李婭玲，王海棠，單梅青，杜兆輝*

全科實訓中心是培養(yǎng)和考核全科醫(yī)生能力的重要平臺［1］?！秶鴦赵恨k公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）提出，到2020年，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度［2］，提高全科醫(yī)生基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務能力及發(fā)揮全科醫(yī)生居民健康“守門人”的作用成了重中之重，實訓中心基于其作用在此背景下開始快速發(fā)展。據(jù)了解，國內(nèi)某家醫(yī)療技術公司在6年內(nèi)已完成了八十余家全科實訓中心的建設項目。但目前國內(nèi)的實訓中心或者臨床技能中心的建設和相關研究仍以醫(yī)學高校和三級綜合性醫(yī)院為主［3-5］。汪梅朵等［5］針對三級綜合性醫(yī)院建立了臨床技能培訓中心建設指標，包含硬件建設、人員配置和日常運行管理3個維度、20個二級指標，但是該指標主要用于臨床技能培訓中心的現(xiàn)狀調(diào)查，對實際如何建設和配置，未有明確描述。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實訓中心目前也無標準的建設參考依據(jù)。因此，本研究旨在構建適用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科實訓中心建設標準。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，邀請26例專家參與德爾菲法問卷咨詢。納入標準：（1）有實訓中心的管理經(jīng)驗或者參與過實訓中心建設工作；（2）工作單位為社區(qū)衛(wèi)生服務中心或上級管理機構，或者衛(wèi)生協(xié)會人員；（3）專業(yè)領域工作年限5年及以上。于2019-05-28至2019-06-04，進行第一輪Delphi專家咨詢，其中1人填的數(shù)據(jù)存在邏輯錯誤，將其數(shù)據(jù)刪除。于2019年7月1—10日，第一輪填寫問卷有效的25人參與第二輪Delphi專家咨詢。

1.2 研究方法

1.2.1 咨詢工具 由1例主任醫(yī)師、1例主治醫(yī)師負責查閱國內(nèi)外關于實訓中心或者臨床技能培訓中心建設的文獻，并結合浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)有全科實訓中心建設和浦東新區(qū)全科醫(yī)生考試的5年運營經(jīng)驗，通過“實訓中心建設小組”討論初步擬定實訓中心建設標準專家咨詢問卷。問卷內(nèi)容包括：（1）專家基本情況。包括姓名、出生日期、性別、職稱、學歷、專業(yè)領域、從事本專業(yè)的年限和目前主要擔任的工作。（2）社區(qū)實訓中心建設標準指標。初步擬定一級指標3個，分別為硬件配備、軟件配備、人員配備；二級指標14個，硬件配備下設建筑面積、辦公用品、室內(nèi)基建、模擬設備、電子設備5個二級指標，軟件配備下設教學管理、考試管理、練習系統(tǒng)、理論題庫、操作題庫（臨床技能）、案例題庫（標準化）6個二級指標，人員配備下設評審專家、標準化病人、工作人員3個二級指標。對建筑面積和理論、技能操作題庫的指標再進一步細化并問卷咨詢，分別包含了實訓中心不同功能區(qū)容納人數(shù)與建筑面積的設置大小，全科醫(yī)生考試科目及分值設置，每場考試專家配置人數(shù)。（3）專家權威程度自我評價，包括判斷依據(jù)和熟悉程度。其中，熟悉程度是指專家對社區(qū)全科實訓中心建設標準一級指標的熟悉度，分為較不熟悉、一般、較熟悉、熟悉和很熟悉5個程度；判斷依據(jù)是指專家對各個指標做出評價的主要依據(jù)，分為理論分析、實踐經(jīng)驗、對國內(nèi)外同行的了解和直覺4個方面。（4）社區(qū)全科實訓中心建設標準指標必要性和可得性的評分。請專家結合自身實際經(jīng)驗，對問卷中社區(qū)全科實訓中心建設標準的一、二、三級指標的必要性與可得性分別進行評價。其中，必要性分為10個等級，從“不必要”到“必要”，分別賦予1～10分；可得性分為10個等級，從“難以獲得”到“容易獲得”，分別賦予1～10分。開放性問題為“其他意見和建議”，專家可在問卷最后進行補充。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集辦法 專家咨詢采用兩輪Delphi法形式進行，主要通過網(wǎng)上在線填寫的方式進行咨詢問卷的發(fā)放與回收。借助問卷星編制電子版咨詢問卷，并通過鏈接網(wǎng)址/微信二維碼發(fā)送問卷。問卷填寫前提示咨詢對象間互不交流，獨立填寫。

