肖仁舉，普天文，李永霜，張興靜，葛 成

（1.興義市人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，2.興義市和諧醫(yī)院內(nèi)科,貴州黔西南自治州 562400）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）指的是急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）量表≥ 8分的急性胰腺炎[1]，患者普遍表現(xiàn)為不同程度的胰腺壞死，甚至合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），盡管SAP并發(fā)MODS的發(fā)病率并不高，約為8%～20%，但死亡率卻可以達(dá)到40%左右[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，SAP并發(fā)MODS的綜合內(nèi)科治療方案也在不斷完善，包括液體復(fù)蘇、保護(hù)器官功能、糾正穩(wěn)態(tài)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰腺外分泌、預(yù)防胰腺壞死與繼發(fā)性感染等，但并不能有效降低患者的死亡率。連續(xù)性靜脈 - 靜脈血液濾過(guò)通過(guò)體外循環(huán)血液凈化來(lái)清除機(jī)體內(nèi)的炎性介質(zhì)與代謝產(chǎn)物，從而減輕患者的全身炎癥反應(yīng)，可達(dá)到控制病情，提高搶救成功率，改善預(yù)后的目的。血液灌流是把患者的血液引流到灌流器內(nèi)，通過(guò)灌流器中的固態(tài)吸附劑清除血液中的毒素、藥物以及代謝廢物，以達(dá)到凈化血液的目的。本研究選取75例SAP并發(fā)MODS患者作為觀察對(duì)象，分別比較了綜合內(nèi)科治療、CVVH、CVVH聯(lián)合HP治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取興義市人民醫(yī)院收治的75例SAP并發(fā)MODS患者，入組時(shí)間為2020年3月至2021年5月，以隨機(jī)數(shù)字法分為三組，具體如下：對(duì)照A組：共24例，男性16例、女性8例；年齡20～48歲，平均年齡（39.62±2.28）歲。對(duì)照B組：共26例，男性17例、女性9例；年齡21～49歲，平均年齡（38.94±1.75）歲。研究組：25例，男性18例、女性7例；年齡20～47歲，平均年齡（39.13±1.25）歲。三組患者的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比?；颊呋蚱浼覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺狙芯恳勋@得興義市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)制訂的管理急性胰腺炎的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[3]；MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①休克：平均動(dòng)脈壓低于65 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）；②急性腎損傷：突發(fā)少尿，甚至無(wú)尿癥狀。尿量＜0.5 mL/（kg·h），且持續(xù)時(shí)間＞6 h，或者腎小球?yàn)V過(guò)率檢測(cè)≤ 40 mL/min；③急性肺損傷：發(fā)病急，氧合指數(shù)＜40 kPa，正位X線胸片顯示雙肺存在斑片狀陰影；④急性肝功能障礙：乏力、凝血功能障礙、黃疸等。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后已處于病危狀態(tài)，無(wú)法進(jìn)行CT檢查。

1.2 治療方法 75例患者全部行綜合內(nèi)科治療：密切監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度、體溫、血壓、呼吸等臨床體征；必要情況下行肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。常規(guī)禁食、胃腸道減壓，同時(shí)配合防感染、止痛、解痙等措施，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制胰液分泌，實(shí)施全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，視情況促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。

在此基礎(chǔ)上，對(duì)照B組應(yīng)用CVVH治療：利用Seldinger技術(shù)進(jìn)行中心靜脈置管，開(kāi)通血管通路。儀器為聚砜膜血濾器（金寶實(shí)業(yè)公司生產(chǎn)；型號(hào)M150），以興義市人民醫(yī)院自制置換液，稀釋后輸入，流量：2 000～4 000 mL/h、血流量：250～300 mL/min。使用AN69膜作為濾器，面積為1.2 m2，每天更換1次。應(yīng)用低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030429 規(guī)格：0.4 mL∶5 000 IU）進(jìn)行抗凝治療，發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向，應(yīng)立刻停藥。每隔30 min用200 mL置換液沖洗一次血路與濾器，使用微量泵靜脈注射1～4 U/h胰島素（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10890001，規(guī)格：10 mL∶400單位），控制患者的血糖水平。

