蔡明建，王虎，尚昆，莊巖，田丁，張堃

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712046；2 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

靜脈血栓栓塞癥是繼急性心肌梗死和中風(fēng)之后第三大常見的心血管疾病死亡原因，其2/3 為下肢深靜脈血栓（DVT）［1］。在創(chuàng)傷骨折患者中因骨折部位及影響因素不同導(dǎo)致住院期間DVT 的發(fā)病率不同，其中髖部骨折患者有相對較高的發(fā)生率［2］。目前對髖部骨折患者并發(fā)DVT 的研究主要集中在住院期間的發(fā)生特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素［3］，卻很少對其出院后DVT 的轉(zhuǎn)歸及影響因素進(jìn)行分析。我們對2014年4月-2019年8月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院收治的187例髖部骨折并發(fā)急性下肢DVT患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以了解髖部骨折患者急性下肢DVT 轉(zhuǎn)化為慢性DVT 的情況，并分析了慢性DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 髖部骨折且住院期間發(fā)生急性下肢DVT 患者187 例，下肢急性DVT 均經(jīng)雙下肢靜脈超聲診斷，符合參考標(biāo)準(zhǔn)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖部骨折患者且進(jìn)行了手術(shù)治療；②年齡≥18 歲；③住院期間全程接受抗凝治療；④住院期間發(fā)生DVT；⑤術(shù)后1個(gè)月按時(shí)復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；有深靜脈血栓或腦梗死病史、長期抗凝患者；患有其他下肢血管疾病患者。男60 例、女127 例，年齡18～92（69.79±13.81）歲。股骨頸骨折91例、股骨粗隆間骨折84例、股骨粗隆下骨折12例。高血壓病59例、冠心病5l 例、2 型糖尿病24 例。急性近端血栓20例、急性遠(yuǎn)端血栓167例。原發(fā)雙側(cè)血栓50例，原發(fā)單側(cè)血栓137 例?；颊呔闯霈F(xiàn)臨床意義的大出血事件及肺栓塞?；颊呔?jīng)X 線、CT 確診為髖部骨折，骨折部位均為單部位。出院后1 個(gè)月進(jìn)行雙下肢靜脈超聲，結(jié)果轉(zhuǎn)歸為慢性DVT（符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］）120 例（慢性DVT 組），發(fā)生率為64.17%，慢性遠(yuǎn)端血栓112 例（60.42%），慢性單側(cè)血栓85 例（45.45%）；出現(xiàn)血栓后綜合征（PTS）1 例。急性下肢DVT 消失60 例（DVT 消失組）?；颊咦≡浩陂g給予低分子肝素鈣［7］治療，均行髖部骨折手術(shù)，出院后口服利伐沙斑繼續(xù)抗凝治療（20 mg，1 次/d）直至術(shù)后35 d。近端血栓由周圍血管科醫(yī)師會診后決定是否行臨時(shí)下腔靜脈濾器植入術(shù)。

1.2 下肢深靜脈血栓影響因素分析方法 記錄慢性血栓組與血栓消失組患者的臨床資料與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，臨床資料包括：性別、年齡、合并高血壓、合并冠心病、合并2 型糖尿病、骨折類型、原發(fā)血栓位置、住院時(shí)間、輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、遵醫(yī)依從性，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括：術(shù)前及術(shù)后即可和術(shù)后一個(gè)月血紅白蛋水平、術(shù)前及術(shù)后即可和術(shù)后1個(gè)月D-二聚體水平。采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用單因素分析法，計(jì)數(shù)資料比較使用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)或者Fish?er，s 精確檢驗(yàn)法；篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量代入二分類Logistic 回歸模型進(jìn)行慢性血栓的危險(xiǎn)因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

