吳怡 ，韓相如 ，錢東福 *，林振平 ，何小菁 ，王屹亭 ，劉汝剛

在我國老齡化、慢性病危機日益嚴重且基層衛(wèi)生服務利用率低的背景下，建立家庭醫(yī)生簽約服務制度具有重要的實踐價值和戰(zhàn)略意義，其通過在全科醫(yī)生和家庭之間建立長期、穩(wěn)定的服務關系，來暢通社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生和簽約居民的就診渠道［1］，從而引導居民合理利用基層衛(wèi)生資源，形成科學就醫(yī)格局［2］。老年慢性病患者由于健康狀況不佳、行動不便等原因，用藥服務需求高，以家庭醫(yī)生作為載體，可更好地將用藥服務延伸至各個家庭單位［3］，提高患者基層用藥服務利用率和健康需求的滿足感［4］。因此，作為家庭醫(yī)生簽約服務優(yōu)先覆蓋的重點人群之一，老年慢性病患者的用藥服務情況具有重要的研究價值和意義，而現(xiàn)有文獻研究該方面內(nèi)容較少。因此本研究以江蘇省農(nóng)村為例，調(diào)查老年慢性病患者對家庭醫(yī)生用藥服務利用現(xiàn)狀和滿意程度，分析影響因素并提出針對性建議，以期為家庭醫(yī)生簽約服務的完善和提高老年慢性病患者基層用藥服務的滿意度和利用率提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究實地調(diào)查于2019年7月進行，首先采用典型抽樣的方法在江蘇省內(nèi)抽取南通如東縣、鹽城大豐區(qū)和常州武進區(qū)3個縣（區(qū)），抽樣依據(jù)以家庭醫(yī)生簽約服務模式為首要特征〔考慮抽樣縣（區(qū)）家庭醫(yī)生簽約服務包內(nèi)容、服務費支付方式等〕，其次考慮社會經(jīng)濟發(fā)展水平，再次考慮抽樣地區(qū)與本研究的合作意愿。然后采用多階段分層抽樣方法，在3個樣本縣（區(qū)）各抽3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)下抽3個村。第1階段將每縣（區(qū)）下全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)按經(jīng)濟發(fā)展水平分為好、中、差3類（主要排序指標參考地方人均國內(nèi)生產(chǎn)總值），每類隨機抽取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，第2階段采用相同的方法在每樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)下抽取3個村，第3階段對照樣本村家庭醫(yī)生簽約居民名單進行篩選。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）患有高血壓或糖尿病；（3）已簽約家庭醫(yī)生，享受家庭醫(yī)生簽約服務。排除標準：（1）問卷內(nèi)容填寫不完整：基本信息模塊、家庭醫(yī)生簽約服務利用模塊和家庭醫(yī)生簽約服務評價模塊有缺失值；（2）連續(xù)10題以上答案相同；（3）未按問卷要求填答。本研究共發(fā)放問卷1 816份，經(jīng)數(shù)據(jù)清理后共收回有效問卷1 583份，有效回收率為87.17%。

