李逸清，李鳳巖，李賀，張晨，徐曉萌，呂忠禮

國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045

分娩性臂叢神經(jīng)損傷即產(chǎn)癱，是由于胎兒在分娩過程中因各種原因致頭肩產(chǎn)生分離作用而引起的臂叢神經(jīng)牽拉性損傷。臂叢神經(jīng)由C5～C8、T1 的神經(jīng)根前支組成，主要支配上肢、肩部、胸背部的感覺和運(yùn)動(dòng)。分娩性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)病率為0.16‰～4‰［1］。分娩性臂叢神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的上肢功能障礙會(huì)限制兒童日常生活能力和社交活動(dòng)［2］。臨床上一般采用保守治療或手術(shù)治療的方法以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增加肌力和提高功能［3］。無論是否手術(shù)，患兒均需進(jìn)行康復(fù)治療，才能更好恢復(fù)肢體功能［4］。作業(yè)療法是保守康復(fù)治療方法之一，可改善神經(jīng)功能障礙患者的上肢功能［5］，但大部分作業(yè)療法是針對(duì)腦癱或者發(fā)育落后患者，在對(duì)于分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者的上肢功能康復(fù)中應(yīng)用效果的研究較少。本研究觀察了作業(yè)療法在分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年8 月-2019 年8 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院康復(fù)科治療的分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒30 例，均符合《臂叢神經(jīng)損傷臨床診療與康復(fù)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡6 個(gè)月～4 歲；單側(cè)臂叢神經(jīng)損傷；病情穩(wěn)定，治療過程中依從性良好；家長或監(jiān)護(hù)人自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并上肢骨關(guān)節(jié)損傷、上肢關(guān)節(jié)骨性畸形；其他原因所致上肢運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)臂叢神經(jīng)損傷；精神疾病患兒；中途選擇分娩性臂叢神經(jīng)損傷手術(shù)。用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組15例與對(duì)照組15例。觀察組男7例、女8例，月齡（12.33±6.06）月，損傷部位在左側(cè)6 例、右側(cè)9 例，Tassin 分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為1、6、5、3 例。對(duì)照組男8 例、女7 例，月齡（10.40±4.95）月，損傷部位在左側(cè)7例、右側(cè)8例，Tassin分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為1、5、5、4 例。兩組年齡、性別、損傷部位、臂叢神經(jīng)損傷類型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）。

1.2 作業(yè)療法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，包括針灸、按摩等傳統(tǒng)康復(fù)療法，以及電療、蠟療、水療等物理因子治療。觀察組在常規(guī)的康復(fù)治療基礎(chǔ)上結(jié)合作業(yè)療法。在康復(fù)訓(xùn)練之前，采用ICF 模式對(duì)患者的身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)、參與、個(gè)人因素及環(huán)境因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定患者的治療目標(biāo)，并指定康復(fù)治療計(jì)劃，5天/周。

作業(yè)療法詳細(xì)步驟：在早期，對(duì)患兒進(jìn)行肩、肘、腕、手的全范圍被動(dòng)活動(dòng)。待患者肌力達(dá)到2級(jí)時(shí)，方可從被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練逐漸過度到主動(dòng)—輔助活動(dòng)訓(xùn)練，該階段主要目的是矯正畸形，增強(qiáng)肌力，建立協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式。當(dāng)肌力大于三級(jí)時(shí)可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。該階段應(yīng)把恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量作為主要目的。訓(xùn)練時(shí)注意患兒的自主性，可適當(dāng)利用稍具挑戰(zhàn)性的游戲，從而更優(yōu)效地改善和恢復(fù)肌肉功能和神經(jīng)協(xié)調(diào)功能。

