數(shù)人認(rèn)為制度體系還有很多地方需要完善；對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目未來的前景態(tài)度也不盡相同，多數(shù)人認(rèn)為前景應(yīng)該很好，但表示不清楚好或不好者也占有很大比例。良好的制度既是保持家庭醫(yī)生服務(wù)充滿生機(jī)活力、擁有可預(yù)見性前景的重要基礎(chǔ)，也是家庭醫(yī)生服務(wù)落到實(shí)處、“滿足人民群眾最后一公里需求”的必要前提。制度的領(lǐng)域十分廣泛，包括薪酬制度和績(jī)效分配制度、管理制度、激勵(lì)制度、監(jiān)督制度等一系列具體制度體系［8-9］。如何進(jìn)行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，提高制度執(zhí)行能力，需要政策制定者在實(shí)踐中思考。

表2 對(duì)簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具有不同認(rèn)知和態(tài)度的醫(yī)務(wù)人員簽約期結(jié)束后續(xù)約意愿比較〔n（%）〕Table 2 Intention of renewing the contract of attending a family doctor team upon the termination date among medical workers by perceptions and attitudes regarding the contracted family doctor team

表3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員簽約期結(jié)束后續(xù)約影響因素的二分類Logistic分析Table 3 Binary Logistic analysis of the factors influencing renewing the contract of attending a family doctor team upon the termination date among medical workers

川渝地區(qū)現(xiàn)有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建時(shí)長(zhǎng)大多為1～2年，簽約期結(jié)束后愿意續(xù)約人數(shù)相比不愿意續(xù)約更多，但這一優(yōu)勢(shì)并不明顯。這一結(jié)果的出現(xiàn)，給家庭醫(yī)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革帶來啟發(fā)。家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)責(zé)任主要承擔(dān)者，大力推行家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目，不僅要實(shí)實(shí)在在為群眾謀福利，提升群眾體驗(yàn)感與滿意度，也要增進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的自我認(rèn)同感、存在感［10］。政策制定與實(shí)施過程中，以何種機(jī)制促進(jìn)更多醫(yī)務(wù)人員簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及如何保持穩(wěn)定續(xù)約也成為該地區(qū)政策制定者們必須面對(duì)的問題。

3.2 影響家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員簽約期結(jié)束后續(xù)約的因素 影響川渝地區(qū)醫(yī)務(wù)人員續(xù)約的因素為年齡、對(duì)簽約組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的政策把握、認(rèn)為推行家庭醫(yī)生服務(wù)必要性、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目前景態(tài)度。

相比較而言，對(duì)政策把握清晰者比不是特別理解、不是特別關(guān)注政策者續(xù)約意愿高。良好的政策是家庭醫(yī)生服務(wù)順利進(jìn)行的保障，家庭醫(yī)生服務(wù)開始在全國范圍實(shí)行至今，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見先后經(jīng)歷多次調(diào)整，逐漸明確服務(wù)主體、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容，并提出結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)的新服務(wù)形式。然而從政策的提出到落實(shí)需要一個(gè)周期，家庭醫(yī)生作為服務(wù)的主體，其對(duì)政策的掌握程度決定了簽約意愿和服務(wù)質(zhì)量。隨著家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目開展得不斷深入，政策也會(huì)隨著服務(wù)對(duì)象的實(shí)際需求出現(xiàn)調(diào)整。政策的調(diào)整關(guān)系著服務(wù)雙方的利益，這一利益關(guān)系的權(quán)衡是續(xù)約的重要影響因素。

認(rèn)為推行家庭醫(yī)生服務(wù)有必要者比認(rèn)為沒必要者簽約意愿低、非?？春眉彝メt(yī)生服務(wù)項(xiàng)目前景者比不看好者簽約意愿低。這一結(jié)果的出現(xiàn)十分費(fèi)解，可能是以下原因所致：首先，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作在基層，工作任務(wù)較為繁重，包括疾病診療與護(hù)理、健康教育、提供轉(zhuǎn)診、慢性病患者健康管理、預(yù)防接種等［11］；其次，家庭醫(yī)生收益水平有限，馮黃于飛等［12］研究認(rèn)為：個(gè)人收入和福利是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員最重要的激勵(lì)因素；再者，醫(yī)療體系內(nèi)編制分配十分不均，體制外人員沒有歸屬感，部分家醫(yī)人員業(yè)務(wù)水平有限，職業(yè)前景不明朗等，長(zhǎng)此以往不利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展［13-14］。此外，筆者在后續(xù)工作中對(duì)部分家庭醫(yī)生進(jìn)行了訪談，從其敘述中了解到：不同地區(qū)的簽約居民自我健康管理意識(shí)不強(qiáng)，故而一些服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)存在諸多困難。基于對(duì)以上因素的分析，筆者認(rèn)為，即便是很看好家庭醫(yī)生項(xiàng)目、認(rèn)為推行家庭醫(yī)生服務(wù)很有必要，但是家庭醫(yī)生的續(xù)約意愿也不容樂觀。

