李衛(wèi)民，范曉芳，賈 磊，朱束華

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，江蘇 無(wú)錫 214000)

乳頭為乳腺結(jié)構(gòu)的組成部分，疾病發(fā)生率較低，超聲掃查乳腺時(shí)，乳頭也很少受到重視，但乳頭相關(guān)疾病種類并不少，包括乳頭佩吉特病(Paget disease)、乳腺乳頭腺瘤及乳腺乳頭部汗管瘤樣腺瘤等[1-3]。掃查乳頭可有效防止漏診相應(yīng)疾病，特別是對(duì)于乳頭溢液患者，乳頭可能為病灶發(fā)生部位，超聲探查具有重要意義[4]。本研究探討超聲診斷及鑒別診斷乳頭疾病的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2019年8月25例于江南大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)乳頭異常患者，均為女性，年齡23～74歲，平均(46.7±26.5)歲；其中3例為哺乳期女性；就診原因包括乳頭疼痛4例，乳頭溢液4例，乳頭瘙癢7例，乳頭腫大2例，無(wú)明顯癥狀超聲偶然發(fā)現(xiàn)異常8例；病灶位于左乳頭9例，位于右乳頭16例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 3000彩色多普勒超聲顯像儀，線陣探頭，探頭頻率7.5～12 MHz。囑患者仰臥，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，之后以乳頭為中心，對(duì)乳腺各象限行放射狀掃查；于乳頭周圍涂抹大量耦合劑后，將探頭置于乳頭上方進(jìn)行掃查，觀察乳頭大小、形態(tài)及回聲特征，并多切面、多角度觀察其內(nèi)病灶。全部檢查均由具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師及以上職稱超聲醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

25例中，乳頭佩吉特病9例，6例因乳頭瘙癢、糜爛就診；其中3例僅表現(xiàn)為乳頭及乳暈異常，不伴乳腺內(nèi)病變，為單純型；6例伴乳腺內(nèi)病灶，為混合型。聲像圖顯示為乳頭體積增大，回聲減低，部分乳頭后方可見(jiàn)微鈣化，多呈點(diǎn)狀、簇狀或線狀分布，CDFI可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)(圖1)。9例中，超聲診斷8例，診斷準(zhǔn)確率為88.89%(8/9)；1例無(wú)明確診斷。

圖1 患者女，67歲，乳頭佩吉特病 圖2 患者女，38歲，乳頭炎性病變 圖3 患者女，32歲，乳頭內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

乳頭炎性病變6例，患者年齡29～38歲，其中3例處于哺乳期。其中4例因乳頭紅腫、疼痛就診，超聲表現(xiàn)為乳頭體積增大，回聲減低，分布尚均勻，CDFI見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，超聲初步診斷為炎癥，經(jīng)抗感染治療乳頭恢復(fù)正常；2例臨床無(wú)明顯異常，超聲發(fā)現(xiàn)乳頭內(nèi)低回聲區(qū)，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)(圖2)，超聲無(wú)法判斷其性質(zhì)，經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為炎癥，其中1例為囊腫伴慢性炎癥。超聲診斷乳頭炎性病變的準(zhǔn)確率為66.67%(4/6)。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，均因乳頭溢液就診，超聲于乳腺腺體內(nèi)未見(jiàn)明顯腫塊及導(dǎo)管擴(kuò)張，于乳頭內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張的導(dǎo)管，2例并于擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)(圖3)，直徑分別為3.0 mm和2.5 mm，2例未見(jiàn)明顯病灶，超聲初步診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。超聲診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的準(zhǔn)確率為100%(4/4)。

乳頭內(nèi)導(dǎo)管原位癌1例，無(wú)明顯臨床癥狀，超聲于乳頭內(nèi)探及低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則，CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，未能判別其性質(zhì)。見(jiàn)圖4。

乳頭內(nèi)鈣化灶3例，均無(wú)明顯臨床癥狀，超聲于乳頭內(nèi)見(jiàn)粗大強(qiáng)回聲灶(圖5)，周邊乳頭組織無(wú)明顯異常，長(zhǎng)期隨訪均無(wú)明顯變化。

圖5 患者女，53歲，乳頭內(nèi)鈣化灶 圖4 患者女，66歲，乳頭內(nèi)導(dǎo)管原位癌 圖6 患者女，66歲，乳頭內(nèi)囊性結(jié)節(jié)