1.2.3 數(shù)據(jù)評價指標 指標均值：每個評價指標具體評分結果的平均值。滿分率：每個評價指標具體評分結果中“10分”所占的比例。變異系數(shù)：每個評價指標具體評分結果的標準差與均值的比值，取值越小，說明專家的意見協(xié)調(diào)性越好。Kendall's W系數(shù)：用于評價專家咨詢意見的協(xié)調(diào)程度，取值范圍0～1，取值越高，表示意見協(xié)調(diào)性越好。界值：計算所有評估指標的指標均值、滿分率和變異系數(shù)，在此基礎上，進一步計算指標均值、滿分率和變異系數(shù)的算數(shù)平均數(shù)和標準差。算法如下：界值算數(shù)均數(shù)=算數(shù)均數(shù)算數(shù)均數(shù)-標準差算數(shù)均數(shù)；界值滿分率=算數(shù)均數(shù)滿分率-標準差滿分率；界值變異系數(shù)=算數(shù)均數(shù)變異系數(shù)+標準差變異系數(shù)［6］。

1.3 統(tǒng)計學方法 指標篩選方法：采用界值法，即根據(jù)各位專家對實訓中心建設標準各類指標必要性和可得性的打分情況，計算每項指標的滿分率、指標均值和變異系數(shù)，根據(jù)其界值進行指標篩選。當且僅當指標均值和滿分率低于相應的界值，變異系數(shù)高于界值，才建議刪除該項評價指標。最后，召開小組會議，對咨詢中專家提出的應刪除的指標進行討論，決定是否從評估體系中剔除。數(shù)據(jù)采用Excel 2016和SPSS 24.0進行統(tǒng)計學處理。主要采用描述性統(tǒng)計進行數(shù)據(jù)結果呈現(xiàn)。

2 結果

2.1 專家積極系數(shù) 第一輪專家咨詢發(fā)放問卷26份，回收問卷26份，有1份問卷結果存在邏輯性錯誤，視為廢棄問卷，其余問卷填寫完整有效，專家積極系數(shù)為96.2%。第二輪專家咨詢發(fā)放問卷25份，回收問卷25份，所有問卷填寫均完整，其中1份問卷指標必要性和可得性評分均計為10分，標記為異常問卷，剔除其此部分答案，保留剩余部分數(shù)據(jù)，專家積極系數(shù)為100.0%。

2.2 專家基本情況 填寫問卷有效的25名專家年齡29～52歲，平均年齡（41.3±5.4）歲；專業(yè)領域工作年限5～30年，專業(yè)領域平均工作年限（14.42±6.90）年；均來自上海，其他基本情況見表1。

2.3 專家的權威程度 第一輪咨詢中，對于硬件和軟件配備，專家的平均權威程度是0.83；對于人員配備，專家的平均權威程度是0.85。第二輪咨詢中，對于硬件配備，專家的平均權威程度是0.90；對于軟件和人員配備，專家的平均權威程度是0.89（見表2）。

表1 25名咨詢專家的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of 25 experts attending the Delphi consultation

表2 兩輪咨詢專家權威程度Table 2 Authoritative coefficients of the experts during the two rounds of Delphi consultations

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 第一輪咨詢指標必要性Kendall'sW系數(shù)為0.133，第二輪咨詢?yōu)?.498（P＜0.001）；第一輪咨詢指標可得性Kendall's W系數(shù)為0.280，第二輪咨詢?yōu)?.390（P＜0.001）。