1.2 研究方法 自行研制調(diào)查問卷，在閱讀學習相關研究基礎上，選擇共性影響因素并結合江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務政策文件和實際情況形成問卷初稿，后在課題組專家及多位老師反復開展的討論論證后，根據(jù)修改意見，修改、完善形成調(diào)查問卷的定稿。課題組共招募調(diào)查員24名，均為南京醫(yī)科大學公共管理專業(yè)研究生和衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)本科生，遵循“語言相通、家鄉(xiāng)靠近調(diào)查點”的原則分為3組，每組8名。在調(diào)查前由課題組老師對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓。每隊由兩位老師指導和監(jiān)督現(xiàn)場調(diào)查，以面對面的形式對納入的老年慢性病簽約患者進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：（1）基本信息，包括性別、年齡、受教育程度、家庭總收入、合并慢性病數(shù)等；（2）用藥服務利用情況，包括簽約居民購藥地點、用藥方案來源、是否按醫(yī)囑服藥、是否有自購藥品行為、藥費及自購藥品費；（3）家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量評價，包括簽約居民對家庭醫(yī)生服務技術水平和費用的感知情況、家庭醫(yī)生簽約服務滿意度和用藥服務滿意度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，為保證數(shù)據(jù)錄入真實有效，對數(shù)據(jù)進行雙錄入。采用Excel 2016和SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，對正態(tài)分布的定量資料以（±s）進行描述；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕描述，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類Logistic回歸分析探討影響簽約患者對家庭醫(yī)生用藥服務滿意度的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本情況和用藥服務滿意度評價情況納入研究的1 583例老年慢性病患者中，大豐區(qū)424例（26.79%），如東縣600例（37.90%），武進區(qū)559例（35.31%）； 男706例（44.60%）， 女877例（55.40%）。年齡60～92歲，平均年齡（71.3±6.1）歲；文盲404例（25.52%），小學644例（40.68%），初中423例（26.72%），高中及以上112例（7.08%）。將本次調(diào)查簽約患者的家庭總收入從低到高進行排序，取25%和75%兩個位點將人群分成3組，其中低收入組（＜6 600元）392例（24.76%），中收入組（6 600～49 200元）795例（50.22%），高收入組（＞49 200元）396例（25.02%）。合并慢性病數(shù)：1種820例（51.80%），2種564例（35.63%），≥3種199例（12.57%）。共有1 402例（88.57%）對家庭醫(yī)生提供的用藥服務感到滿意，不同家庭年總收入、合并慢性病數(shù)的老年慢性病患者用藥服務滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 不同用藥服務利用情況老年慢性病患者用藥服務滿意度情況比較 有1 167例（73.72%）在村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站購買藥品；184例（11.62%）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心購買藥品；1 449例（91.53%）簽約患者的用藥方案來自村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員；1 546例（97.66%）按醫(yī)囑服藥；621例（39.23%）有自購藥品行為。不同購藥地點、用藥方案來源、自購藥品行為的老年慢性病患者用藥服務滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 不同購藥地點老年慢性病患者藥品費用比較 不同購藥地點老年慢性病患者藥費比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=38.115，P＜0.01）；不同購藥地點自購藥品費比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.972，P＜0.01，見表3）。

表1 不同基本情況老年慢性病患者家庭醫(yī)生用藥服務滿意率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of rural elderly chronic disease patients' satisfaction with medication services provided by the family doctor by demographic factors

2.4 不同家庭醫(yī)生簽約服務評價情況老年慢性病患者用藥服務滿意度比較 979例（61.84%）對家庭醫(yī)生簽約服務感到滿意，其中有914例（93.96%）表示對家庭醫(yī)生用藥服務感到滿意；539例（34.05%）對家庭醫(yī)生簽約服務感到一般，其中459例（85.16%）對家庭醫(yī)生用藥服務感到滿意；65例（4.11%）對家庭醫(yī)生簽約服務表示不滿意，其中有29例（44.62%）對家庭醫(yī)生用藥服務感到滿意。對“家庭醫(yī)生講解易理解程度”“了解自身所服藥物情況”“控制病情發(fā)展情況”和“藥費易接受程度”評價不同的患者用藥服務滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表 4）。

2.5 老年慢性病患者用藥服務滿意度影響因素的二分類Logistic回歸分析 將老年慢性病患者對家庭醫(yī)生用藥服務滿意度設為因變量，將性別、年齡、受教育程度、家庭總收入、合并慢性病數(shù)、家庭醫(yī)生講解易理解程度、家庭醫(yī)生了解您所服藥物情況、家庭醫(yī)生控制病情發(fā)展情況、家庭醫(yī)生處藥費易接受程度作為自變量納入回歸方程，多分類變量以啞變量形式納入方程并以第一個類別作為參照，賦值情況見表5。經(jīng)模型系數(shù)檢驗，顯示模型擬合度較好（P＜0.05）。老年慢性病患者用藥服務滿意度影響因素包括家庭醫(yī)生講解易理解程度、家庭醫(yī)生控制病情發(fā)展情況和家庭醫(yī)生處藥費易接受程度（P＜0.05，見表6）。