乳頭內(nèi)囊性結(jié)節(jié)2例，無(wú)明顯臨床癥狀，超聲于乳頭內(nèi)探及囊性暗區(qū)，透聲好(圖6)。

3 討論

乳頭是乳腺的組成部分，對(duì)于維持女性哺乳功能及乳腺整體美觀具有重要作用。目前對(duì)乳腺的研究主要集中在正常腺體結(jié)構(gòu)及腺體內(nèi)病變，對(duì)乳頭的研究相對(duì)較少。如何有效診斷及鑒別乳頭相關(guān)疾病具有重要臨床價(jià)值。超聲具有方便、快捷、分辨率高、可顯示病灶血流信息的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于乳頭內(nèi)部病灶可在一定程度上作為首選檢查方法。

3.1 乳頭佩吉特病 又稱濕疹樣乳腺癌，是一類起源于乳頭處導(dǎo)管的特殊乳腺惡性疾病，首發(fā)癥狀多為單側(cè)乳頭和乳暈濕疹樣病變，病變初期患者僅感乳頭、乳暈瘙癢和燒灼痛，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)紅斑、粗糙、增厚、脫屑、糜爛、滲液及出血等[1]。乳頭佩吉特病約占女性乳腺癌的1%～3%[5]，有明確腫塊及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差，早期發(fā)現(xiàn)并診斷乳頭佩吉特病具有重要意義。佩吉特病超聲分型包括單純型、混合型和隱型[6],其中單純型及混合型具有乳頭異常表現(xiàn)，而隱型僅見(jiàn)乳腺內(nèi)病灶，乳頭無(wú)明顯異常。本研究9例乳頭佩吉特病中包含3例單純型和6例混合型，超聲表現(xiàn)均有一定特征。超聲不易漏診混合型佩吉特病，而單純型易誤診為濕疹，此型病變具有相應(yīng)的超聲聲像圖特征，可在一定程度上避免漏診及誤診。

3.2 乳頭炎癥 炎性病變是女性乳房常見(jiàn)的疾病之一，根據(jù)病因不同可分為急性化膿性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎等，均局限于乳腺腺體內(nèi)，目前尚未見(jiàn)乳頭炎癥的相關(guān)報(bào)道。超聲對(duì)于臨床癥狀明顯的乳頭炎癥不難診斷，本組4例具有明顯臨床表現(xiàn)者均經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)。超聲難以診斷乳頭內(nèi)局灶性炎癥，且患者缺乏相應(yīng)臨床表現(xiàn)，本組2例局灶性炎癥超聲表現(xiàn)缺乏特異性，難以診斷。乳頭炎性病變可能與乳管內(nèi)的相關(guān)分泌物滯留有關(guān)；乳頭是乳腺導(dǎo)管的開(kāi)口，病原體可經(jīng)乳頭導(dǎo)管進(jìn)入乳腺內(nèi)，因而推測(cè)某些乳腺炎性病變?cè)缙诳赡軐?dǎo)致乳頭出現(xiàn)相應(yīng)改變。對(duì)乳頭進(jìn)行掃查可發(fā)現(xiàn)其內(nèi)早期炎性病灶，及早采取相應(yīng)治療措施。

3.3 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 女性乳腺有15～20個(gè)乳腺導(dǎo)管，均開(kāi)口于乳頭，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤即屬發(fā)生于這些導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，為女性常見(jiàn)乳腺良性腫瘤之一[7]，可分為中央型和外周型。中央型乳頭狀瘤多發(fā)生在乳管壺腹以下約1.5 cm的1、2級(jí)乳管，而外周型乳頭狀瘤是指終末導(dǎo)管-小葉系統(tǒng)發(fā)生的多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。位于乳頭內(nèi)的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤屬中央型，但乳頭內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)生率低，同時(shí)乳頭較少受到超聲醫(yī)生的重視。已有相關(guān)學(xué)者開(kāi)始重視檢查乳頭[4,8]。本組4例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤位于乳頭內(nèi)，超聲均見(jiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管，其中2例于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，2例僅表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張，均為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的亞型。超聲對(duì)發(fā)生在乳頭部位的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷的難點(diǎn)在于檢查醫(yī)生是否具備探查乳頭的意識(shí)，如果僅掃查乳腺腺體，病灶易被漏診。對(duì)存在乳頭溢液的患者，如在乳腺組織內(nèi)及擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)，應(yīng)對(duì)乳頭進(jìn)行詳細(xì)掃查。

