麥李明，楊潔，吳楠，裴靜

（河北中石油中心醫(yī)院 腎內科，河北 廊坊065000）

造影劑腎病是冠狀動脈硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。?患者行經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI） 后的一種常見并發(fā)癥。據統(tǒng)計，普通人群造影劑腎病發(fā)病率<2%，而PCI 術后患者造影劑腎病發(fā)病率高達20%[1-2]。然而，目前對于造影劑腎病的治療尚缺乏有效的方法，為降低造影劑腎病發(fā)病率、改善PCI患者預后，有必要對造影劑腎病的危險因素進行研究[3]。胱抑素C（cystatin C, CysC）作為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，具有相對分子質量小、等電點高、僅經腎臟途徑代謝、外界因素對其影響小等特點，在糖尿病腎病等腎功能受損疾病的早期診斷與危險預測中發(fā)揮重要作用[4]。超敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）屬于急性反應蛋白，其作為炎癥反應標志物已被證實與冠心病及其患者PCI 術后不良心血管事件有一定相關性[5]。本研究以128 例行PCI 治療的冠心病患者為研究對象，探討PCI 術后造影劑腎病的危險因素，以及術前24 h 血清CysC 聯(lián)合hs-CRP 對術后造影劑腎病的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年3月在河北中石油中心醫(yī)院行PCI 治療的128 例冠心病患者為研究對象，根據術后造影劑腎病診斷結果，將其分為病例組（23 例）和對照組（105 例）。其中，男性59 例、女性69 例；年齡45～75 歲，平均（58.98±13.23）歲；合并高血脂癥76 例，高血壓84 例，糖尿病57 例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[6]冠心病診斷標準，患者均接受PCI 治療，病例組符合造影劑腎病診斷標準；②符合PCI手術及麻醉指征；③臨床資料完整。

1.2.2 排除標準①術前急性腎衰竭、重度心力衰竭、肝硬化患者；②接受過冠狀動脈造影術患者；③惡性腫瘤患者；④造影劑過敏患者；⑤急、慢性感染患者。

1.3 方法

1.3.1 造影劑腎病診斷標準分別于注射造影劑前、注射造影劑48～72 h 抽取患者外周血3 ml，常溫條件下4 000 r/min 離心5 min，取上層血清。采用AU5800 全自動分析儀（美國貝克曼公司）測定血清肌酐（serum creatinine, Scr）水平?；颊逽cr 升高超過44 μmol/L 或超過注射造影劑前的25%則診斷為造影劑腎病，診斷標準參考文獻[7]。本研究128 例患者中23 例患者確診為造影劑腎病。

1.3.2 血清CysC、hs-CRP 水平測定術前24 h 取患者空腹外周血3 ml，常溫條件下4 000 r/min 離心5 min，取上層血清。采用AU5800 全自動分析儀測定血清CysC、hs-CRP 水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制ROC 曲線；危險因素的分析采用多因素Logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組年齡、性別、身高、BMI、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、手術時間、高血脂癥、高血壓及吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組造影劑用量、合并糖尿病患者比例，以及術前24 h 血清CysC、hs-CRP 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），病例組高于對照組。見表1。

2.2 PCI 術后造影劑腎病危險因素的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，包括造影劑用量（取實際值）、是否合并糖尿?。ǚ?0，是=1）、術前24 h 血清CysC（取實際值）、術前24 h 血清hs-CRP（取實際值），將行PCI 術后是否發(fā)生造影劑腎?。ǚ?0，是=1）作為因變量，建立多因素一般Logistic 回歸模型，在α=0.05 水平上，共有4 個因素納入回歸模型，其中造影劑用量高[=1.843（95% CI：1.322，2.758）]、合并糖尿病[=0.645（95% CI：0.510，0.892）]、術前24 h 血清CysC升高[=1.801（95%CI：1.139，2.448）]、術前24 h血清hs-CRP升高[O R＾=0.633（95%CI：0.479，0.880）]是PCI 術后發(fā)生造影劑腎病的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 PCI術后造影劑腎病危險因素的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.3 術前24 h 血清CysC、hs-CRP 水平及兩者聯(lián)合檢測對PCI術后造影劑腎病的預測價值

當術前24 h 血清CysC>1.322 mg/L 時，預測造影劑腎病的AUC 為0.911（95%CI：0.827，0.995），敏感性為87.0%（95% CI：0.830，0.927），特異性為95.2%（95% CI：0.938，0.967）；當術前24 h 血清hs-CRP>5.290 mg/L 時，預測造影劑腎病的AUC 為0.901 （95% CI：0.830，0.972），敏感性為69.6%（95%CI：0.603，0.765），特異性為97.1%（95%CI：0.956，0.979）；兩者聯(lián)合預測造影劑腎病的AUC 為0.916 （95% CI：0.897，0.986），敏感性為91.3%（95%CI：0.883，0.936），特異性為82.9%（95%CI：0.795，0.850）。見表3和圖1。