1.3 臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法、標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療后6 個(gè)月和治療后12 個(gè)月均由同一名不知分組情況的康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估。①臨床療效：評(píng)定參照文獻(xiàn)［6］：痊愈為肌力、肌萎縮完全恢復(fù)正常，上肢及手功能完全正常，癥狀、體征完全消失。顯效為肌力、肌萎縮明顯改善，上肢及手功能基本正常，癥狀、體征基本消失。有效為肌力提高1級(jí)以上，肌肉萎縮有所改善，上肢及手功能活動(dòng)有改善。無效為肌力、肌肉萎縮及上肢、手的功能均無改善。②肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手功能：Mallet 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能，包括肩關(guān)節(jié)外展、外旋、手觸頭、手觸背和手觸口。綜合評(píng)價(jià)：優(yōu)：13～15分；良：11～12分；中：9～10分；可：7～8分；差：5～6分。Gilbert 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定評(píng)估患者肘關(guān)節(jié)功能，包括屈肘、伸肘和伸肘受限三大部分。綜合評(píng)價(jià)：優(yōu)：5 分；良：4 分；中：3 分；可：2 分；差：1 分。Rai?mondi手功能評(píng)定評(píng)估患者手功能，分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，手功能則越好。③臂叢神經(jīng)損傷功能障礙程度：分娩性臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評(píng)估表（OB?PIF）評(píng)估患者綜合病情，包括基礎(chǔ)動(dòng)作（肩關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)水平外展、肘伸展、肘屈曲、前臂旋前旋后）、手部功能（腕背伸、腕掌屈、集團(tuán)屈曲、集團(tuán)伸展、勾狀抓握、球狀抓握、對(duì)捏、側(cè)捏、拇指分別與其余四指對(duì)指）、協(xié)調(diào)性（手觸頭后部、肩屈曲90°，肘伸直，前臂旋前旋后、手觸腰椎、鼓掌、扔球、腕環(huán)形運(yùn)動(dòng)）3 大類共20 小項(xiàng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分，不能完成；1分，完成不充分（較差）；2分，完成不充分（較好）；3分，完成充分；N，動(dòng)作未發(fā)育出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組痊愈3 例，顯效10 例，有效2 例，無效0 例；對(duì)照組痊愈1 例，顯效5例，有效9 例，無效0 例。兩組臨床療效比較，Z＝-2.51，P＝0.021。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手功能評(píng)分比較 治療前兩組Mallet 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Gilbert肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Raimondi 手功能評(píng)分比較，P 均>0.05。治療后6 個(gè)月，兩組Mallet 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Gilbert肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Raimondi手功能評(píng)分均較治療前提高（P 均<0.01）。治療后12 個(gè)月，對(duì)照組Mallet 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Gilbert 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療后6 個(gè)月提高（P 均<0.01）；觀察組患者M(jìn)al?let 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Gilbert 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Rai?mondi 手功能評(píng)分均較治療后6 個(gè)月提高（P 均<0.01）。觀察組Mallet 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分較對(duì)照組高（P<0.05）。兩組Mallet 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Gilbert 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Raimondi 手功能評(píng)分時(shí)間主效應(yīng)有顯著性意義（P<0.05），評(píng)分會(huì)隨時(shí)間的變化而變化，但交互效應(yīng)無顯著性意義（P>0.05），分組因素與時(shí)間因素均不存在交互作用（具體數(shù)據(jù)見表1）。

表1 兩組治療前后Mallet肩關(guān)節(jié)功能、Gilbert肘關(guān)節(jié)功能和Raimondi手功能評(píng)分（分）

表1 兩組治療前后Mallet肩關(guān)節(jié)功能、Gilbert肘關(guān)節(jié)功能和Raimondi手功能評(píng)分（分）

組別n Mallet肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分Gilbert肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分Raimondi手功能評(píng)分觀察組治療前治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月對(duì)照組治療前治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月15 3.20±3.80 6.67±3.99 6.53±2.59 2.60±1.12 3.87±1.06 4.33±1.29 3.00±0.76 3.87±0.83 4.33±0.62 15 2.47±2.77 4.60±2.97 6.53±2.59 2.27±1.33 3.20±0.94 3.60±0.99 2.67±1.40 3.53±1.25 3.80±1.01

2.3 兩組不同時(shí)間分娩性臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評(píng)分比較 治療前兩組基礎(chǔ)動(dòng)作、手部功能、協(xié)調(diào)性和總分比較，P 均>0.05。兩組治療前及治療6 個(gè)月基礎(chǔ)動(dòng)作、手部功能、協(xié)調(diào)性和總分比較，P 均<0.01。治療后6、12 個(gè)月，兩組基礎(chǔ)動(dòng)作、手部功能、協(xié)調(diào)性和總分比較，P 均<0.01。治療后6、12 個(gè)月，觀察組、對(duì)照組基礎(chǔ)動(dòng)作評(píng)分、總分比較，P 均<0.05。兩組基礎(chǔ)動(dòng)作、手部功能、協(xié)調(diào)性和總分時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組基礎(chǔ)動(dòng)作、手部功能和總分交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分組因素與時(shí)間因素均存在交互作用。但兩組協(xié)調(diào)性交互效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分組因素與時(shí)間因素不存在交互作用，見表2。