2.5 第一輪專家咨詢結果 指標的必要性方面，二級指標“辦公用品”，三級指標“專家觀察區(qū)（包含專家休息區(qū)）：沙發(fā)、茶幾、觀察椅”這兩個指標的指標均值和滿分率低于界值，變異系數(shù)高于界值，建議刪除。指標的可得性方面，三級指標“案例題庫：整理臨床常見病、多發(fā)病案例編輯成標準化案例題庫，不少于40種”“配置內(nèi)容：參考案例題庫或考試要求；配置比例：1個標準化實訓中心，固定標準化病人2～3人，可根據(jù)考試要求適當增減”“配置內(nèi)容：管理者、全科醫(yī)生、護理、信息；配置比例：1個標準化實訓中心，固定工作人員3～5人，包括醫(yī)生、護理、信息科人員”這三個指標的均值和滿分率均低于界值且變異系數(shù)高于界值，建議刪除。經(jīng)課題核心小組討論，“辦公用品”的三級指標部分內(nèi)容有保留選項，故不予刪除（見表3）。1名專家建議“考試成績納入全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)檔案，作為開辦診所執(zhí)業(yè)、晉升等的依據(jù)”，經(jīng)課題核心小組討論該項內(nèi)容不適合作為實訓中心建設標準內(nèi)容，故未納入第二輪專家咨詢。

2.6 第二輪專家咨詢結果 指標的必要性方面，三級指標“機房設備：機柜、小樓梯”“中醫(yī)類別的模型模擬設備”這兩個指標的指標均值和滿分率低于界值，變異系數(shù)高于界值，建議刪除。在指標的可得性結果中，二級指標中的“建筑面積”“標準化病人”均值和滿分率均低于界值且變異系數(shù)高于界值，建議刪除。經(jīng)課題核心小組討論，二級指標“建筑面積”是實訓中心建立要考慮的必要條件，故予以保留（見表4）。

2.7 社區(qū)衛(wèi)生實訓中心各個功能區(qū)容納人數(shù)與建筑面積的設置情況 社區(qū)衛(wèi)生實訓中心保留了3個功能區(qū)域，即論理論考核區(qū)、技能考核區(qū)、標準化診室，其對應的區(qū)域建筑面積選擇比例最多的分別為30～40、80、15～20 m2?？偯娣e選擇比例最多的為200～250 m2。在設定的建筑面積下，每輪考試建議容納人數(shù)選擇比例最多的分別是理論考核區(qū)20人，技能操作考核區(qū)10人（見表5）。

2.8 題庫分值設置和專家配置結果 全科醫(yī)生考核的科目內(nèi)容較多，兩輪咨詢中專家對科目的分值設置意見趨于一致，理論考核中內(nèi)科分值最高，兩輪均值分別為（38.00±10.51）、（39.12±10.15）分。技能操作考核中體格檢查占比最多，兩輪均值分別為（43.44±12.43）、（43.24±10.43）分。每場考核的評審專家人數(shù)建議為2～5人（見表6）。

3 討論

3.1 指標體系的科學性和可行性 參與咨詢的專家均為從事社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作的人員，包含全科醫(yī)生、醫(yī)院管理和教學科研人員等，專業(yè)領域平均工作年限（14.42±6.90）年，專家的權威系數(shù)為0.83～0.89，說明專家權威程度較高，結果較為可信。第一輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)較低，可能由現(xiàn)有的實訓中心本就無明確標準，而且各社區(qū)衛(wèi)生服務中心實訓中心的規(guī)模、設置不同，所以對問題的認識存在偏差，第二輪問卷調(diào)查過程中對部分題目增加了案例解釋，所以第二輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)高于第一次，差異有統(tǒng)計學意義，專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)性較好。

表3 第一輪專家咨詢結果Table 3 Results of the first round of Delphi consultation

表4 第二輪專家咨詢結果Table 4 Results of the second round of Delphi consultation

表5 各功能區(qū)容納人數(shù)與建筑面積的專家咨詢結果〔n（%）〕Table 5 Expert consultation results on the capacity of each area and floor area

