陳喜萍，楊春江*，唐 毅，朱 進，范 曉，肖 歡

[1.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院超聲科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，國家兒童健康與疾病臨床研究中心(重慶)，兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院病理科，3.放射科，重慶 400014]

嬰兒纖維性錯構瘤(fibrous hamartoma of infancy, FHI)是好發(fā)于2歲以內嬰幼兒的良性纖維組織增生性疾病，常發(fā)生于真皮或皮下軟組織，占兒童軟組織腫瘤的0.5%～0.6%[1]；其組織結構復雜多樣，影像學所見常缺乏特異性[2]，易誤診。本研究回顧性分析FHI病灶，借助超聲定量分析儀測量來源于相同儀器聲像圖中瘤體低回聲成分與瘤旁正常脂肪組織的回聲強度(echo intensity, EI)，并比較其差異，探討瘤體內低回聲與組織病理間的聯系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年11月—2019年11月重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院經術后病理證實的28例FHI患兒，男16例，女12例，年齡1～65個月，中位年齡13.5個月；均以局部無痛性包塊就診，27例單發(fā)、1例多發(fā)；病灶位于胸壁5例，上肢和腰背部各6例，腋下和會陰部各3例，面部、骶尾部、項部、下腹壁、小腿各1例；腫塊直徑1～10 cm，中位直徑3 cm。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、Vivid E9超聲儀，ML6～15線陣探頭；Logiq S6，Hitach Aloka、Samsung RS80A以及Philips EPIQ5、iU22等彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率6～15 MHz，預設條件smallparts，頻率15 MHz，掃描深度4.0 cm，掃描增益分別為12和32 dB，時間補償增益(TGC)均設置為直線，保持前場后場一致。由1名工作15年以上的醫(yī)師進行觀察并記錄病灶大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、與周圍組織的關系及病灶內血流信號等，存儲瘤體及瘤周二維聲像圖及CDFI圖像。組織聲學定量分析：由同一觀察者采用“DFY-Ⅱ型”超聲圖像定量分析儀[3]于人眼辨識的瘤體低回聲區(qū)及瘤周正常脂肪組織手動取樣，分別設置10個ROI，測量各ROI的EI(圖1)。部分病例接受CT、MR掃描。

圖1 患兒男，2個月，FHI 以DFY-Ⅱ型超聲圖像定量分析儀測量病灶內低回聲區(qū)EI，橢圓形虛線為ROI取樣框

1.3 組織病理學檢查 對所有手術切除標本進行固定、包埋及HE染色。采用EnVison兩步法及DAB顯色行免疫組織化學檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用區(qū)組設計，將掃查病例最多的2臺儀器所采集聲像圖分為2組，定量分析瘤體低回聲區(qū)及瘤周正常脂肪組織的EI；采用t檢驗進行組間(2臺儀器間正常脂肪組織)比較，以配對t檢驗比較同一儀器瘤體與瘤周正常脂肪組織EI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本組28例FHI患兒中，25例發(fā)病年齡≤1歲(25/28，89.29%)；共30個FHI病灶，27例單發(fā)腫塊觸診表面光滑，1例觸診有結節(jié)感者手術證實存在3個相鄰病灶；2例局部皮膚發(fā)青，3例表面有少許毛發(fā)覆蓋。

2.2 超聲表現 3例確診為錯構瘤，10例誤診為纖維脂肪瘤，余15例超聲僅提示實質性病變。30個病灶中，27個形態(tài)不規(guī)則、邊界不清者(27/30，90.00%)，以不均質高回聲為主，間雜條狀或小片狀低回聲，少數混雜小片狀無回聲，其中20個病灶血供稀少(20/30，66.67%)；7例病變局部見較粗的紆曲血管近乎垂直指向皮膚層，13個病灶呈“柵欄狀”(低回聲與高回聲相間并垂直于皮膚分布)，6個病灶呈“蛇形”，見圖2～5。7例病變累及皮膚及皮下軟組織，未見明確累及肌層者。

圖2 女性患兒，7月齡，左胸壁FHI 超聲示高、低回聲相間并垂直于皮膚形成“柵欄狀” 圖3 患兒男，7月齡，右腋下FHI 超聲示低回聲紆曲嵌入高回聲，呈“蛇形”

圖4 患兒男，1歲，右小腿FHI A.CDFI示病灶內粗大血管； B.測得低速動脈頻譜； C.病理圖(HE，×40)示纖維組織(黑短箭)、原始間葉細胞(白長箭)、大量脂肪組織增生(白短箭)及擴張小血管(黑長箭)

Logic E9圖像中瘤周正常脂肪EI顯著高于Vivid E9圖像(t=3.82，P<0.05)；2臺儀器圖像中瘤體低回聲與瘤周脂肪組織EI差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 源自兩臺儀器超聲圖像的病灶EI比較(±s)

表1 源自兩臺儀器超聲圖像的病灶EI比較(±s)

儀器病灶數目(個)部位EI(dB)t值P值GELogicE99瘤體低回聲區(qū)64.88±20.790.340.74瘤周脂肪回聲區(qū)63.85±22.34GEVividE99瘤體低回聲區(qū)38.54±11.751.420.19瘤周脂肪回聲區(qū)35.18±11.82

2.3 其他影像學表現 11例接受CT和/或MR檢查，包括CT平掃及增強掃描5例、MR平掃及增強掃描5例以及1例同時先后接受CT、MR平掃及增強掃描，提示纖維脂肪瘤2例，纖維瘤2例，脈管畸形3例，脂肪瘤1例，3例性質待定。