慢性血栓組男37 例、女83 例，年齡（72.64 ±11.58）歲，住院時(shí)間（9.32±3.29）d，合并高血壓39例、冠心病31 例、2 型糖尿病15 例、股骨頸骨折54例、股骨粗隆間骨折60 例、股骨粗隆下骨折6 例，遠(yuǎn)端血栓110例、近端血栓10例，雙側(cè)血栓37例、單側(cè)血栓83 例，輸血量（1.18 ± 1.23）U，手術(shù)持續(xù)時(shí)間（104.12 ± 49.77）min，術(shù) 中 失 血 量（304.17 ±200.80）mL；遵醫(yī)依從性好34 例、遵醫(yī)依從性差86例。血栓消失組男23 例、女44 例，年齡（64.66 ±15.99）歲，住院時(shí)間（8.75±2.47）d，既往有高血壓20 例、冠心病20 例、2 型糖尿病9 例，股骨頸骨折37例、股骨粗隆間骨折24 例、股骨粗隆下骨折6 例，遠(yuǎn)端血栓57 例、近端血栓10 例，雙側(cè)血栓13 例、單側(cè)血栓54 例，輸血量（1.10 ± 1.36）U，手術(shù)持續(xù)時(shí)間（108.12 ± 62.50）min，術(shù) 中 失 血 量（208.96 ±226.29）mL；遵醫(yī)依從性好35 例、遵醫(yī)依從性差32例。兩組年齡、遵醫(yī)依從性比較，P 均<0.05；其余各指標(biāo)比較，P均>0.05。

慢性血栓組術(shù)前及術(shù)后即刻和術(shù)后1 個(gè)月血紅蛋 白 水 平 分 別 為（116.77 ± 17.84）、（103.56 ±15.28）、（127.22±15.10）g/L，D-二聚體水平分別為（10.19±12.42）、（9.43±8.63）、（2.69±4.31）mg/L；血栓消失組術(shù)前及術(shù)后即刻和術(shù)后1個(gè)月血紅蛋白水平分別為（118.43 ± 14.81）、（104.85 ± 13.82）、（128.01±18.71）g/L，D-二聚體水平分別為（9.29±11.00）、（8.39 ± 9.25）、（1.24 ± 1.22）mg/L。兩組術(shù)后1 個(gè)月D-二聚體水平比較，P<0.05。其余時(shí)間兩組血紅蛋白及D-二聚體水平比較，P均>0.05。

對單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義因素進(jìn)行賦值：遵醫(yī)依從性：好=0，差=1。臨床資料中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、利伐沙班服藥遵醫(yī)依從性、術(shù)后1 個(gè)月D-二聚體水平是髖部骨折患者并發(fā)急性下肢DVT發(fā)展成為慢性下肢DVT獨(dú)立影響因素（P均<0.05，見表1）。

表1 髖部骨折患者并發(fā)急性下肢DVT發(fā)展成為慢性下肢DVT的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

髖部骨折患者發(fā)生DVT 是血管內(nèi)皮受損、血流緩慢、高凝狀態(tài)三大經(jīng)典因素共同作用的結(jié)果。本研究中的研究對象伴隨不同程度的外傷及手術(shù)影響，可直接或間接造成血管內(nèi)皮受損，致其抗凝、抑制血小板黏附聚集的功能減退或喪失，同時(shí)血小板黏附于損傷的靜脈壁并激活凝血系統(tǒng)，血液在住院期間甚至圍手術(shù)期均處于高凝狀態(tài)［8］。骨折患者無論采取何種治療措施術(shù)前長時(shí)間制動和周圍組織腫脹及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)活動范圍和強(qiáng)度降低都會導(dǎo)致患者下肢靜脈血流緩慢，這個(gè)過程使凝血因子、血小板與靜脈壁的接觸時(shí)間增加［9-10］，導(dǎo)致髖部骨折患者發(fā)生DVT 且具有出院后發(fā)展成為慢性DVT 的可能。本研究結(jié)果顯示，慢性DVT 發(fā)病率為64.17%，慢性血栓以遠(yuǎn)端血栓為主，慢性遠(yuǎn)端血栓主要為肌間靜脈血栓，與以往研究髖部骨折患者住院期間深靜脈血栓位置［11］結(jié)果相類似。急性血栓位于下肢遠(yuǎn)近端或單雙側(cè)對其轉(zhuǎn)歸無明顯影響。有研究表明，急性DVT 中 大 約50% 的 患 者 發(fā) 展 為PTS，有1 例（0.83%）患者發(fā)展成PTS，其原因可能是時(shí)間局限于出院后1 個(gè)月，研究時(shí)間較短。此研究者認(rèn)為髖部骨折患者近期有高出血風(fēng)險(xiǎn)，最謹(jǐn)慎的做法是對患者進(jìn)行6 個(gè)月的全身抗凝監(jiān)測，在出現(xiàn)PTS 癥狀時(shí)處理PTS癥狀。