3.4 乳頭導(dǎo)管原位癌 乳腺導(dǎo)管原位癌是非浸潤(rùn)性的惡性乳腺疾病，通常認(rèn)為是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的前驅(qū)病變，超聲可表現(xiàn)為腫塊型、片狀低回聲型、導(dǎo)管擴(kuò)張型和單純微鈣化型[9]。這些類型的導(dǎo)管原位癌均位于乳腺導(dǎo)管內(nèi)，而乳頭是乳腺導(dǎo)管的開(kāi)口，故乳腺導(dǎo)管相關(guān)疾病均可發(fā)生于乳頭內(nèi)。本組僅1例乳頭內(nèi)導(dǎo)管原位癌，超聲難以診斷，穿刺病理提示導(dǎo)管原位癌；回顧性分析超聲聲像圖，本例屬導(dǎo)管原位癌中的腫塊型。目前尚無(wú)法預(yù)估乳頭內(nèi)是否會(huì)發(fā)生其他超聲亞型的導(dǎo)管原位癌；而乳頭是否會(huì)發(fā)生浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌尚未見(jiàn)報(bào)道，但根據(jù)乳頭的組織結(jié)構(gòu)，推測(cè)乳頭部位也可能發(fā)生此類腫瘤。

3.5 乳頭內(nèi)鈣化灶及囊性結(jié)節(jié) 鈣化灶大小和形態(tài)對(duì)判斷乳腺疾病的性質(zhì)具有重要價(jià)值。乳頭內(nèi)鈣化灶可能與乳管內(nèi)分泌物無(wú)法通過(guò)乳頭排出、長(zhǎng)期潴留于乳頭內(nèi)發(fā)生機(jī)化而形成。乳頭內(nèi)粗大強(qiáng)回聲灶多無(wú)明顯臨床價(jià)值，但對(duì)乳頭內(nèi)細(xì)小鈣化灶需仔細(xì)觀察其形態(tài)，與導(dǎo)管原位癌的單純微鈣化型相鑒別。乳頭內(nèi)囊性病灶的形成也與乳腺導(dǎo)管密切相關(guān)，超聲對(duì)此類病灶診斷的準(zhǔn)確率均較高，因其接近皮膚，應(yīng)警惕乳頭內(nèi)囊腫發(fā)生感染而產(chǎn)生炎癥的可能。

除上述乳頭疾病外，現(xiàn)有文獻(xiàn)中也有乳腺乳頭腺瘤及乳腺乳頭部汗管瘤樣腺瘤的報(bào)道[2-3]。乳腺乳頭腺瘤是發(fā)生于乳頭內(nèi)泌乳導(dǎo)管上皮細(xì)胞的乳頭狀瘤樣增生和腺病混合存在的良性腫瘤，多見(jiàn)于乳頭內(nèi)或乳暈下方，肉眼可見(jiàn)乳頭腫大，局部皮膚糜爛性潰瘍，發(fā)病率不足乳腺良性腫瘤的1%，可發(fā)生在任何年齡，以40～50歲居多[10]；其超聲特征與乳腺纖維腺瘤相似，相關(guān)文獻(xiàn)較少。乳腺乳頭部汗管瘤樣腺瘤則為非常罕見(jiàn)的乳頭部良性腫瘤，具有局部浸潤(rùn)及復(fù)發(fā)潛能，因此又稱為浸潤(rùn)性汗管瘤樣腺瘤，雖屬良性腫瘤，卻具有局部浸潤(rùn)特征，這也是病理醫(yī)生易將其誤診為惡性腫瘤的原因。在臨床特征方面，乳腺乳頭部汗管瘤樣腺瘤起源于乳頭或乳暈區(qū)真皮層或皮下組織內(nèi)，常表現(xiàn)為單側(cè)乳頭或乳暈區(qū)皮下實(shí)性占位。COULTHARD等[11]報(bào)道，此類腫瘤超聲可表現(xiàn)為乳頭乳暈區(qū)低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，后方回聲無(wú)改變或伴有衰減，超聲難以與乳腺癌相鑒別。

綜上所述，乳頭疾病屬于少見(jiàn)病，多與乳腺導(dǎo)管相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)乳頭內(nèi)疾病對(duì)臨床診治及改善預(yù)后具有重要價(jià)值。超聲結(jié)合臨床可為診斷和鑒別診斷乳頭疾病提供重要信息