2.4 組織病理學 所有病例均經術后病理確診為FHI。光鏡下見致密纖維成分交錯排列，成熟脂肪組織及原始間葉細胞呈“巢狀”或“器官樣”排列。7例接受免疫組織化學檢查，CD34(+)、Vim(+)，S-100(+)，SMA(+)，CD99(+)，Ki-67(陽性細胞<2)，Bcl-2(+)等。

3 討論

WHO定義FHI為發(fā)生于兒童的界限欠清的良性表淺軟組織腫瘤，組織學上由3種成分混合構成特征性的器官樣結構，即交叉梁狀排列的致密纖維膠原組織、含不成熟小圓形原始間葉細胞的疏松組織和成熟脂肪組織[4]。FHI雖為良性病變，但術后部分可復發(fā)，臨床多主張及早完整手術切除病灶，故早期診斷極為關鍵。FHI影像學表現缺乏特異性，定性診斷價值尚未被認可。超聲常僅描述為邊界不清、不均勻高回聲團塊，多混雜低回聲，多數血供稀少，部分腫塊內可見擴張的血管等[5-6]。此種高回聲嵌入紆曲走行的低回聲被稱為“蛇形”圖像，為FHI的特征性表現之一[5]。目前確診FHI主要依賴組織病理學檢查。本組FHI病灶超聲表現為不均質高回聲混雜低回聲，其中6例可見“蛇形”圖像，但其與病理組織結構的對應關系尚不明確。ARIONI等[7]認為FHI病灶中的高回聲是其內部結構交叉排列形成較多界面所致；LEE等[5]則推測高回聲可能源自腫塊內的脂肪成分，低回聲源自相間其中的纖維成分。正確識別瘤體內組織成分是超聲診斷的關鍵，識別脂肪組織有助于縮小鑒別診斷范圍[8]。

本研究采用DFY定量儀比較瘤體低回聲區(qū)及瘤周正常脂肪組織的EI，發(fā)現采用不同儀器采集圖像的EI差異顯著；對比分析來自兩臺儀器的圖像，瘤體低回聲區(qū)與瘤周脂肪組織EI值差異均無統(tǒng)計學意義。結合病理及聲學理論，考慮瘤體低回聲可能為脂肪組織，高回聲區(qū)為致密的纖維組織(膠原纖維為主)；瘤內低回聲EI均略高于瘤周脂肪組織，不除外低回聲中混雜原始間葉細胞，其回聲強度與脂肪接近，與之混雜而不易識辨，有待進一步探討。

本研究發(fā)現超聲識別脂肪優(yōu)于CT，5例經CT檢查，僅1例似可見點狀脂肪影，而超聲顯示該例病灶內低回聲脂肪成分占比較高，術后病理證實病灶內含大量脂肪；另外2例出現極低回聲，推測可能為間充質細胞包埋于黏液樣基質中，形成近似無回聲的極低回聲區(qū)，與MR間充質成分中混雜液體后斷層圖像重建信號強度增高相對應[1]。本組43.33%(13/30)病灶顯示為高回聲間以低回聲呈條狀或“柵欄狀”并列走行，6例MRI中3例出現柵欄狀表現(圖5)，與CT寬窗顯示“淡云征”、其間見柵欄狀結構及輕微強化類似。文獻[5]報道FHI呈背膚性向皮下生長，甚至可伸入毗鄰骨骼肌間隙，且大多數FHI病灶少血供。本組中66.67%(20/30)病灶中僅見星點狀血流信號，7例超聲顯示粗大血管穿行于病灶中，指向或垂直于皮膚。既往研究[9-10]發(fā)現FHI病灶局部皮下組織可見1支或多支增粗、紆曲的血管，可能因纖維、原始間葉組織及血管背膚性生長，形成擴張的血管及高、低回聲垂直于皮膚分布與走行這種特異的組織結構形態(tài)，或與皮膚韌帶相關。NASH等[11]認為淺表脂肪中均有連接真皮與肌肉深筋膜的皮膚韌帶(纖維隔膜)分布。FHI非呈惡性生長，病變局限于纖維隔膜內，與皮膚表面垂直生長，可能是形成柵欄狀結構的病理基礎。這些低回聲除包含原始間葉組織及脂肪組織外，可能還包括擴張血管。因此，多條垂直于皮膚的高、低回聲相間的形態(tài)可作為超聲診斷FHI的要點之一；垂直于皮膚走行的粗大血管則可作為更有力的依據。

圖5 女性患兒，6月齡，左胸壁FHI A.超聲示高、低回聲條形相間，形似“柵欄狀”，CDFI顯示血供稀少； B.MR T1WI示高信號條狀脂肪與等低信號軟組織間雜存在，呈柵欄狀或小梁狀

FHI組織成分混雜，結構多樣，需與以下疾病鑒別：①脂肪纖維瘤病，極易與FHI混淆，本組因超聲發(fā)現脂肪和纖維回聲而將33.33%(10/30)病灶診斷為脂肪纖維瘤；不同于FHI，脂肪纖維瘤內通常不存在擴張的血管[12]；②血管瘤，本組超聲誤診1例FHI為血管瘤，2例超聲提示病灶血供豐富，術后病理均提示病灶含較多小血管成分，而CT/MRI將其中2例誤診為血管瘤或脈管瘤，可能與FHI的3種成分呈現無序纖維化形成假血管瘤形態(tài)相關，亦與部分瘤體內粗大血管相關。約50%FHI病灶病理可見假性血管瘤結構，與許多軟組織腫瘤類似，如血管瘤、脈管瘤、神經纖維瘤及神經鞘瘤等[13]；密集的透明膠原纖維與紡錘形細胞混合，膠原纖維間的裂口可模擬血管形態(tài)而導致影像學誤診。

本研究的局限性：為回顧性分析，所用超聲設備及參數均未統(tǒng)一，無法歸于一組進行定量分析；病理未對各種成分進行定量分析。