三級指標“案例題庫：整理臨床常見病、多發(fā)病案例編輯成標準化案例題庫，不少于40種”由于可得性未達標，予以刪除?？紤]原因可能是由于要求的案例數(shù)較多，專家覺得無法完成指標，但實際臨床中并不缺案例，缺的是編寫案例的人員，目前全科醫(yī)生培訓和考試的案例大部分都是由三級甲等醫(yī)院專家編寫［7-8］。二級指標“標準化病人”由于可得性未達標，予以刪除。在客觀結構化臨床考試（OSCE）階段，其中很重要的是備有標準化病人［3］，例如病史問診、醫(yī)患溝通等需要互動的項目，信息化的仿真模擬人暫時無法替代，但標準化病人主要由三級甲等醫(yī)院及醫(yī)學院校進行培訓、考核，而且需要付出一定的人力、腦力、時間和經(jīng)濟資源，標準化病人的來源又比較局限，難以支持大規(guī)模的培訓［9-10］。社區(qū)全科醫(yī)生臨床能力考試，目前采用標準化病人考核的比較少，使用率不高，例如，浦東新區(qū)從2014年開始進行全科醫(yī)生臨床能力考試［11］，但也只有在2017年采用了標準化病人進行考核，參與考試的人員數(shù)量也較少，每個社區(qū)醫(yī)院只選擇了1名全科醫(yī)生，共計47名。建議在進行社區(qū)醫(yī)院全科師資或繼續(xù)教育培訓時，增加案例編寫和標準化病人培訓這兩方面的課程，同時，可以選擇基層優(yōu)秀的全科醫(yī)生作為標準化病人，以促進其可得性提高，然后再開展標準化病人考核的工作。

表6 科目分值設置與評審專家配置專家咨詢結果Table 6 Expert consultation results on subject score setting and review expert configuration

人員配置的三級指標“配置內(nèi)容：管理者、全科醫(yī)生、護理、信息 配置比例：1個標準化實訓中心，固定工作人員3～5人，包括醫(yī)生、護理、信息科人員”也是由于可得性未達標準而刪除，但二級指標“工作人員”保留，考慮原因可能是醫(yī)務人員短缺［12-13］，此外，全科實訓中心日常工作量不大，配備專職人員可能會造成人力資源浪費，建議現(xiàn)有人員進行兼職，例如科教科或者教學辦負責日常的運營，信息科協(xié)助信息化系統(tǒng)的維護和使用，這樣可兼顧日常工作和實訓中心的工作。

實訓中心功能分區(qū)分為理論考核區(qū)、技能考核區(qū)、標準化診室，這是考慮單獨的技能考核區(qū)可以更為集中地放置模型模擬人，實現(xiàn)空間利用最大化，但在實際過程中，也可將技能操作區(qū)全都建設成標準化診室，在標準化診室中完成單項技能操作考試，即只有理論考核區(qū)和標準化診室兩個區(qū)域，這兩種不同方案的區(qū)域配置主要取決于實訓中心的建筑面積，以及全科醫(yī)生考核中需要完成的考站內(nèi)容。

3.2 本研究的意義和局限 全科實訓中心是社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)過程中的新生事物，對夯實社區(qū)衛(wèi)生機構逐步承擔起全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)和評估全科醫(yī)生臨床能力將起到積極的推動作用。但限于各地社區(qū)衛(wèi)生服務機構的條件差異，在實際建設和實施中，在該建設標準的配置上可以有所不同。為了制定的標準更為適合社區(qū)實訓中心，聘請的專家多為工作于社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構，缺乏三級醫(yī)院和高校的專家；專家均來源于上海，地域有局限性，故指標的精確性和全面性受到一定影響，鑒于此，筆者團隊將在實踐的基礎上收集相關意見，聘請專家指導實訓中心的工作，不斷完善該標準。

作者貢獻:李婭玲負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、論文撰寫；單梅青負責數(shù)據(jù)的收集、整理；王海棠負責統(tǒng)計學處理；杜兆輝負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。