4 建議

4.1 全面提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)政策、服務(wù)內(nèi)容認(rèn)知能力 認(rèn)知是前提，服務(wù)是重點(diǎn)。在家庭醫(yī)生項(xiàng)目推行過程中，應(yīng)做到衛(wèi)生管理部門做表率，醫(yī)療單位緊跟進(jìn)。首先，衛(wèi)生管理部門要對(duì)各項(xiàng)衛(wèi)生政策和方針有清晰認(rèn)識(shí)、深刻理解，對(duì)新的衛(wèi)生政策方針要及時(shí)能動(dòng)響應(yīng)，在原有衛(wèi)生規(guī)劃基礎(chǔ)上做出適當(dāng)調(diào)整。其次，衛(wèi)生管理部門要對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行定期培訓(xùn)和思想教育，重點(diǎn)批評(píng)教育思想意識(shí)薄弱者，堅(jiān)決把好思想隘口，強(qiáng)化政策執(zhí)行意識(shí)，維護(hù)政策權(quán)威，做到業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)和思想意識(shí)教育齊頭并進(jìn)。最后醫(yī)務(wù)人員要端正對(duì)政策和內(nèi)容的積極認(rèn)知態(tài)度，鞏固已經(jīng)取得的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)項(xiàng)目建設(shè)成果，不斷學(xué)習(xí)最新衛(wèi)生文件指示，了解家庭醫(yī)生服務(wù)發(fā)展動(dòng)態(tài)，全面提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)政策、服務(wù)內(nèi)容認(rèn)知能力。

4.2 推動(dòng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，健全家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目制度建設(shè) 良好的制度既是保持家庭醫(yī)生服務(wù)充滿生機(jī)活力、擁有可預(yù)見性前景的重要基礎(chǔ)，也是家庭醫(yī)生服務(wù)落到實(shí)處，“滿足人民群眾最后一公里需求”的必要前提。制度的領(lǐng)域十分廣泛，包括薪酬制度和績(jī)效考核制度、管理制度、激勵(lì)制度、監(jiān)督制度等一系列具體制度體系［8-9］。完善制度體系建設(shè)應(yīng)考慮多管齊下。

首先，要健全薪酬制度和績(jī)效考核制度，切實(shí)提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的薪酬待遇。醫(yī)患雙方利益環(huán)節(jié)，醫(yī)生往往處于弱勢(shì)地位，一味地強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量但卻忽視醫(yī)生的待遇問題，會(huì)嚴(yán)重打擊家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的積極性，對(duì)家庭醫(yī)生項(xiàng)目的未來預(yù)期也肯定不理想。建立公平合理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)薪酬制度和完善的績(jī)效考核制度，實(shí)行按績(jī)效分配、優(yōu)質(zhì)服務(wù)模式對(duì)應(yīng)優(yōu)質(zhì)報(bào)酬的激勵(lì)機(jī)制，提高家庭醫(yī)生團(tuán)體的地位，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)和量與工作收入相對(duì)應(yīng)，增強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作積極性與滿意度［14］。

其次，要健全合理的管理機(jī)制。如嚴(yán)格審核家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)入資質(zhì)，定期審核家庭醫(yī)生檔案記錄，指導(dǎo)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容，合理分配在職家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員編制，放寬職稱等級(jí)比例限制和身份限制，明確家庭醫(yī)生內(nèi)部分工，優(yōu)化系統(tǒng)工作，對(duì)檢查不合格的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)予以通報(bào)批評(píng)，嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定者予以停職處理，規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生階段性發(fā)展，合理配置地區(qū)性政策等［14-16］。

最后，要建立健全激勵(lì)和監(jiān)督制度，做到激勵(lì)與監(jiān)督同行，在鼓勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)發(fā)展的同時(shí)予以有效監(jiān)督，避免出現(xiàn)績(jī)效謊報(bào)、事故漏報(bào)等。既要提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)自我認(rèn)同感、存在感、參與感、價(jià)值感，也要提高服務(wù)質(zhì)量，滿足群眾的需求，提高居民簽約感受度。

本次調(diào)查未涉及家庭醫(yī)生的職業(yè)壓力、工作環(huán)境、晉升機(jī)會(huì)與續(xù)約意愿之間的關(guān)聯(lián)性分析，但這很可能是影響家庭醫(yī)生續(xù)約的重要因素，特別是在分析家庭醫(yī)生服務(wù)必要性、前景與續(xù)約意愿時(shí)，未考慮到其他因素在家庭醫(yī)生實(shí)際工作中的影響，故而出現(xiàn)令人費(fèi)解的結(jié)果，望其他學(xué)者在進(jìn)行研究時(shí)予以考量。家庭醫(yī)生服務(wù)在我國方興未艾，注重對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)社會(huì)存在感，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)工作滿意度，才能維持續(xù)約率，才能讓群眾享受更全更優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

志謝:四川省社會(huì)科學(xué)高水平研究團(tuán)隊(duì)“四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究團(tuán)隊(duì)”的謝建平、柯雄兩位教授指導(dǎo)本次調(diào)查，謹(jǐn)致以最衷心的感謝！

作者貢獻(xiàn):易付良進(jìn)行文章的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和撰寫、數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果的分析與解釋；白云暉參與數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)整理；陳艾玲參與問卷設(shè)計(jì)和發(fā)放；胡瀾負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章真實(shí)性負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。