宋 楊

（大慶龍南醫(yī)院普外科,黑龍江大慶 163453）

直腸癌屬于消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是指從齒狀線到乙狀結(jié)腸交界處之間的癌變，主要的臨床癥狀有下腹痛、血便、膿血便和便秘等，若在早期不及時(shí)治療則會(huì)浸潤(rùn)周邊組織，引起其他器官癌變，對(duì)生命造成威脅。目前，直腸癌治療方式仍以傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)為主，其因切口小、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于直腸癌手術(shù)中，但該術(shù)式需要在患者下腹切開(kāi)切口把標(biāo)本取出并置入吻合器抵釘座，致使腹壁切口美觀不佳，且術(shù)后存在切口感染和切口疝風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)[1]。結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES），其實(shí)施過(guò)程為從人體的自然腔道將標(biāo)本取出，避免機(jī)體存在切口，緩解疼痛[2]。本研究旨在探究全腹腔鏡下NOSES手術(shù)治療直腸癌患者的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2020年5月大慶龍南醫(yī)院收治的66例直腸癌患者的臨床資料。按照治療方法將其分為對(duì)照組與觀察組，各33例。對(duì)照組中男、女患者分別為17、16例；年齡26～78歲，平均（51.68±3.92）歲。觀察組中男、女患者分別為20、13例；年齡21～75歲，平均（50.94±3.68）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或磁共振等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)直腸存在腫瘤，通過(guò)腸鏡檢查將腫塊取出進(jìn)行病理學(xué)檢查確診[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前檢查無(wú)腫瘤種植、侵犯相鄰器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；②無(wú)手術(shù)禁忌證的患者；③腫瘤環(huán)周直徑≤ 5 cm，Dukes分期為A～B期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他身體部位因細(xì)胞病變引起癌癥的患者；②存在心腦血管功能障礙、免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等合并癥的患者；③手術(shù)前進(jìn)行放化療及其他治療的患者。本研究經(jīng)大慶龍南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者麻醉方式均為靜脈注射復(fù)合全身麻醉，均進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療，過(guò)程如下：在患者肚臍上方開(kāi)孔并觀察，在左右下腹各開(kāi)2個(gè)輔助操作孔，在腹正中開(kāi)輔助切口，長(zhǎng)度8 cm，以輔助將標(biāo)本取出，隨后縫合切口。觀察組患者采用全腹腔鏡下NOSES手術(shù)治療，具體過(guò)程如下：患者取截石位。在直腸全系膜切除術(shù)的原則上，使用腹腔鏡5孔法對(duì)患者腹腔進(jìn)行檢查；于下腹部開(kāi)2個(gè)操作孔，左右各1個(gè)，在骨盆和乙狀結(jié)腸系膜之間開(kāi)腹，檢查腸系膜下血管，并分離、切斷、結(jié)扎血管，徹底清潔周?chē)馨徒Y(jié)。不同位點(diǎn)的患者行不同的切除術(shù)，具體如下：①腫瘤處于低位的患者接受經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)（TME），即對(duì)肛門(mén)及周邊消毒后，置入肛門(mén)lonestar肛門(mén)盤(pán)狀拉鉤，在視野范圍內(nèi)于腫瘤下緣、腫瘤鋸齒狀線處，縫合荷包，在荷包邊緣下方 0.5 cm處切開(kāi)，并將starport 操作平臺(tái)放置入內(nèi)；若腫瘤距離齒狀線超過(guò)2 cm，則需要先置入操作臺(tái)再縫合荷包；在荷包下方距離邊緣0.5 cm處切開(kāi)從黏膜下層、直腸壁黏膜及縱行肌括約肌間隙，進(jìn)入間隙與腹腔組間匯合，進(jìn)行游離；從肛門(mén)處將近端腸管、腫瘤拖出，并在肛門(mén)外完成直腸標(biāo)本游離；將縫合器放置于腹腔內(nèi)，對(duì)直腸肛管遠(yuǎn)端實(shí)施荷包縫合，通過(guò)腹腔鏡縫合結(jié)腸、直腸肛管，采用縫合線對(duì)縫合口實(shí)施加固，置入肛管。②腫瘤處于高位（腫瘤距離肛門(mén) ＜ 7 cm）的患者接受切除拖出手術(shù)，采用閉鎖式尼龍?jiān)鷰?duì)腸管實(shí)施扎閉（待患者腹腔有利完成后，于腫瘤下方進(jìn)行），使用超聲刀在腫瘤下方2 cm處對(duì)腸管實(shí)施離斷，在此處放置標(biāo)本保護(hù)套，通過(guò)標(biāo)本保護(hù)套把縫合器抵釘座放置入內(nèi)，使用卵圓鉗取出標(biāo)本，選擇可吸收的縫合線對(duì)近端腸管實(shí)施縫合，直至包埋抵釘座，荷包縫合遠(yuǎn)端腸管。保護(hù)縫合器頭，將其從肛門(mén)深入腸管，完成縫合，最后沖洗并放置肛門(mén)引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者康復(fù)指標(biāo)?？祻?fù)指標(biāo)包括：住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h內(nèi)的應(yīng)激指標(biāo)。應(yīng)激指標(biāo)包括：三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）及促甲狀腺激素（TSH）；于術(shù)前、后使用免疫放射法檢測(cè)各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)。③比較兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括腹腔感染、吻合口瘺、肺部感染、脂肪液化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)此次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料（康復(fù)指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)）以（±s）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)指標(biāo) 與對(duì)照組比，觀察組患者住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)觀察組 33 8.33±2.28 60.31±5.73對(duì)照組 33 11.54±2.36 71.82±6.05 t值 2.260 3.165 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)后,觀察組患者T3、T4及TSH水平均高于術(shù)前，且觀察組應(yīng)激指標(biāo)均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。T3：三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素。

