楊振海，孫法威

（平原縣第一人民醫(yī)院顯微手足外科，山東德州 253100）

軟組織屬于人體中重要的組織之一，包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)、血管等，手外傷導致手部軟組織缺損在臨床中較為常見，對于缺損面積較大且無法直接縫合的患者，需進行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)治療。常規(guī)的胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)取材容易，胸腹皮瓣較為隱蔽，且可修復(fù)面積大，但由于其皮瓣略顯臃腫，同時患者一次手術(shù)無法達到治愈效果，且需進行二多次手術(shù)斷蒂，會給患者造成更多手術(shù)創(chuàng)傷[1]。股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，既可保留肌肉和神經(jīng)功能將皮瓣的成活率提高，同時美觀度較高，且該手術(shù)方式還具備分型明確、定位方便、皮瓣血運可靠等優(yōu)勢，均可有利于機體血管的吻合，對皮瓣的愈合產(chǎn)生促進作用[2]。因此，本研究旨在探討股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對手外傷軟組織缺損患者白細胞介素 -6（IL-6）、白細胞介素 -8（IL-8）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平的影響及安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取平原縣第一人民醫(yī)院2019年11月至2021年1月收治的70例手外傷軟組織缺損患者作為研究對象，將其根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各35例。其中對照組男22例、女13例；年齡27～49歲，平均年齡（34.81±5.88）歲；病程1～10 d，平均病程（4.02±1.34）d；缺損面積20～35 cm2，平均（25.17±3.64）cm2。試驗組中男23例、女12例；年齡29～50歲，平均年齡（35.00±5.79）歲；病程1～11 d，平均病程（4.15±1.36）d；缺損面積19～36 cm2，平均（25.46±3.70）cm2。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。平原縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已審定并批準實施此項研究，且患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。診斷標準：符合《創(chuàng)傷外科指南》[3]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：①滿足上述診斷標準經(jīng)臨床確診者；②核磁共振檢查明確軟組織損傷者；③生命體征較為平穩(wěn)者等。排除標準：①凝血功能障礙者；②手術(shù)不耐受者；③合并嚴重骨折癥狀者；④伴有惡性感染性疾病者等。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者給予胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)前根據(jù)患者實際缺損情況，選擇合理的胸腹部所需皮瓣大小?；颊弑蹍沧铚樽?硬膜外麻醉或全麻后，患手徹底清創(chuàng)后備用，先清除表層壞死組織，供區(qū)逐層分離并切開皮膚逐層離并、皮下組織，于深筋膜淺層掀起皮瓣，保留蒂部組織，之后將皮瓣移至受區(qū)后縫合。試驗組患者采取股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)前超聲多普勒定位選股外側(cè)動脈降支穿支于皮膚傳出點，患手徹底清創(chuàng)后備用，樣布量取創(chuàng)面大小，于標記邊緣0.5～1 cm處依次切開皮膚和髂脛束，皮瓣結(jié)扎止血，顯露股外側(cè)皮神經(jīng)并注意保護，由前方小心顯露選股外側(cè)動脈降支穿支動脈，保留股外側(cè)皮神經(jīng)與皮瓣內(nèi)，穿支血管攜帶部分股外側(cè)肌，向近端游離選股外側(cè)動脈降支外側(cè)支并與發(fā)出點結(jié)扎，完整切取股前外側(cè)皮瓣，轉(zhuǎn)移至受區(qū)后，吻合血管神經(jīng)，同樣對患者進行皮瓣設(shè)計，并根據(jù)超聲引導標記血管吻合位置?；颊咝斜蹍簿致楹?，沿皮瓣內(nèi)側(cè)切開至深筋膜，使用皮鉤向外拉扯皮瓣邊緣，并使其保持牽張狀態(tài)，使用電極單刀游離皮瓣。之后使用絲線結(jié)扎、離斷穿支血管，在保護股外側(cè)神經(jīng)的基礎(chǔ)上，進行游離神經(jīng)，切取皮瓣后置于缺損處，進行縫合皮膚和吻合動、靜脈端。術(shù)后用膠布固定手部，定期更換敷料，給予兩組抗感染治療，并于術(shù)后隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ①隨訪1個月后臨床療效。參照《臨床診療指南：手外科分冊》[4]中的判定標準，優(yōu)：缺損部位外觀、關(guān)節(jié)活動功能均恢復(fù)至正常；良：缺損部位外觀、關(guān)節(jié)活動功能部分恢復(fù)至正常；差：缺損部位外觀、關(guān)節(jié)活動功能未恢復(fù)或更差?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②恢復(fù)情況。包括創(chuàng)面愈合時間、抗生素應(yīng)用時間、皮瓣穩(wěn)定時間。③炎性因子。包括術(shù)前、術(shù)后1個月血清IL-6、IL-8、TNF-α水平。抽取兩組患者空腹靜脈血約3 mL，3 500 r/min離心 15 min，分離血清后，使用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定。④并發(fā)癥。包括隨訪期間，發(fā)生感染、皮膚壞死、血腫、靜脈回流障礙等情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以 [ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 隨訪1個月后，試驗組患者臨床總優(yōu)良率（85.71%）高于對照組（62.86%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[ 例(%)]

