熊波波，張勁松，李寧，王海峰，左毅剛

[昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科（云南省泌尿外科研究所），云南 昆明650101]

膀胱癌屬于泌尿系常見的惡性腫瘤，其中非肌層浸潤性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer, NMIBC）是早期膀胱癌，大多數(shù)患者以無痛性血尿等癥狀就診，主要治療方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor,TUR-BT）。隨著鈥激光技術(shù)的應(yīng)用廣泛，經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于臨床NMIBC 的治療，取得了較好的療效[1]。TUR-BT 及經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)是一種白光成像的手術(shù)方式，其局限性為對于扁平狀病變或者原位癌很難辨別，常導(dǎo)致膀胱腫瘤殘留及復(fù)發(fā)[2]。窄帶光譜成像的膀胱軟鏡已是目前較先進的設(shè)備，從本身的設(shè)備來看，是一種可彎曲的材料，拓寬了術(shù)中視野，靈活操作性強，另外通過窄帶綠、藍光替代了傳統(tǒng)膀胱鏡的白光，對圖像的處理增加了組織與腫瘤的區(qū)別，對于微小的組織病變和原位癌更容易尋找，從而對病變的范圍切除更加精準[3]。本研究回顧性研究本院通過窄帶光譜成像和白光成像鈥激光切除術(shù)治療的NMIBC 患者，探討窄帶光譜成像在NMIBC 患者中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的NMIBC 患者60 例。根據(jù)不同治療方法隨機分為窄帶光譜成像組和白光成像組，各30 例。納入標準：①膀胱軟鏡激光切除術(shù)后病理提示為NMIBC；②既往無膀胱腫瘤手術(shù)病史；③積極配合及能隨時保持聯(lián)系。排除標準：①肌層浸潤性膀胱癌；②基礎(chǔ)疾病較多，比如合并嚴重高血壓、糖尿病、心臟病、凝血功能障礙等。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

患者均采用硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，消毒鋪巾。窄帶光譜成像組患者采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的CYF-V2 型號膀胱軟鏡，膀胱軟鏡的前端向上和向下均可彎曲120°，采用美國Lumenis 療激光公司生產(chǎn)的鈥激光系統(tǒng)，將500 μm光纖置入膀胱軟鏡的操作通道，剛好到達膀胱軟鏡的末端，直視下進入膀胱，找到腫瘤后，距離腫瘤約0.5 cm 處切除，激光能量可設(shè)置為10～30W，最后在窄帶光譜成像下將切除的腫瘤及周圍正常的膀胱黏膜一并送檢。白光成像組患者將白光下肉眼見可疑的病變進行激光切除，手術(shù)方式和窄帶光譜成像組類似。兩組患者留置尿管及術(shù)后即刻灌注吉西他濱1 g，以后灌注1 次/周，連續(xù)8 周，然后灌注2 次/月，連續(xù)4 個月，最后灌注1 次/月，連續(xù)8 個月?；颊咧委? 個月后返院進行膀胱鏡檢或行膀胱腫瘤切除術(shù)（復(fù)發(fā)患者），以后第3 個月、6 個月和12 個月行膀胱鏡檢查或行膀胱腫瘤切除術(shù)?；颊呔S訪1年。

表1 兩組一般情況比較 （n=30）

1.3 觀察指標

比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血、留置尿管天數(shù)和住院天數(shù)，兩組患者并發(fā)癥情況，包括閉孔神經(jīng)反射、血尿、膀胱穿孔、尿頻尿急、尿外滲等，觀察兩組患者術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月及12 個月的復(fù)發(fā)率。比較兩組原位、異位腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，相關(guān)分析用Spearman 法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、留置尿管時間及住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后不同時間的復(fù)發(fā)率比較

兩組術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月及12 個月的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后總復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 窄帶光譜成像組較白光成像組低。見表4。

2.4 兩組腫瘤原位、異位復(fù)發(fā)率比較

窄帶光譜成像組患者腫瘤原位復(fù)發(fā)率為3.3%，白光成像組為26.6%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.400，P=0.011），白光成像組較窄帶光譜成像組高。窄帶光譜成像組患者腫瘤異位復(fù)發(fā)率為6.6%，白光成像組為13.3%，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.742，P=0.389）。

2.5 患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與年齡、腫瘤分級、腫瘤分期及腫瘤數(shù)目的相關(guān)性

