楊振海，孫法威

（平原縣第一人民醫(yī)院顯微手足外科，山東德州 253100）

軟組織屬于人體中重要的組織之一，包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)、血管等，手外傷導(dǎo)致手部軟組織缺損在臨床中較為常見，對于缺損面積較大且無法直接縫合的患者，需進(jìn)行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)治療。常規(guī)的胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)取材容易，胸腹皮瓣較為隱蔽，且可修復(fù)面積大，但由于其皮瓣略顯臃腫，同時患者一次手術(shù)無法達(dá)到治愈效果，且需進(jìn)行二多次手術(shù)斷蒂，會給患者造成更多手術(shù)創(chuàng)傷[1]。股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，既可保留肌肉和神經(jīng)功能將皮瓣的成活率提高，同時美觀度較高，且該手術(shù)方式還具備分型明確、定位方便、皮瓣血運可靠等優(yōu)勢，均可有利于機(jī)體血管的吻合，對皮瓣的愈合產(chǎn)生促進(jìn)作用[2]。因此，本研究旨在探討股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對手外傷軟組織缺損患者白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、白細(xì)胞介素 -8（IL-8）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平的影響及安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取平原縣第一人民醫(yī)院2019年11月至2021年1月收治的70例手外傷軟組織缺損患者作為研究對象，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各35例。其中對照組男22例、女13例；年齡27～49歲，平均年齡（34.81±5.88）歲；病程1～10 d，平均病程（4.02±1.34）d；缺損面積20～35 cm2，平均（25.17±3.64）cm2。試驗組中男23例、女12例；年齡29～50歲，平均年齡（35.00±5.79）歲；病程1～11 d，平均病程（4.15±1.36）d；缺損面積19～36 cm2，平均（25.46±3.70）cm2。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。平原縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審定并批準(zhǔn)實施此項研究，且患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《創(chuàng)傷外科指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)臨床確診者；②核磁共振檢查明確軟組織損傷者；③生命體征較為平穩(wěn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②手術(shù)不耐受者；③合并嚴(yán)重骨折癥狀者；④伴有惡性感染性疾病者等。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者給予胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)前根據(jù)患者實際缺損情況，選擇合理的胸腹部所需皮瓣大小。患者臂叢阻滯麻醉+硬膜外麻醉或全麻后，患手徹底清創(chuàng)后備用，先清除表層壞死組織，供區(qū)逐層分離并切開皮膚逐層離并、皮下組織，于深筋膜淺層掀起皮瓣，保留蒂部組織，之后將皮瓣移至受區(qū)后縫合。試驗組患者采取股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)前超聲多普勒定位選股外側(cè)動脈降支穿支于皮膚傳出點，患手徹底清創(chuàng)后備用，樣布量取創(chuàng)面大小，于標(biāo)記邊緣0.5～1 cm處依次切開皮膚和髂脛束，皮瓣結(jié)扎止血，顯露股外側(cè)皮神經(jīng)并注意保護(hù)，由前方小心顯露選股外側(cè)動脈降支穿支動脈，保留股外側(cè)皮神經(jīng)與皮瓣內(nèi)，穿支血管攜帶部分股外側(cè)肌，向近端游離選股外側(cè)動脈降支外側(cè)支并與發(fā)出點結(jié)扎，完整切取股前外側(cè)皮瓣，轉(zhuǎn)移至受區(qū)后，吻合血管神經(jīng)，同樣對患者進(jìn)行皮瓣設(shè)計，并根據(jù)超聲引導(dǎo)標(biāo)記血管吻合位置?；颊咝斜蹍簿致楹?，沿皮瓣內(nèi)側(cè)切開至深筋膜，使用皮鉤向外拉扯皮瓣邊緣，并使其保持牽張狀態(tài)，使用電極單刀游離皮瓣。之后使用絲線結(jié)扎、離斷穿支血管，在保護(hù)股外側(cè)神經(jīng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行游離神經(jīng)，切取皮瓣后置于缺損處，進(jìn)行縫合皮膚和吻合動、靜脈端。術(shù)后用膠布固定手部，定期更換敷料，給予兩組抗感染治療，并于術(shù)后隨訪1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①隨訪1個月后臨床療效。參照《臨床診療指南：手外科分冊》[4]中的判定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：缺損部位外觀、關(guān)節(jié)活動功能均恢復(fù)至正常；良：缺損部位外觀、關(guān)節(jié)活動功能部分恢復(fù)至正常；差：缺損部位外觀、關(guān)節(jié)活動功能未恢復(fù)或更差?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②恢復(fù)情況。包括創(chuàng)面愈合時間、抗生素應(yīng)用時間、皮瓣穩(wěn)定時間。③炎性因子。包括術(shù)前、術(shù)后1個月血清IL-6、IL-8、TNF-α水平。抽取兩組患者空腹靜脈血約3 mL，3 500 r/min離心 15 min，分離血清后，使用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定。④并發(fā)癥。包括隨訪期間，發(fā)生感染、皮膚壞死、血腫、靜脈回流障礙等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以 [ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 隨訪1個月后，試驗組患者臨床總優(yōu)良率（85.71%）高于對照組（62.86%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[ 例(%)]