研究組聯(lián)合CVVH與HP治療：CVVH同對(duì)照B組。與此同時(shí)，使用一次性樹(shù)脂灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)；型號(hào)HA330）進(jìn)行血液灌流治療，控制血流速度150～200 mL/min，2 h后，撤除灌流器，繼續(xù)CVVH治療。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效：顯著緩解：治療3 d后，患者的癥狀與體征得到緩解，7 d內(nèi)消失，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示淀粉酶（AMS）水平正?；蛘呙黠@下降。減輕：患者經(jīng)過(guò)5 d的治療，臨床癥狀與體征得到減輕，AMS水平有下降趨勢(shì)。無(wú)效：治療后，患者的病情未見(jiàn)明顯改善，甚至惡化?？傆行?顯著緩解率＋減輕率。②臨床指標(biāo)：于治療前、后采集患者的晨空腹靜脈血，使用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素氮（BUN）、膽固醇（TC）、AMS、肌酐（Scr）、甘油三酯（TG）水平。并比較APACHEⅡ評(píng)分[4]：總分71分，由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分組成，將三部分評(píng)分相加即為總分，評(píng)分越高表示患者的病情越嚴(yán)重。③比較患者發(fā)熱、腹痛癥狀消失時(shí)間與血淀粉酶恢復(fù)正常 時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床療效比較 對(duì)照A組、對(duì)照B組與研究組患者的治療有效率分別為62.50%、88.46%、92.00%；對(duì)照B組與研究組患者的臨床療效均顯著優(yōu)于對(duì)照A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 三組患者的臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 三組患者的臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照A組、對(duì)照B組患者相比，研究組BUN、Scr、TC、TG、AMS各項(xiàng)生化指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分的改善程度更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2所示。

表2 三組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 三組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。BUN：尿膽素；Scr：血清肌酐；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；AMS：血清淀粉酶；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康狀況Ⅱ。

組別 例數(shù) BUG(mmol/L) Scr(μmol/L) TC(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 25 24.73±7.25 11.91±2.26* 337.62±30.48 108.83±24.97* 10.42±4.03 4.21±1.64*對(duì)照A組 24 24.68±8.75 19.42±8.83* 338.17±22.45 213.56±26.82* 10.18±4.07 9.16±3.29*對(duì)照B組 26 25.14±7.92 12.72±2.84* 341.75±25.54 133.95±23.86* 10.23±3.76 5.74±1.87*t值 0.053 6.845 0.183 7.249 0.143 6.841 P值 0.276 0.035 0.358 0.017 0.248 0.015組別 例數(shù) TG(mmol/L) AMS(U/L) APACHEⅡ評(píng)分( 分 )治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 25 27.35±8.46 6.47±1.58* 837.28±130.51 145.32±13.96* 19.24±3.19 6.75±2.03*對(duì)照A組 24 26.72±8.85 24.73±8.64* 846.39±128.84 652.71±24.39* 19.17±3.38 16.41±3.25*對(duì)照B組 26 27.18±8.62 8.93±1.14* 850.62±127.73 850.62±127.73* 19.30±3.26 8.32±2.17*t值 0.254 6.937 0.043 10.927 0.019 6.680 P值 0.582 0.027 0.493 0.000 0.238 0.036

2.3 三組患者的癥狀、指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較 研究組發(fā)熱、腹痛消失時(shí)間與血淀粉酶水平恢復(fù)正常的時(shí)間均明顯短于對(duì)照A組與對(duì)照B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表3所示。

表3 三組患者的癥狀、指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較（±s, d）

表3 三組患者的癥狀、指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較（±s, d）

注：與對(duì)照A組、對(duì)照B組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 發(fā)熱消失時(shí)間 腹痛消失時(shí)間 血淀粉酶正常時(shí)間研究組 25 1.94±0.72# 3.85±1.13# 5.07±1.26#對(duì)照A組 24 3.27±1.15 6.86±1.47 8.23±1.49對(duì)照B組 26 3.18±0.96 6.64±1.38 7.98±1.52 t值 5.175 8.532 7.458 P值 0.034 0.021 0.028

3 討論

急性胰腺炎屬于自限性疾病，有20%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙，從而發(fā)展為重癥急性胰腺 炎[5]。SAP并發(fā)MODS患者病情兇險(xiǎn)，手術(shù)治療并不能很好地抑制胰腺自身消化，也無(wú)法有效阻止并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者的死亡率為14%～38%[6]。