術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與年齡、腫瘤分級、腫瘤分期及膀胱多發(fā)腫瘤數(shù)目均呈正相關(guān)（rs=0.436、0.763、0.537 和0.980，P=0.040、0.013、0.032 和0.000）。

表2 兩組手術(shù)情況比較 （n=30，±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較 （n=30，±s）

組別手術(shù)時間/min 術(shù)中出血/ml 留置尿管時間/d 住院天數(shù)/d窄帶光譜成像組白光成像組t 值P 值27.42±6.47 28.26±7.61 0.952 0.152 10.01±2.27 11.08±3.03 1.470 0.094 5.35±0.75 5.63±0.68 0.400 0.217 6.14±0.21 6.23±0.35 0.854 0.168

表3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 （n=30，%）

表4 兩組術(shù)后不同時間的復(fù)發(fā)率比較 （n=30，%）

3 討論

膀胱癌以NMIBC 常見，占75%～80%，主要為手術(shù)治療[4]。目前常用的微創(chuàng)方式為TUR-BT 和經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)[5]。TUR-BT 和經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)均是白光成像模式下進行手術(shù)，對原位癌很難辨別，常導(dǎo)致膀胱腫瘤殘留及復(fù)發(fā)[3]。窄帶光譜成像膀胱軟鏡鈥激光下切除術(shù)在窄帶光譜成像模式下能夠發(fā)現(xiàn)微小的腫瘤病灶，增加膀胱腫瘤的檢出率[6]。研究顯示鈥激光與傳統(tǒng)的電切術(shù)治療膀胱腫瘤療效相差不大，但結(jié)合窄帶光譜成像技術(shù)后，可以提高腫瘤邊緣的切除率，從而降低了腫瘤的殘留及復(fù)發(fā)[7-10]。

本研究結(jié)果顯示窄帶光譜成像組術(shù)后總復(fù)發(fā)率低于白光成像組。王云漢等[11]通過Meta 分析認為鈥激光下治療NMIBC 相比TUR-BT 具有手術(shù)時間短、住院時間短及術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，另外圍手術(shù)期并發(fā)癥少，安全性更高。KIM 等[12]比較了窄帶光譜成像與白光成像聯(lián)合鈥激光治療NMIBC 患者的檢出率和術(shù)后復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)白光成像組檢出率為80.9%，窄帶光譜成像組為85.5%，白光成像組的1年無復(fù)發(fā)率為72.2%，窄帶光譜成像組為85.2%。窄帶光譜成像聯(lián)合鈥激光治療NMIBC 是安全有效的。另外腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)受多種因素影響，比如患者的年齡、腫瘤的分級和分期、腫瘤數(shù)目等，但仍需更多臨床試驗數(shù)據(jù)研究加以證明[13-14]。

本研究窄帶光譜成像組患者腫瘤原位復(fù)發(fā)率顯著低于白光成像組，說明了窄帶光譜成像對腫瘤的定位更準確。有研究顯示窄帶光譜成像組患者原位復(fù)發(fā)率為2.44%，白光成像組為19.51%，兩組比較有差異[15]。窄帶光譜成像聯(lián)合鈥激光術(shù)后具有低復(fù)發(fā)的優(yōu)勢。本研究還發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與年齡、腫瘤分級、腫瘤分期及膀胱多發(fā)腫瘤數(shù)目均呈正相關(guān)，也就是說患者的年齡、腫瘤分期、腫瘤分級及腫瘤多發(fā)數(shù)目相關(guān)。對于這類患者，術(shù)者術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通腫瘤復(fù)發(fā)的情況。

窄帶光譜成像膀胱軟鏡聯(lián)合鈥激光治療有以下優(yōu)勢：①鈥激光具有良好的組織切割及凝血功能，而且閉孔反射并發(fā)癥少[16]；②激光切除相比等離子切除，術(shù)者更易掌握[17]；③可以降低腫瘤的復(fù)發(fā)率；④對于膀胱前壁腫瘤，調(diào)整膀胱軟鏡可以到達相應(yīng)位置；⑤不限制體位，適用于截癱等患者。

綜上所述，窄帶光譜成像膀胱軟鏡聯(lián)合鈥激光治療NMIBC 具有較好的療效，安全性高，能夠降低NMIBC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，具有臨床應(yīng)用的價值，但結(jié)果的準確性還需大規(guī)模數(shù)據(jù)的證實。