2.2 兩組患者恢復(fù)情況指標(biāo)對比 試驗組患者創(chuàng)面愈合時間、皮瓣穩(wěn)定時間、抗生素應(yīng)用時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況指標(biāo)對比(±s, d)

表2 兩組患者恢復(fù)情況指標(biāo)對比(±s, d)

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時間 抗生素應(yīng)用時間 皮瓣穩(wěn)定時間試驗組 35 5.61±1.59 5.96±1.55 6.39±1.28對照組 35 12.81±2.53 9.87±2.23 8.64±1.56 t值 14.255 8.518 6.596 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎性因子水平對比 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清TNF-α、IL-6及IL-8水平均降低，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因水平對比(±s, ng/mL)

表3 兩組患者炎性因水平對比(±s, ng/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細(xì)胞介素 -6；IL-8：白細(xì)胞介素 -8。

組別 例數(shù) TNF-α IL-6 IL-8術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月試驗組 35 1.35±0.28 0.29±0.10* 1.40±0.71 0.69±0.23* 1.32±0.73 0.52±0.21*對照組 35 1.31±0.33 0.56±0.24* 1.38±0.65 1.05±0.37* 1.29±0.78 1.00±0.36*t值 0.547 6.144 0.123 4.889 0.166 6.814 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 隨訪期間，試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（8.57%）低于對照組（28.57%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[ 例(%)]

3 討論

軟組織缺損發(fā)生的主要病機(jī)是由于患者受到各種急性外傷或慢性勞損或自身存在疾病病理情況，癥狀主要表現(xiàn)為腫脹、疼痛、畸形，伴有功能障礙等。胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床應(yīng)用多見，主要應(yīng)用于燒傷、創(chuàng)傷修復(fù)、醫(yī)美等，帶蒂皮瓣臨床常見，是最常用到的供區(qū)皮瓣，可有效填復(fù)缺失受區(qū)，但因蒂部自身存在寬大、旋轉(zhuǎn)困難等特點，易出現(xiàn)與受區(qū)組織吻合不完全等 情況[5]。

股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)可選擇性地攜帶供區(qū)組織皮下神經(jīng)，不僅能與于受區(qū)創(chuàng)面皮瓣快速愈合吻合，促進(jìn)皮瓣愈合，降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損傷，同時血運可靠，對供區(qū)皮瓣的影響較更小，進(jìn)而并發(fā)癥更 少[6-7]。本研究結(jié)果中，隨訪1個月后，試驗組患者臨床總優(yōu)良率高于對照組，皮瓣穩(wěn)定時間、創(chuàng)面愈合時間、抗生素應(yīng)用時間均短于對照組，且隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)能改善手外傷軟組織缺損患者的恢復(fù)情況，減少全身并發(fā)癥發(fā)生情況，且治療效果顯著。

TNF-α是機(jī)體炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，其水平升高會激發(fā)炎癥反應(yīng)，使患者病情惡化；IL-6可反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，其水平升高提示炎癥加重，不利于創(chuàng)面恢復(fù)；IL-8是促炎因子，其水平升高可造成細(xì)胞損傷，阻礙病情恢復(fù)[8]。股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療時間短，在較短時間內(nèi)能降低組織水腫和炎癥反應(yīng)，通過抑制創(chuàng)面水腫、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，快速建立血液循環(huán)，降低創(chuàng)面后負(fù)荷，加強(qiáng)創(chuàng)面間物質(zhì)交換，抑制炎癥物質(zhì)生成；同時單次手術(shù)即可解決創(chuàng)面修復(fù)問題，手術(shù)創(chuàng)傷更小，且換藥方便及時，分泌物也明顯較少，降低了感染發(fā)生的概率，減輕炎癥程度[9-10]。本研究結(jié)果中，試驗組患者術(shù)后1個月血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于對照組（P＜0.05），說明股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)能減輕手外傷軟組織缺損患者體內(nèi)炎癥程度，恢復(fù)明顯較胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)快，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

綜上，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)較胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)可有效改善手外傷軟組織缺損患者恢復(fù)情況，縮短治療時間，降低炎性因子水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時治療效果顯著良好，可幫助患者創(chuàng)面愈合，可在具備顯微外科技術(shù)條件的醫(yī)院推廣開展。