CVVH是一種持續(xù)性腎臟替代療法，通過(guò)對(duì)流原理來(lái)清除患者機(jī)體內(nèi)的炎性因子，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，有效保護(hù)各臟器功能。HP是利用裝有吸附劑的灌流器將血液中的大分子物質(zhì)吸附到吸附劑上，以清除患者血液中的內(nèi)源性、外源性毒物[7]。HP能夠清除大分子量、脂溶性高、能夠和蛋白相互結(jié)合的毒物或者藥物，還能清除血液中的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子，有效抑制炎癥反應(yīng)，減輕炎性因子對(duì)組織器官的損傷，幫助機(jī)體重構(gòu)免疫平衡網(wǎng)絡(luò)[8]。

本研究表1顯示：研究組、對(duì)照B組的臨床療效均顯著高于對(duì)照A組（P＜0.05）。充分說(shuō)明CVVH治療的臨床優(yōu)勢(shì)與價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾方面：①操作簡(jiǎn)單，可在床旁治療；②能夠有效清除炎性介質(zhì)，阻斷全身炎性反應(yīng)；③血流動(dòng)力學(xué)的耐受性好；④能夠充分糾正水電解質(zhì)與酸堿紊亂；⑤可迅速緩解患者的腹部癥狀與體征，減輕全腹壓力。

本研究表2顯示：研究組的各項(xiàng)生化指標(biāo)水平與APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照A組與對(duì)照B組（P＜0.05），說(shuō)明CVVH聯(lián)合HP比單一采用CVVH治療的效果更好，二者聯(lián)合可以先通過(guò)HP吸附患者血液內(nèi)的炎性因子與血脂，降低血液黏稠度，避免血濾器凝血與管路凝血；然后再通過(guò)CVVH治療有效清除血液內(nèi)的炎性因子、脂類等物質(zhì)，充分保護(hù)患者的臟器功能，尤其是胰腺功能，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究顯示,血液凈化治療可減輕TG及炎性介質(zhì)水平，從而改善疾病預(yù)后、縮短住院時(shí)間。然而由于CVVH濾器膜面積有限，限制了其對(duì)血脂的清除效果。而且，TG亦會(huì)阻塞濾器中空纖維導(dǎo)致炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的清除效率下降。HP是借助體外循環(huán),將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，根據(jù)灌流器中吸附劑的不同，吸附不同的物質(zhì)。HA330型血液灌流器為中性大孔吸附樹(shù)脂，對(duì)于炎癥介質(zhì)、親脂疏水基團(tuán)、三酰甘油等有吸附清除作用。有研究認(rèn)為，早期采用HP治療＋禁食＋傳統(tǒng)胰腺炎藥物治療能夠縮短住院時(shí)間，減少病死率[9]。本資料結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)1次HP后，相較于對(duì)照A組和對(duì)照B組，觀察組患者TG下降顯著（P＜0.05）。HP無(wú)需額外異體血漿的輸注或者白蛋白的輸注,減少了輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、也不存在血源需求。其次，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，血液經(jīng)過(guò)灌流器過(guò)濾后即回輸患者體內(nèi)；且HP費(fèi)用較低，有效地減輕社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)。

本研究表3顯示：與對(duì)照A組、對(duì)照B組相比，研究組患者臨床癥狀的消失時(shí)間與血淀粉酶水平恢復(fù)正常的時(shí)間更快（P＜0.05），說(shuō)明CVVH聯(lián)合HP治療具有持續(xù)性、漸進(jìn)性的特點(diǎn)，更利于促進(jìn)患者臨床癥狀的改善，無(wú)論是療效還是安全性都值得肯定。

當(dāng)然，聯(lián)合治療也存在不足之處：新鮮血漿的獲得難度大，存在血源性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)；血漿置換期間，還可能引起過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重情況下，患者甚至可出現(xiàn)過(guò)敏性休克等并發(fā)癥，危及生命。此外，血液灌流過(guò)程中的活性炭接觸血液后，有可能對(duì)血細(xì)胞造成破壞，碳顆粒脫落后，還可能引起微血管栓塞[10]。這些問(wèn)題都需要臨床重視。但總體而言，CVVH與HP聯(lián)合治療SAP并發(fā)MODS仍具有突出優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者聯(lián)合CVVH與HP治療，可迅速、有效地改善患者的癥狀與體征，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，具備推廣價(jià)值。