侯英鈞

（北京豐臺(tái)醫(yī)院胸外科，北京 100070）

臨床中，創(chuàng)傷性肋骨骨折是一種常見的胸部閉合性外傷情況，其中，以合并反常呼吸的多發(fā)肋骨骨折情況最為突出，其臨床病死率相對(duì)較高[1]。臨床對(duì)肋骨骨折患者多采用鎮(zhèn)痛、呼吸機(jī)輔助呼吸、胸帶包扎、胸部護(hù)板固定、肋骨牽引懸吊等傳統(tǒng)方法進(jìn)行治療，但療效并不顯著[2]。近年來，諸多研究顯示，在多發(fā)肋骨骨折治療中，切開肋骨復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定治療應(yīng)用對(duì)患者骨折愈合有一定促進(jìn)作用[3]。本研究以北京豐臺(tái)醫(yī)院2016年1月至2020年12月期間收治的120例多發(fā)肋骨骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)切開肋骨復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定的治療及效果進(jìn)行研究，以供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取北京豐臺(tái)醫(yī)院2016年1月至2020年12月收治的120例多發(fā)肋骨骨折，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各60例。觀察組男性39例，女性21例；年齡24～70歲，平均年齡（42.8±5.9）歲；左側(cè)肋骨骨折28例，右側(cè)肋骨骨折22例，雙側(cè)肋骨骨折10例。對(duì)照組男性41例，女性19例；年齡22～70歲，平均年齡（42.9±5.7）歲；左側(cè)肋骨骨折29例，右側(cè)肋骨骨折21例，雙側(cè)肋骨骨折10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京豐臺(tái)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合多發(fā)肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且經(jīng)X線、CT檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；②合并腹部、顱腦及其它臟器損傷者；③合并肺膿腫、肺結(jié)核、心力衰竭、慢阻肺及心臟瓣膜病等內(nèi)科嚴(yán)重疾病者；④凝血功能障礙者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并精神疾病者；⑦合并不穩(wěn)定脊椎骨折等其他骨折者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均進(jìn)行生命支持與補(bǔ)液、感染預(yù)防等對(duì)癥治療。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)外固定治療。治療過程中需要使用止血藥物進(jìn)行常規(guī)治療5～7 d，對(duì)連枷胸嚴(yán)重的患者，需要進(jìn)行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸支持。通過胸帶包扎及胸部護(hù)板固定、胸骨牽引懸吊等外固定方法對(duì)患者開展有效治療和支持。

觀察組患者采用切開肋骨復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定治療。對(duì)患者實(shí)施單腔氣管插管全身麻醉處理，然后根據(jù)患者的肋骨骨折情況，對(duì)單側(cè)骨折患者以健側(cè)臥位配合手術(shù)治療；雙側(cè)骨折患者則按照側(cè)臥位配合，在一側(cè)手術(shù)完成后幫助患者翻身以實(shí)施對(duì)側(cè)手術(shù)；合并有骨盆骨折情況，不能以側(cè)臥位進(jìn)行配合的手術(shù)患者，則需要在手術(shù)治療中以平臥位進(jìn)行配合。指導(dǎo)患者以合適的手術(shù)體位進(jìn)行配合后，對(duì)術(shù)側(cè)墊高30°，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾準(zhǔn)備，然后根據(jù)患者的肋骨骨折部位及具體數(shù)量等，行肋骨平行或垂直切口，逐層進(jìn)行胸壁各層切開，切口大小為8～15 cm，充分暴露除骨折肋骨的斷端后，及時(shí)清除血腫并進(jìn)行止血治療，完成后將肋骨的兩個(gè)斷端分別與骨膜剝離約2～3 cm，再進(jìn)行解剖復(fù)位，復(fù)位后將鈦鋼板扣在骨折部位，并對(duì)鋼板螺釘進(jìn)行固定，以完成對(duì)患者的手術(shù)治療。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療過程中，對(duì)合并血?dú)庑氐幕颊?，手術(shù)過程中需要通過在肋間置入吸引器清除胸腔內(nèi)積血，術(shù)后還需要進(jìn)行胸腔閉式引流管放置，并結(jié)合具體情況，必要時(shí)還可進(jìn)行胸壁引流管留置。手術(shù)完成后使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸支持，在患者清醒后再進(jìn)行氣管插管拔除，以確保對(duì)患者的手術(shù)治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)及療效指標(biāo)。包括患者的住院時(shí)間、機(jī)械通氣治療時(shí)間、胸部疼痛狀況、胸管留置時(shí)間、氣管切開次數(shù)。其中，對(duì)患者的胸部疼痛狀況采用VAS視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越劇烈。②肺功能指標(biāo)。對(duì)兩組患者治療前后第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及每分鐘最大通氣量（MVV）進(jìn)行比較。③并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括肺不張、胸腔積液、感染，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及療效指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣治療時(shí)間、胸管留置時(shí)間均短于對(duì)照組，胸痛評(píng)分低于對(duì)照組，氣管切開次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及療效指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及療效指標(biāo)對(duì)比（±s）

