李隴超，嚴(yán)雪嬌，楊艷蓉，常鴻志，雷曉燕，張小玲，段小藝，張 瀝

(1.陜西省人民醫(yī)院磁共振室,陜西 西安 710068;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心,陜西 西安 710061)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1]。膀胱癌主要分為非肌層浸潤性膀胱癌(Non-muscle-invasive bladder cancer)和肌層浸潤性膀胱癌(Muscle-invasive bladder cancer)，兩者的治療方式和預(yù)后完全不同，術(shù)前準(zhǔn)確判斷肌層浸潤對膀胱癌患者的治療決策和預(yù)后至關(guān)重要[2-6]。近年來，多參數(shù)磁共振成像(multiparmetic MRI，mpMRI)技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，已被證實可以有效區(qū)分非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌[7-10]。2018年P(guān)anebianco等[11]發(fā)表了膀胱影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Vesical imaging-reporting and data system，VI-RADS)，并得到歐洲泌尿外科學(xué)會、歐洲泌尿影像學(xué)會和日本腹部放射學(xué)會認(rèn)可。該系統(tǒng)基于mpMRI檢查提出標(biāo)準(zhǔn)化的檢查和報告方法，采用5分制評分系統(tǒng)，用于評估膀胱癌肌層浸潤的風(fēng)險[12]。目前該評分系統(tǒng)還缺乏較多的臨床驗證研究。本研究旨在探討多參數(shù)磁共振成像VI-RADS評分對肌層浸潤性膀胱癌的診斷價值，推廣其在臨床工作中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集兩院2017年3月至2020年3月經(jīng)病理證實的膀胱尿路上皮癌患者資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前均接受mpMRI檢查，包括T2加權(quán)成像、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)和動態(tài)增強(qiáng)(DCE)；②患者均于MRI檢查后1月內(nèi)行手術(shù)治療，病理證實為膀胱癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①MRI圖像質(zhì)量差，無法滿足分析；②病理結(jié)果無準(zhǔn)確分期。共計納入172例患者，其中男性147例，女性25例，年齡27～92 歲，平均年齡(65±12)歲。

1.2 檢查方法 采用荷蘭Philips 3.0 T Ingenia MR掃描設(shè)備，16通道腹部相控陣線圈。掃描序列及參數(shù)：①快速自旋回波(TSE)序列,軸位T1WI：TR=498 ms，TE=8 ms，層厚=4 mm，層間距=0 mm，F(xiàn)OV=260×260，矩陣=288×229，激勵次數(shù)=1；軸位T2WI：TR=3020 ms，TE= 100 ms，層厚=4 mm，層間距=0 mm，F(xiàn)OV=260×260，矩陣=372×363，激勵次數(shù)=1；矢狀位T2WI：TR=3541 ms，TE= 90 ms，層厚=4 mm，層間距=0 mm，F(xiàn)OV=260×260，矩陣=348×325，激勵次數(shù)=1。②擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)：b=0、1000 s/mm，TR =2000 ms，TE=72 ms，矩陣128×96，F(xiàn)OV 28 cm×28 cm，層厚 4 mm， 層間距 1 mm，自動生成ADC圖。③ DCE 掃描采用快速梯度場回波(Fast field echo,FFE)，TR=3.6 ms，TE=1.76 ms，層厚= 4 mm，層間距=0 mm，矩陣=260×257，F(xiàn)OV =260×260 。經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注對比劑(釓布醇，注射劑量0.1 mmol/kg ，注射流率2 ml/s)。連續(xù)掃描20個期相。

1.3 手術(shù)與組織病理學(xué)評價 所有患者均在MRI檢查后1月內(nèi)行手術(shù)治療，確保影像學(xué)與組織病理學(xué)具有可比性。其中113例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，11例行部分膀胱切除術(shù)，48例行膀胱全切術(shù)。病理醫(yī)生對影像結(jié)果不知情，對腫瘤組織學(xué)分級和分期均進(jìn)行評價。

1.4 VI-RADS評分 兩位影像科醫(yī)師采用盲法對mpMRI圖像進(jìn)行獨立評估，并通過達(dá)成共識解決爭議。對多灶性腫瘤，選取最高分期病灶進(jìn)行評分。按照VI-RADS的評分方法和標(biāo)準(zhǔn)，對T2WI、DWI、DCE三種圖像序列分別進(jìn)行評分，最后綜合3項評分得出VI-RADS最終評分結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩位觀察者間一致性評估，采用Kappa 檢驗，Kappa值為0.41～0.6、0.61～0.8和0.81以上，分別表示中度、良好和極好的一致性。將VI-RADS得分與病理結(jié)果比較，計算不同VI-RADS截斷值的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)和陰性預(yù)測值(NPV)，約登指數(shù)。繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析VI-RADS 評分對肌層浸潤性膀胱癌的診斷效能，獲得曲線下面積(Area under curve，AUC)。P< 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤特征與病理結(jié)果 172例膀胱癌患者，單發(fā)113例，多發(fā)59例。172例患者中，54例為肌層浸潤性膀胱癌，118例為非肌層浸潤性膀胱癌，Ta期8例，T1期110例，T2期32例，T3期18例，T4期4例。

2.2 觀察者一致性分析 兩位評估者 VI-RADS 最終評分的一致性極好，符合率為91.3%(Kappa值0.874，P<0.001)。VI-RADS 評分與膀胱癌病理分期對比，見表1。