本研究結(jié)果顯示，年齡大是髖部骨折患者并發(fā)急性下肢DVT 轉(zhuǎn)歸為慢性下肢DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并急性DVT 的年齡大的患者更容易發(fā)展成為慢性DVT，其原因可能如下：①隨著年齡的增長，發(fā)生獲得性高凝狀態(tài)增加，從而導(dǎo)致血栓持續(xù)存在。②老年患者常伴隨某些慢性內(nèi)科疾病，在入院前服用抗凝劑或抗血小板藥物，可導(dǎo)致慢性DVT 發(fā)生，隨著因創(chuàng)傷住院患者中老年患者比例逐漸增大，慢性DVT 可能會變得越來越普遍［5］。LONGO 等［12］通過310 例內(nèi)科急性DVT 患者研究發(fā)現(xiàn)，老年患者和青壯年患者住院期間在診斷程序和治療方面沒有差異，但老年患者DVT 的發(fā)病率及嚴(yán)重程度高于青年患者，且年齡顯著影響DVT患者的臨床預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月的D-二聚體水平是急性DVT 轉(zhuǎn)化為慢性DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。慢性血栓組中D-二聚體的升高可能是由PTS或缺乏血栓溶解引起的。ZIA 等［13］一項(xiàng)薈萃分析表明D-二聚體在亞急性-慢性期升高表明凝血和纖溶途徑正在激活，且其水平升高能獨(dú)立地預(yù)測下肢DVT 患者的不良結(jié)局。本研究中出院后1 個(gè)月復(fù)查時(shí)，有9 例（7.5%）慢性下肢DVT 患者D-二聚體水平陰性（<0.5 mg/L）。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性DVT 患者D-二聚體值升高，D-二聚體陰性結(jié)果可以排除預(yù)測概率分?jǐn)?shù)較低的患者發(fā)生血栓的可能性；然而，預(yù)測概率分高患者對DVT 的敏感性較低，D-二聚體水平低不能排除慢性血栓形成。

本研究結(jié)果顯示，遵醫(yī)依從性差是髖部骨折并急性下肢DVT 患者轉(zhuǎn)化為慢性下肢DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。利伐沙班是一種在國內(nèi)被批準(zhǔn)用于治療靜脈血栓栓塞性疾病的Xa因子直接抑制劑。目前利伐沙班因較高的價(jià)格使患者出院后對其堅(jiān)持使用有一定難度。哈承志等［14］通過對使用不同劑量的利伐沙班治療髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)的肌間血栓的對照研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組（20 mg/d）的有效率明顯高于常規(guī)劑量組（10 mg/d）。有研究結(jié)果表明，利伐沙班不僅對近期血栓有纖溶作用，而且對導(dǎo)致病變靜脈完全再通的組織性血栓也有促纖溶作用，認(rèn)為這種溶解作用將保護(hù)靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)，并降低患者血栓后綜合征的發(fā)生率［15］。DE ATHAYDE 等［16］通過對51 例DVT 患者使用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療研究發(fā)現(xiàn)，在1 年內(nèi)隨著治療時(shí)間的延長治愈率從6.5% 到76.4%。由于患者出院后是否足量、足療程服用利伐沙班可影響到急性下肢DVT 的轉(zhuǎn)歸，因此，對于髖部骨折并急性下肢DVT 的患者出院時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)出院后按醫(yī)囑服藥，以免慢性血栓的形成。

綜上所述，髖部骨折患者并發(fā)急性下肢DVT 發(fā)展成為慢性下肢DVT 的發(fā)生率較高，慢性血栓以遠(yuǎn)端血栓、單側(cè)血栓為主。臨床上年齡大、術(shù)后1個(gè)月D-二聚體高、遵醫(yī)依從性差的髖部骨折并急性下肢DVT 患者應(yīng)警惕發(fā)展成慢性下肢DVT 的可能。本研究存在一定局限性：首先，本研究是回顧性研究且為單中心資料，樣本量不夠大，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。其次，本研究中下肢DVT 患者出院后治療手段單一，僅為口服利伐沙班，且僅統(tǒng)計(jì)出院后1個(gè)月的復(fù)查結(jié)果，未進(jìn)行長期調(diào)查。另外，本研究中納入的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有限，更多潛在影響髖部骨折患者并發(fā)急性下肢DVT 轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)可能被忽略，例如出院后患者的功能鍛煉情況及住院期間骨折患者的手術(shù)方式。下一步將對這批患者進(jìn)行長期流行病學(xué)調(diào)查，包括其慢性DVT 的轉(zhuǎn)歸、治愈的急性下肢DVT 復(fù)發(fā)情況及各類并發(fā)癥的發(fā)生情況，另外，對下肢DVT患者治療措施進(jìn)一步探討。