2.2 兩組患者恢復(fù)情況指標對比 試驗組患者創(chuàng)面愈合時間、皮瓣穩(wěn)定時間、抗生素應(yīng)用時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況指標對比(±s, d)

表2 兩組患者恢復(fù)情況指標對比(±s, d)

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時間 抗生素應(yīng)用時間 皮瓣穩(wěn)定時間試驗組 35 5.61±1.59 5.96±1.55 6.39±1.28對照組 35 12.81±2.53 9.87±2.23 8.64±1.56 t值 14.255 8.518 6.596 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎性因子水平對比 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清TNF-α、IL-6及IL-8水平均降低，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因水平對比(±s, ng/mL)

表3 兩組患者炎性因水平對比(±s, ng/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細胞介素 -6；IL-8：白細胞介素 -8。

組別 例數(shù) TNF-α IL-6 IL-8術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月試驗組 35 1.35±0.28 0.29±0.10* 1.40±0.71 0.69±0.23* 1.32±0.73 0.52±0.21*對照組 35 1.31±0.33 0.56±0.24* 1.38±0.65 1.05±0.37* 1.29±0.78 1.00±0.36*t值 0.547 6.144 0.123 4.889 0.166 6.814 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 隨訪期間，試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（8.57%）低于對照組（28.57%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[ 例(%)]

3 討論

軟組織缺損發(fā)生的主要病機是由于患者受到各種急性外傷或慢性勞損或自身存在疾病病理情況，癥狀主要表現(xiàn)為腫脹、疼痛、畸形，伴有功能障礙等。胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床應(yīng)用多見，主要應(yīng)用于燒傷、創(chuàng)傷修復(fù)、醫(yī)美等，帶蒂皮瓣臨床常見，是最常用到的供區(qū)皮瓣，可有效填復(fù)缺失受區(qū)，但因蒂部自身存在寬大、旋轉(zhuǎn)困難等特點，易出現(xiàn)與受區(qū)組織吻合不完全等 情況[5]。

股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)可選擇性地攜帶供區(qū)組織皮下神經(jīng)，不僅能與于受區(qū)創(chuàng)面皮瓣快速愈合吻合，促進皮瓣愈合，降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)對機體的損傷，同時血運可靠，對供區(qū)皮瓣的影響較更小，進而并發(fā)癥更 少[6-7]。本研究結(jié)果中，隨訪1個月后，試驗組患者臨床總優(yōu)良率高于對照組，皮瓣穩(wěn)定時間、創(chuàng)面愈合時間、抗生素應(yīng)用時間均短于對照組，且隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)能改善手外傷軟組織缺損患者的恢復(fù)情況，減少全身并發(fā)癥發(fā)生情況，且治療效果顯著。

TNF-α是機體炎癥反應(yīng)的常用指標，其水平升高會激發(fā)炎癥反應(yīng)，使患者病情惡化；IL-6可反映機體應(yīng)激狀態(tài)，其水平升高提示炎癥加重，不利于創(chuàng)面恢復(fù)；IL-8是促炎因子，其水平升高可造成細胞損傷，阻礙病情恢復(fù)[8]。股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療時間短，在較短時間內(nèi)能降低組織水腫和炎癥反應(yīng)，通過抑制創(chuàng)面水腫、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，快速建立血液循環(huán)，降低創(chuàng)面后負荷，加強創(chuàng)面間物質(zhì)交換，抑制炎癥物質(zhì)生成；同時單次手術(shù)即可解決創(chuàng)面修復(fù)問題，手術(shù)創(chuàng)傷更小，且換藥方便及時，分泌物也明顯較少，降低了感染發(fā)生的概率，減輕炎癥程度[9-10]。本研究結(jié)果中，試驗組患者術(shù)后1個月血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于對照組（P＜0.05），說明股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)能減輕手外傷軟組織缺損患者體內(nèi)炎癥程度，恢復(fù)明顯較胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)快，促進病情好轉(zhuǎn)。

綜上，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)較胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)可有效改善手外傷軟組織缺損患者恢復(fù)情況，縮短治療時間，降低炎性因子水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時治療效果顯著良好，可幫助患者創(chuàng)面愈合，可在具備顯微外科技術(shù)條件的醫(yī)院推廣開展。