表3 術前24 h血清CysC、hs-CRP水平及兩者聯(lián)合對PCI術后造影劑腎病的預測價值

圖1 術前24 h血清CysC、hs-CRP水平及兩者聯(lián)合預測PCI術后造影劑腎病的ROC曲線

3 討論

PCI 是目前治療冠心病的主要方式，雖然具有創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)勢，但是臨床研究證實其可能導致患者發(fā)生造影劑腎病[8-9]。造影劑腎病是一種血管造影后出現(xiàn)的腎功能損傷，不利于患者術后恢復[10]。本研究中128 例患者發(fā)生23 例造影劑腎病，發(fā)生率為17.97%，與國外同類型研究結果基本一致[1]。造影劑腎病嚴重時可危及患者生命，且尚無有效治療方案，因此有必要掌握其發(fā)生的高危因素，盡早采取相應的防控措施[11]。本研究中Logistic 回歸分析結果顯示，造影劑用量高、合并糖尿病、術前24 h 血清CysC 升高、術前24 h 血清hs-CRP 升高是PCI 術后發(fā)生造影劑腎病的獨立危險因素。分析其原因可能包括以下方面：行PCI 治療的患者普遍年齡較高，合并糖尿病等基礎疾病，且糖尿病患者中部分合并糖尿病腎病等并發(fā)癥。相關治療藥物可能對患者腎臟血流動力學產生影響，腎功能受損；造影劑使用量較高，造影劑可直接引起血管收縮及腎小管阻塞，并可能通過氧自由基對腎小管造成毒性作用，增加血液黏稠度，引起造影劑腎病[12-14]。CysC 是反映急性腎功能損害的敏感指標，水平越高表示患者腎損傷越嚴重[15]。hs-CRP 屬于炎癥敏感性標志物，過高水平hs-CRP可導致血管舒張能力下降、血管內皮細胞損傷[16]。因此術前血清CysC、hs-CRP 水平過高可能提示患者術前即存在一定程度的腎功能損傷及內皮細胞功能不良，該類患者在應用造影劑后更易發(fā)生造影劑腎病。

目前研究表明，患者確診造影劑腎病后并無有效治療方法[17]，因此對PCI 術后造影劑腎病的預測尤為重要[18]。CysC 作為腎小球濾過可靠的生化標志物，幾乎不受炎癥和感染等外界因素影響，且不會被非腎臟途徑消除[19]。姚筱[20]指出，血清CysC 對造影劑腎病發(fā)病的預測價值優(yōu)于Scr。黃萬眾等[21]以476 例老年冠心病患者為研究對象，通過繪制ROC 曲線分析血清CysC 水平可用于預測低劑量造影劑導致的造影劑腎病。有研究認為，造影劑腎病的發(fā)病機制可能與造影劑促進氧自由基釋放、激活炎癥細胞因子相關，因此推斷氧化應激和炎癥與造影劑腎病的發(fā)生關系密切[22]。hs-CRP能夠反映機體循環(huán)炎癥狀態(tài)，是一種十分敏感的早期非特異性指標。馬勇翔等[23]發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死合并造影劑腎病患者血清hs-CRP 水平顯著高于不合并造影劑腎病的急性心肌梗死患者及健康對照人群。李順寶等[24]以400 例行PCI 治療的非ST 段抬高心肌梗死患者為研究對象，采用Logistic 回歸分析后發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP 水平升高是患者術后造影劑腎病的獨立危險因素，并推斷其可用于PCI 術后造影劑腎病的預測。本研究通過繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，當術前24 h 血清CysC>1.322 mg/L、術前24 h 血清hs-CRP>5.290 mg/L 時，其聯(lián)合預測PCI 術后造影劑腎病的敏感性為91.3%，高于單一檢測；雖然特異性低于單一檢測，但仍處于較高水平（82.9%），提示兩者聯(lián)合檢測對PCI 術后造影劑腎病具有較高的預測價值，與樊秀芳等[25]的研究結果一致。

綜上所述，PCI 術后造影劑腎病的發(fā)生與造影劑用量、合并糖尿病情況及術前24 h 血清CysC、hs-CRP 水平有關。術前24 h 血清CysC、hs-CRP 對PCI 術后造影劑腎病具有較高的預測價值。