3 討論

隨著全國各地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務制度大力推進，家庭醫(yī)生制度已取得初步成效，居民對家庭醫(yī)生的認可度和依從性逐漸提高［5］。藥物治療是老年慢性病患者控制和治療疾病的主要方式，患者在基層享受到的用藥服務數(shù)量和質(zhì)量將會對其健康水平和生命質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。因此如何通過家庭醫(yī)生簽約服務保證基層用藥順暢，提高藥物合理使用率，降低患者疾病經(jīng)濟負擔，從藥品保障階段轉向全方位藥學服務階段［6］，并提高患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度和利用率成為關鍵。本研究局限為調(diào)查對象未涉及所有慢性病患者，還有待下一步深入研究，但本研究從農(nóng)村地區(qū)高血壓、糖尿病老年簽約患者角度入手，調(diào)查其對家庭醫(yī)生用藥服務的利用現(xiàn)狀并探究影響服務滿意度的因素，具有一定的代表性和現(xiàn)實意義。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同家庭總收入、合并慢性病數(shù)、不同購藥地點、不同用藥方案來源、有無自購藥品行為和不同家庭醫(yī)生簽約服務評價的簽約患者對家庭醫(yī)生用藥服務滿意度存在差異。經(jīng)分析，醫(yī)生講解易理解程度、家庭醫(yī)生控制病情發(fā)展情況和家庭醫(yī)生處藥費易接受程度均能影響簽約患者家庭醫(yī)生用藥服務滿意度，而性別、年齡等患者個體因素的影響并不明顯。已有研究指出，醫(yī)生的講解是患者了解相關信息的主要渠道［7］，患者更愿意聽取醫(yī)生建議并采納其提供的用藥方案［8］，因此本研究推斷，高水平的服務質(zhì)量和實惠的價格是吸引簽約患者利用服務的關鍵因素，提高簽約對象滿意率并促進其合理使用基層衛(wèi)生資源還應從服務供方入手，對此提出以下建議。

表2 不同用藥服務利用情況老年慢性病患者用藥服務滿意率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of rural elderly chronic disease patients' satisfaction with medication services provided by the family doctor by use of medication services

表3 不同購藥地點老年慢性病簽約患者藥品費用比較〔M（QR），元〕Table 3 Comparison of drug costs of elderly patients with chronic diseases in different places of purchase

表4 不同家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量評價情況老年慢性病患者用藥服務滿意率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of service quality evaluation of contracted services by different family doctors in elderly patients with chronic diseases

表5 二分類Logistic回歸模型編碼及賦值情況Table 5 Coding and assignment of variables incorporated in the binary logistic regression model

表6 老年慢性病簽約患者用藥服務滿意度影響因素的Logistic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis of influencing factors of rural elderly chronic disease patients' satisfaction with medication services provided by the contracted family doctor

3.1 加強政策宣傳，引導患者利用家庭醫(yī)生服務 根據(jù)本次調(diào)查結果，超過70%的簽約居民會選擇在村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站購買藥品并采納這兩處機構醫(yī)務人員制定的用藥方案，服藥依從性高。該結果提示，調(diào)查地區(qū)家庭醫(yī)生提供的用藥服務具有較高的可獲得性，且在該處購藥的患者對家庭醫(yī)生用藥服務滿意度更高。在調(diào)查過程中了解到由于調(diào)查地區(qū)的簽約患者都有固定的家庭醫(yī)生，一般都是同村相識的人，因此對家庭醫(yī)生具有較高的信任感。故家庭醫(yī)生簽約服務制度深入推行仍需以簽約居民和家庭醫(yī)生建立信任為基礎［9］，簽約患者信任和肯定自己的家庭醫(yī)生，有利于提高服藥依從性，從而更好地控制慢性病的發(fā)展，并能形成合理利用基層衛(wèi)生服務的良性循環(huán)。因此應在現(xiàn)有基礎上繼續(xù)保持家庭醫(yī)生與簽約居民間的良性溝通和信任關系，并加強宣傳，詳細介紹家庭醫(yī)生簽約服務包具體項目，著重宣傳各項簽約服務優(yōu)惠政策，如藥費、體檢費減免等信息，引導居民正確認識家庭醫(yī)生簽約服務的價值，提高簽約居民到家庭醫(yī)生處就診的意愿。