組別 例數(shù) T3(nmol/L) T4(nmol/L) TSH(mU/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 33 0.92±0.58 1.09±0.54* 122.85±51.46 119.91±28.53* 1.56±0.34 1.68±0.38*對(duì)照組 33 0.94±0.37 0.70±0.26* 123.58±23.73 95.32±19.10* 1.58±0.46 1.22±0.29*t值 0.086 2.276 0.046 2.067 0.073 2.577 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%，對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為30.30%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，直腸癌的首選治療方式為腹腔鏡手術(shù)，其具有良好的臨床效果。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后易造成出血，損傷血管神經(jīng)損傷，加劇患者術(shù)后的疼痛感，不利于患者下床活動(dòng)；同時(shí)換藥時(shí)部分患者會(huì)看到切口長(zhǎng)度，從心理上加劇疼痛感覺(jué)，進(jìn)而影響患者病情恢復(fù)[4]。NOSES手術(shù)則只有小切口，術(shù)后患者疼痛感較輕，心理負(fù)擔(dān)較小，且不影響和限制患者咳嗽、排痰、下床等活動(dòng)，同時(shí)對(duì)腸胃功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，加快患者的恢復(fù)速度[5]。

本次研究中，觀察組患者住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），表明全腹腔鏡下NOSES治療直腸癌能夠縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。NOSES手術(shù)可減少腹腔內(nèi)腸管的牽拉，維持腹腔溫度，將腹腔與外界隔離，減少干擾；同時(shí)該手術(shù)切口小，減少對(duì)切口周?chē)M織的損傷，從而使腹壁受損程度減輕，進(jìn)一步降低疼痛反應(yīng)，減少應(yīng)激反應(yīng)，加快恢復(fù)速度[6]。本次研究中，觀察組患者T3、T4及TSH水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明全腹腔鏡下NOSES治療直腸癌能夠減少患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，利于患者恢復(fù)。本次研究中，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明全腹腔鏡下NOSES治療直腸癌能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。NOSES手術(shù)在全腹腔鏡下采用直線縫合器實(shí)施縫合，對(duì)患者術(shù)后胃腸功能的影響較小，且該術(shù)式可減少對(duì)患者腹部的損傷、刺激，進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā) 生[7-8]。另外，該術(shù)式術(shù)后疼痛感輕微，臥床恢復(fù)時(shí)間縮短，可盡快下床進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，促使免疫功能增強(qiáng)，以減少并發(fā)癥發(fā)生[9]。

綜上所述，采用全腹腔鏡下NOSES治療直腸癌患者可有效縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。