表1 VI-RADS評分與病理分期對比(例)

2.3 VI-RADS對肌層浸潤性膀胱癌的診斷效能 不同VI-RADS評分分值作為截斷值預(yù)測膀胱癌肌層浸潤的診斷效能，見表2。以VI-RADS≥3分作為預(yù)測肌層浸潤臨界值時，約登指數(shù)最大，為0.764，敏感性為81.5%，特異性為94.9%，PPV為88.0%，NPV為91.8%；ROC曲線分析顯示，曲線下面積(AUC)為0.921(95%CI:0.873～0.969，P<0.001)(圖1)。

圖1 VI-RADS評分≥3作為截斷值預(yù)測肌層浸潤性膀胱癌ROC曲線

表2 不同VI-RADS評分作為截斷值預(yù)測肌層浸潤性膀胱癌的診斷效能

3 討 論

膀胱癌術(shù)前準(zhǔn)確分期，尤其判斷是否存在肌層浸潤，是決定膀胱癌治療和影響預(yù)后的重要因素。目前，臨床對膀胱癌的術(shù)前分期，主要依賴診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)和影像學(xué)檢查。診斷性電切術(shù)為有創(chuàng)檢查，對術(shù)者依賴性高，有研究[13]顯示，在診斷性電切術(shù)標(biāo)本中，有高達(dá)25%肌層浸潤性膀胱癌被診斷為非肌層浸潤性膀胱癌,導(dǎo)致膀胱癌分期被低估。對于膀胱外侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膀胱癌患者，膀胱鏡檢查無法進(jìn)行全面評估，因此影像學(xué)檢查，尤其是mpMRI檢查在膀胱癌術(shù)前評估中至關(guān)重要。

mpMRI 檢查，無創(chuàng)、無輻射、軟組織分辨率高，以往研究顯示其對膀胱癌分期有較好診斷價值。然而，同其它臟器比較，膀胱壁較薄，同時受患者憋尿程度影響，判斷膀胱癌是否存在肌層浸潤依然面臨很大挑戰(zhàn)。目前膀胱癌mpMRI研究數(shù)據(jù)較少，缺乏規(guī)范的檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)，使得膀胱mpMRI檢查沒有得到臨床廣泛應(yīng)用。2018年P(guān)anebianco等[11]發(fā)表的VI-RADS得到歐洲泌尿外科學(xué)會、歐洲泌尿影像學(xué)會和日本腹部放射學(xué)會認(rèn)可，旨在通過mpMRI 檢查使膀胱癌患者診斷報告標(biāo)準(zhǔn)化，提供更加準(zhǔn)確精細(xì)的術(shù)前評估，為膀胱癌患者選擇治療方案提供更好的保證。

VI-RADS是基于大量研究結(jié)果提出的，但是其評分預(yù)測肌層浸潤的準(zhǔn)確性和適用性尚需臨床進(jìn)一步探討和驗證。肝臟、乳腺、前列腺均有標(biāo)準(zhǔn)化的影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)，并且在相應(yīng)疾病診治中發(fā)揮重要作用，同時都在臨床實踐中進(jìn)行了多次調(diào)整，才最終獲得更加客觀的評分標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。

本研究回顧性分析影像數(shù)據(jù)并與病理結(jié)果對照，結(jié)果顯示以VI-RADS≥3分作為預(yù)測肌層浸潤截斷值時，約登指數(shù)最大為0.764，敏感性為81.5%，特異性為94.9%，陽性預(yù)測值(PPV)為88.0%，陰性預(yù)測值(NPV)為91.8%，ROC曲線分析顯示，曲線下面積(AUC)為0.921(95%CI:0.873～0.969)，顯示出很好的診斷效能。此前幾項研究也得出相似的結(jié)果，同樣顯示VI-RADS 評分在診斷肌層浸潤性膀胱癌方面具有較高的準(zhǔn)確性[16-17]。因此，VI-RADS有非常好的臨床應(yīng)用價值，利于不同學(xué)科醫(yī)生之間的交流，為患者提供更規(guī)范和統(tǒng)一的術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)，利于患者治療方案的制定。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩位放射科醫(yī)生評分的一致性極好，符合率為91.3%(Kappa值 0.874,P<0.001)。出現(xiàn)分歧的評分主要集中在評分為3分的患者，這也是評分的難點，需要總結(jié)經(jīng)驗進(jìn)一步改進(jìn)和提高。除此之外其它評分都顯示出很好的一致性。這個結(jié)果表明，VI-RADS評分有很好的穩(wěn)定性，放射科醫(yī)生很容易掌握，值得在臨床廣泛推廣。

本研究存在幾個局限性：①為單中心回顧性分析，存在選擇性偏倚，需大樣本量的多中心、前瞻性分析進(jìn)一步驗證；②本研究都是基于3.0 T多參數(shù)磁共振檢查，對于不同場強(qiáng)的適用性還需進(jìn)一步驗證；③本組患者接受了不同手術(shù)方式，手術(shù)可能導(dǎo)致腫瘤組織灼燒、碎裂等，部分瘤灶無法完全準(zhǔn)確的獲得真實病理，對結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，VI-RADS評分對肌層浸潤性膀胱癌有較好的診斷價值，有助于術(shù)前準(zhǔn)確判斷是否存在肌層侵犯，指導(dǎo)臨床選擇最佳治療方案。