3.2 完善醫(yī)保政策，降低藥品價格 有 25.5% 的患者認為家庭醫(yī)生處藥費不易接受或一般。分析發(fā)現(xiàn)，認為家庭醫(yī)生處藥費容易接受的簽約患者更易對家庭醫(yī)生用藥服務感到滿意。老年慢性病患者有病程長、合并慢性病多且預后差的特點，長期服用藥物會給患者尤其是收入偏低的農(nóng)村老年患者造成較大經(jīng)濟負擔，該部分人群都希望能夠獲得價格低廉的藥品服務。因此為提高簽約患者滿意度和基層用藥服務利用率，有關部門應盡快完善醫(yī)療服務市場價格機制［10］，明確政府在基本醫(yī)療服務購買中的角色定位，堅持施行藥品零差率政策，并加強財政補貼力度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補助水平，尤其注重對于農(nóng)村地區(qū)收入水平低的老年慢性病患者基本藥物的補助，結合醫(yī)保對慢性病醫(yī)療費用報銷結算政策，降低農(nóng)村老年慢性病患者的疾病經(jīng)濟負擔。

3.3 建立長期用藥保障計劃，提高簽約患者用藥服務滿意度 數(shù)據(jù)結果顯示調(diào)查地區(qū)家庭醫(yī)生提供的用藥服務利用情況較好，符合家庭醫(yī)生簽約服務制度政策預期目標，這一結果與邱寶華等［11］研究結論相似。但仍有接近半數(shù)的簽約患者有自購藥品行為，且該部分人群中有13.69%對家庭醫(yī)生用藥服務感到不滿意。該現(xiàn)象提示目前家庭醫(yī)生基本藥物配備尚不充足，藥品種類有限，還不能完全滿足簽約患者的健康需求，這一結論與現(xiàn)有研究結果相似［12-13］。因此，一方面有關部門應重視慢性病預防與控制管理工作對于提升居民健康水平及其對基本醫(yī)療服務滿意度的重要性的認識，針對老年慢性病患者不同病情程度的實際需求，在藥品服務保障方面向家庭醫(yī)生予以政策傾斜，在符合藥品管理規(guī)定的前提下，適當增加家庭醫(yī)生可提供的藥品數(shù)量和種類，加強與二、三級醫(yī)院的銜接［14］，并完善和強化長處方服務，盡可能為老年慢性病簽約患者獲取藥物提供便利。另一方面，該現(xiàn)象可能還提示家庭醫(yī)生對簽約居民用藥指導和專業(yè)能力仍有待提高，導致居民對其用藥服務滿意度不高。并且由于多數(shù)老年慢性病患者同時患有多種慢性病，存在多重用藥的情況，但其往往缺乏專業(yè)知識，因此其用藥存在諸多風險和安全隱患［15］，這對家庭醫(yī)生提供高質(zhì)量的用藥服務提出了更高要求。建議建立健全家庭醫(yī)生培養(yǎng)機制，充分鍛煉家庭醫(yī)生的實操能力，提升其專業(yè)水平。在為簽約患者提供用藥服務時，應嚴格遵循適應證，針對患者實際情況制定合理的用藥方案，并密切關注、監(jiān)測用藥過程和患者生理心理反應，根據(jù)個體健康狀況和經(jīng)濟能力及時調(diào)整用藥方案，從而為簽約患者提供更好的用藥指導和服務，提高老年慢性病患者對基層用藥服務的滿意度和利用率。

作者貢獻:吳怡、韓相如、錢東福負責文章的構思與設計、統(tǒng)計學處理；錢東福、林振平、何小菁、王屹亭、劉汝剛負責研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集；吳怡、韓相如負責數(shù)據(jù)收集與整理；吳怡、錢東福負責結果的分析與解釋、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；吳怡負責論文撰寫、英文修訂；錢東福對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。