3 討論

作業(yè)療法是應(yīng)用有目的的、經(jīng)過選擇的作業(yè)活動(dòng)，對(duì)由于身體上、精神上、發(fā)育上有功能障礙或殘疾，以致不同程度地喪失生活自理和勞動(dòng)能力的患者，進(jìn)行評(píng)價(jià)、治療和訓(xùn)練的過程，是一種康復(fù)治療方法。作業(yè)療法不僅關(guān)注患者的功能恢復(fù)，促進(jìn)患者的最佳活動(dòng)能力，也關(guān)注患者的整體健康，提升對(duì)日常生活、社會(huì)交往的參與能力，從而達(dá)到改善其康復(fù)狀況并防止殘疾加重和功能喪失的目的。研究表明，通過積極的康復(fù)訓(xùn)練有利于分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者重新獲得一些功能性活動(dòng)的能力，并提高患者生活質(zhì)量［7］。

表2 兩組治療前后分娩性臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評(píng)分(分，)

表2 兩組治療前后分娩性臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評(píng)分(分，)

組別觀察組治療前治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月對(duì)照組治療前治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月n 基礎(chǔ)動(dòng)作手部功能協(xié)調(diào)性總分15 4.93±3.30 9.27±2.79 10.60±2.32 11.33±3.52 17.80±5.43 20.53±4.55 2.67±3.60 5.00±3.55 8.13±3.85 18.93±8.60 32.07±8.22 39.27±9.26 15 4.20±2.70 6.47±2.39 8.60±2.29 10.80±7.27 14.07±6.88 17.00±6.20 1.47±2.17 3.33±2.61 6.07±3.24 16.47±11.38 23.87±10.99 31.67±10.64

阮永紅［7］觀察了119 例分娩性臂叢神經(jīng)損傷治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn)采用電針為主，配合穴位電療、早期鼠神經(jīng)生長因子注射及功能訓(xùn)練等方法綜合治療嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷療效確切，總有效率100%。鐘麗霞［8］在分娩性臂叢神經(jīng)損傷的早期采用患肢綜合康復(fù)療法治療也獲得了較好療效。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后6個(gè)月分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒的各項(xiàng)評(píng)分均比治療前有明顯改善，治療后12 個(gè)月除對(duì)照組Raimondi 手功能外均比治療后6 個(gè)月有明顯改善。進(jìn)一步證實(shí)了康復(fù)治療有利于分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者的康復(fù)。由于手部位于大腦皮層的投射區(qū)域相對(duì)較大，手及手指的精細(xì)操作和協(xié)調(diào)配合極具復(fù)雜性，使得其恢復(fù)較身體其他部分更為困難［9］，這可能是對(duì)照組的Raimondi 手功能在治療后12 個(gè)月恢復(fù)效果不明顯的原因之一。Raimondi手功能的分級(jí)相對(duì)籠統(tǒng)，不如臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評(píng)估中手部功能評(píng)分細(xì)致全面，從臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評(píng)估中手部功能評(píng)分來看治療后患者的手部功能還是有所改善的。

本研究中觀察組在分娩性臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評(píng)估中的基礎(chǔ)動(dòng)作和總分明顯優(yōu)于對(duì)照組，在治療后12個(gè)月觀察組的Mallet肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。說明在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加作業(yè)療法能更好地促進(jìn)分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者上肢功能恢復(fù)。引起肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)的先導(dǎo)是手腦感知［10］。既往對(duì)大腦可塑性的康復(fù)研究上，作業(yè)療法干預(yù)手段可促進(jìn)腦功能重組。我們提倡在作業(yè)療法中采用多角度精準(zhǔn)康復(fù)手段，例如Rood 療法，強(qiáng)制性使用患手運(yùn)動(dòng)療法、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、多通道感知覺刺激反饋訓(xùn)練等。盡管有些方法多用于腦卒中后的成人和腦癱兒童，但這些技術(shù)若應(yīng)用在臂叢神經(jīng)損傷的患兒中，也可以最大程度地改善上肢功能。EREN 等［11］發(fā)現(xiàn)改良的強(qiáng)制性使用患手運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)圍產(chǎn)期臂叢神經(jīng)麻痹患兒上肢功能改善。本研究還顯示，治療后患者上肢功能進(jìn)步的幅度隨時(shí)間的推移呈下降趨勢，提示應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)治療。

綜上所述，作業(yè)療法對(duì)于分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者上肢功能的恢復(fù)有效。本研究仍存在樣本量過小，評(píng)價(jià)手段不精確等不足，在今后的研究中可增加定量研究，為臨床提供科學(xué)可靠的依據(jù)。