李晨紅，黃傳俊，姜晨黎，沈云娟，吳曉鵑

(蘇州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215200)

臨床醫(yī)學(xué)將非外傷因素導(dǎo)致的機(jī)體腦血管破裂而引起的出血稱為腦出血，又被人們稱為腦溢血，是一種臨床較為常見的腦血管疾病[1-2]。腦出血癥狀具有病情嚴(yán)重、病情進(jìn)展快、高致殘率、高致死率等臨床特點(diǎn)，占所有腦卒中患者的35%左右[3]。中老年人群、高血壓患者是腦出血癥狀多發(fā)人群，在臨床上常表現(xiàn)為語言、運(yùn)動及意識功能出現(xiàn)障礙，并發(fā)生頭暈頭痛等癥狀，嚴(yán)重者會對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅，未危及生命者也會出現(xiàn)語言、認(rèn)知、運(yùn)動障礙等后遺癥[4-5]。藥物治療并不能使患者病情快速恢復(fù)，臨床治療過程中患者若營養(yǎng)需求未能得到滿足，使得病情未能得到明顯改善。因此，在患者治療中，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的干預(yù)具有重要意義。目前，國內(nèi)外在腦出血治療中，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合甘露醇進(jìn)行治療的研究還相對較少。本研究主要探討腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合甘露醇在腦出血治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年3月于我院接受治療的腦出血患者110例，隨機(jī)分為藥物治療組、聯(lián)合治療組各55例。藥物治療組男31例，女24例，年齡40～68歲，平均(53.8±10.2)歲；出血部位：顳葉13例，丘腦16例，基底節(jié)區(qū)26例，出血量(26.3±3.2)ml。聯(lián)合治療組包括男33例，女22例，年齡42～68歲，平均(54.6±10.5)歲；出血部位：顳葉12例，丘腦18例，基底節(jié)區(qū)25例，出血量(25.9±3.6)ml。兩組患者一般資料相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)我院頭顱CT檢查確診為腦出血，發(fā)病24 h內(nèi)送診，病歷資料齊全；排除標(biāo)準(zhǔn)：甘露醇過敏者，頭頸部惡性腫瘤者。本研究所有患者家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法：藥物治療組：20%甘露醇250 ml靜脈滴注，每兩次滴注間隔6 h；聯(lián)合治療組：使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞先進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，每500 ml瑞先包含脂肪29 g、糖94 g、蛋白質(zhì)28 g、能量3183 kJ，治療第1天經(jīng)鼻胃管給予患者125 ml，第2天給予250 ml，第3天起每天給予患者500 ml，連續(xù)進(jìn)行14 d。甘露醇用法用量與藥物治療組保持一致。兩組患者均于治療第15天開始進(jìn)行鼻飼勻漿膳飲食，并保持兩組飲食一致性。

1.2.2 NIHSS、Barthel、MMSE評分：使用NIHSS評分[6]對患者神經(jīng)功能受損情況進(jìn)行評價，得分越高說明神經(jīng)功能受損程度越重。使用MMSE評分[7]對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評價，并進(jìn)行組間比較。使用改良Barthel評分[8]對兩組患者日常生活能力進(jìn)行評價，評價項(xiàng)目包括大小便控制、穿衣、吃飯、洗澡、走樓梯、如廁、洗漱等，滿分100分，得分越高說明患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.2.3 指標(biāo)檢測：抽取患者治療前后空腹靜脈血5 ml，進(jìn)行離心處理，首先將靜脈血保存在抗凝管之中，后將抗凝管放置于轉(zhuǎn)速為3000 r/min的離心機(jī)中，進(jìn)行離心處理10 min，對上層血清分離，在-30 ℃環(huán)境中保存，待用。以酶聯(lián)免疫法檢測白細(xì)胞介素-4(IL-4)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。設(shè)置10個標(biāo)準(zhǔn)孔，設(shè)置1個空白孔及若干待測樣品,在10 μl待測樣品中加入40 μl樣本稀釋液，封板膜封板，置于37 ℃水浴箱溫育30 min，清洗反應(yīng)板5次，每次間隔30 s，拍干，在除空白孔以外的各孔中加入酶標(biāo)液50 μl，封膜溫育30 min，清洗反應(yīng)板5次，每次間隔30 s，拍干，在各孔中加入顯色A液、B液各50 μl，輕輕震蕩混勻，37 ℃避光環(huán)境下顯色15 min，在反應(yīng)孔內(nèi)加入終止液50 μl/孔以終止反應(yīng)，450 nm波長測量每孔吸光度。T淋巴細(xì)胞亞群水平檢測：對待測標(biāo)本做抗凝處理，分為兩管，分別加入20 μl CD8+、CD4+、CD3+單克隆抗體，在室溫環(huán)境下孵育30 min后在各管中加入融血劑，待其完全溶血后進(jìn)行離心處理，10000 g離心5 min，棄上清液，使用洗滌液對其進(jìn)行洗滌后在各管中加入150 μl固定劑，使用0.5 ml PBS混合均勻制備為懸液，使用流式細(xì)胞儀檢測CD8+、CD4+、CD3+水平。使用全自動生化分析儀檢測血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)水平。

1.2.4 臨床療效：顯效：臨床癥狀明顯改善，能夠進(jìn)行正常工作、生活；有效：輕度殘疾，需在外界幫助下進(jìn)行工作、生活；無效：重度殘疾，需他人照料進(jìn)行生活?？傆行?顯效+有效。