分組 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 機(jī)械通氣治療時(shí)間（h）胸部疼痛狀況（分）胸管留置時(shí)間（d）氣管切開次數(shù)（次）觀察組 60 17.8±3.4 14.8±1.7 12.3±11.5 3.2±0.4 0.06±0.01對(duì)照組 60 26.1±3.7 34.5±2.6 28.9±12.8 5.6±0.7 0.32±0.16 t值 -12.794 -49.122 -7.473 -23.058 -12.563 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者FEV1、FVC及MVV水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組患者的FEV1、FVC及MVV水平均升高，且觀察組患者上述指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；MVV：每分鐘最大通氣量。

組別 例數(shù) FEV1（L） FVC（L） MVV（L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 60 1.7±0.1 3.1±0.2a 1.4±0.2 2.0±0.4a 59.7±15.4 89.4±10.6a對(duì)照組 60 1.6±0.1 2.4±0.1a 1.4±0.2 1.8±0.3a 59.1±15.7 77.3±12.4a t值 -0.043 7.714 0.000 3.098 0.211 5.745 P值 0.966 0.000 1.000 0.002 0.833 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（8.3%）低于對(duì)照組（18.3%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

3 討論

臨床中，由于多發(fā)性肋骨骨折容易因骨折錯(cuò)位，導(dǎo)致骨折斷端對(duì)胸膜形成刺破影響，從而引起肋間血管與肺組織產(chǎn)生胸壁浮動(dòng)，使患者出現(xiàn)反常呼吸，最終引發(fā)低氧血癥與呼吸衰竭等，嚴(yán)重情況下還會(huì)導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，所以需要采取積極的救治處理來有效解除對(duì)患者生命安全的威脅。此外，在多發(fā)性肋骨骨折患者中，還會(huì)出現(xiàn)連枷胸的情況，其主要是指4根以上的肋骨同時(shí)存在2處以上的骨折情況，并且臨床對(duì)連枷胸的治療研究當(dāng)前仍存在一定的爭(zhēng)議[6]。因此，不斷完善多發(fā)肋骨骨折患者的臨床治療方法，促進(jìn)患者的療效提升，具有十分重要的臨床意義。

以往臨床對(duì)多發(fā)肋骨骨折患者的治療中，多選擇外固定法但治療效果并不理想。近年來，隨著切開肋骨復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定法的應(yīng)用，該病的治療效果得到大幅提升。內(nèi)固定法通過多個(gè)不連續(xù)小切口的應(yīng)用，減少患者創(chuàng)傷，利于患者術(shù)后胸廓原有外形的有效恢復(fù)，且能夠有效消除患者的反常呼吸狀態(tài)[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的住院時(shí)間、平均機(jī)械通氣治療時(shí)間、氣管切開情況、胸部疼痛、胸管留置時(shí)間等各項(xiàng)療效指標(biāo)，肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但觀察組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因在于切開肋骨復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)過程中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，因此可減少術(shù)中出血量；從骨折部位固定效果來看，內(nèi)固定方法固定穩(wěn)定性較好，對(duì)患者疼痛感有緩解作用，同時(shí)能改善患者肺功能及呼吸功能，有利于骨折盡早 愈合[8]。

綜上，采用切開肋骨復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定對(duì)多發(fā)肋骨骨折患者進(jìn)行治療，可對(duì)患者肺功能有改善作用，并減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者盡早康復(fù)，值得推廣。