1.2.5 不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NIHSS、Barthel及MMSE評分對比 見表1。治療前，兩組NIHSS、Barthel、MMSE評分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，與藥物治療組相比，聯(lián)合治療組NIHSS評分較低，Barthel、MMSE評分較高(均P<0.01)。

表1 兩組NIHSS、MMSE、Barthel評分比較(分)

2.2 兩組IL-4、hs-CRP及TNF-α對比 見表2。治療前，兩組IL-4、hs-CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，與藥物治療組相比，聯(lián)合治療組IL-4、hs-CRP、TNF-α水平較低(均P<0.01)。

表2 兩組IL-4、hs-CRP、TNF-α水平比較

2.3 兩組患者治療前后CD8+、CD4+、CD3+水平比較 見表3。治療前，兩組CD8+、CD4+、CD3+水平對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，與藥物治療組相比，聯(lián)合治療組CD8+水平較低，CD4+、CD3+水平較高(均P<0.01)。

表3 兩組CD8+、CD4+、CD3+水平對比(%)

2.4 兩組患者治療前后Hb、TP、ALB水平對比 見表4。治療前，兩組Hb、TP、ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，與藥物治療組相比，聯(lián)合治療組Hb、TP、ALB水平均較高(均P<0.01)。

表4 兩組Hb、TP、ALB水平對比(g/L)

2.5 兩組患者療效對比 見表5。與藥物治療組相比，聯(lián)合治療組治療有效率較高，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.238，P<0.05)。

表5 兩組治療效果比較[例(%)]

2.6 兩組不良反應(yīng)對比 見表6。聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于藥物治療組，但兩者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.293，P>0.05)。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

作為一種臨床較為常用的高滲降壓藥物，甘露醇常用于腦出血患者的治療[9-10]。腦出血癥狀的發(fā)生發(fā)展會導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難等臨床癥狀，正常進(jìn)食困難，身體的營養(yǎng)需求得不到滿足[11]。有學(xué)者在研究中表示，使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腦出血患者進(jìn)行干預(yù)，能夠改善患者消化道功能，使患者能夠吸收充分的營養(yǎng)物質(zhì)，滿足患者基礎(chǔ)代謝需求，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

腦出血癥狀發(fā)生發(fā)展過程中，易對患者神經(jīng)功能造成嚴(yán)重的損傷，使得患者認(rèn)知功能以及日常生活能力產(chǎn)生影響。何博等[12]在研究中表示，使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腦出血患者進(jìn)行干預(yù)，能夠改善患者神經(jīng)功能。本研究顯示，腦出血患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合甘露醇治療，NIHSS評分得到顯著下降，且MMSE、Barthel評分得到顯著上升，說明在腦出血患者中，通過兩者聯(lián)合能夠使神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度得到減輕，進(jìn)而提高腦出血患者的認(rèn)知功能及日常生活能力，改善患者預(yù)后。

大量臨床研究表明，腦出血癥狀發(fā)生發(fā)展過程中，炎癥反應(yīng)在腦組織中有著明顯作用，并對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響[13]。IL-4、hs-CRP、TNF-α是臨床常用的評價機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)[14-15]。朱曉艷等[16]在研究中表示，使用腸內(nèi)營養(yǎng)對腦出血患者進(jìn)行干預(yù)，能夠有效改善患者免疫功能，進(jìn)而起到減輕患者炎性反應(yīng)的作用。本研究顯示，腦出血患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合甘露醇治療，IL-4、hs-CRP、TNF-α水平下降，說明兩者聯(lián)合能減輕患者腦組織炎癥反應(yīng)，與朱曉艷等研究結(jié)果一致。

有學(xué)者在研究中表示，腦出血癥狀的發(fā)展可能會使患者出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，嚴(yán)重影響患者的病情恢復(fù)[17]。何博等[12]在研究中表示，使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腦出血患者進(jìn)行干預(yù)，能夠一定程度改善患者營養(yǎng)狀況，幫助患者病情恢復(fù)。本研究顯示，腦出血患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合甘露醇治療，Hb、TP、ALB水平出現(xiàn)明顯的上升，說明兩者聯(lián)合能夠提升腦出血患者Hb、TP、ALB水平，改善患者營養(yǎng)狀況，出現(xiàn)這一研究結(jié)果的原因可能是使用腸內(nèi)營養(yǎng)對腦出血患者進(jìn)行干預(yù)，能夠在一定程度上減輕患者創(chuàng)傷后高代謝反應(yīng)，提升腦出血患者整體營養(yǎng)狀況，幫助患者病情恢復(fù)。

機(jī)體中的免疫功能與腦出血癥狀的發(fā)生發(fā)展密切的相關(guān)[18-19]。T淋巴細(xì)胞亞群水平的表達(dá)能夠明確評價患者免疫功能，通過腦出血患者T淋巴細(xì)胞亞群的檢測，能夠?qū)颊卟∏閲?yán)重程度以及預(yù)后進(jìn)行評價和預(yù)測。本研究顯示，腦出血患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合甘露醇治療，CD8+水平下降，CD4+與CD3+水平上升，說明兩者聯(lián)合能提升患者免疫功能。

綜上所述，腦出血患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合甘露醇治療，神經(jīng)功能明顯改善，使患者的認(rèn)知功能及日常生活能力得到提升、改善患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，治療效果較為顯著，具有一定的臨床應(yīng)用價值。