徐建慶,樊偉偉,楊喜佳,周 亮

(西安高新醫(yī)院普外科,陜西 西安710075)

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝,是腹壁疝常見的疾病類型，嚴(yán)重影響到人們的正常生活和工作，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是目前治療成人腹股溝疝的首選方法[1]，對(duì)于雙側(cè)腹股溝疝患者開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作較久、創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及補(bǔ)片材料的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已在腹股溝疝的治療方面得到很好的應(yīng)用[3-4]，尤其對(duì)于雙側(cè)腹股溝疝患者不需要增加手術(shù)切口，創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后疼痛較輕，已被越來越多的醫(yī)生及患者認(rèn)可及接受。但是由于腹腔鏡自身具有靈活性低、自由度少、操作存在杠桿效應(yīng)及反向縫合困難等缺點(diǎn)，反向分離、顯露及縫合仍是難點(diǎn)之一。近20年來高智能的達(dá)芬奇機(jī)械人腔鏡系統(tǒng)開始用于臨床，以其全新的微創(chuàng)理念及反向操作優(yōu)勢(shì)成為繼開腹手術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)之后的第三代手術(shù)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于普外科、泌尿外科、婦科、心胸外科等臨床外科治療[5-7]。國(guó)際上，達(dá)芬奇機(jī)械人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開展相對(duì)較晚，直至2008年才開始有文獻(xiàn)報(bào)道[8]。我國(guó)于2010年上海復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院施行了國(guó)內(nèi)首例達(dá)芬奇機(jī)械人腹股溝疝手術(shù)，但到目前為止達(dá)芬奇機(jī)械人在雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的報(bào)道相對(duì)較少?，F(xiàn)將我院2019年1月至2020年7月利用達(dá)芬奇系統(tǒng)完成雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)26例，并與同一時(shí)期我們開展的腹腔鏡雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的30例患者臨床資料進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年7月西安高新醫(yī)院收治的56例男性雙側(cè)腹溝股疝患者，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組26例(達(dá)芬奇機(jī)械人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù))與對(duì)照組30例(腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù))，根據(jù)患者意愿簽定手術(shù)知情同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～75歲；②根據(jù)查體、B超或CT確診為雙側(cè)腹溝股疝；③心肺功能良好；④臨床資料信息完整；⑤依從性良好，知情同意，隨訪合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<22歲或>75歲；②嵌頓疝、絞窄疝；③合并心肺功能障礙、肝硬化腹腔積液、其他惡性腫瘤；④凝血功能障礙；⑤依從性差、隨訪不配合。兩組病例在年齡、性別、疝類型、病程及疝環(huán)直徑等各項(xiàng)指標(biāo)上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，均衡可比，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血常規(guī)、肝、腎功、凝血四項(xiàng)、心電圖、心臟彩超、肺通氣功能等檢查，客觀評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，排除手術(shù)禁忌證。告知患者手術(shù)目的、意義及術(shù)中、術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并簽署手術(shù)知情告知同意書。

1.3 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均為副主任醫(yī)師及以上職稱術(shù)者完成，手術(shù)方式均為經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。觀察組：手術(shù)設(shè)備為第三代達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，術(shù)前不常規(guī)留置尿管(前列腺增生患者術(shù)前留置導(dǎo)尿，術(shù)后第1天拔除尿管)，未使用抗生素，麻醉采用氣管內(nèi)插管，麻醉成功后，患者頭低腳高位，手術(shù)醫(yī)師坐在操作主控臺(tái)，助手于患者臍孔上緣做12 mm切口，置入12 mm套管建立氣腹，置入達(dá)芬奇3D鏡頭，在直視下于兩側(cè)腹直肌外緣5 cm處分別置入8 mm機(jī)器入套管。1號(hào)臂連接于主操作孔，2號(hào)臂連接于副操作孔，分別置入雙極電凝及抓鉗，首先行腹部探查確定患者腹股溝疝的類型及疝環(huán)口大小，自內(nèi)環(huán)口上方約2 cm處切開腹膜，內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)皺襞，外側(cè)至髂前上嵴處腹膜，分離進(jìn)入腹膜前間隙，利用雙極電凝及抓鉗分離腹膜前間隙，疝囊的游離及補(bǔ)片的放置按腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南操作[9]，手術(shù)使用15 cm×9 cm聚丙烯和聚乳酸復(fù)合自粘連補(bǔ)片(美敦力公司)，送入補(bǔ)片時(shí)需撤出觀察鏡，從觀察孔送入補(bǔ)片，縫合時(shí)注意將縫合針調(diào)為“魚鉤型”后從操作孔送入，整個(gè)過程需在全程直視下進(jìn)行，用3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。對(duì)照組：術(shù)前常規(guī)不留置尿管(前列腺增生患者除外)，未使用抗生素。采用氣管插管全身麻醉，取頭低腳高位先于臍上緣建立人工氣腹，手術(shù)醫(yī)師站于患者兩側(cè)，助手站于頭側(cè),按照三孔法行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，臍上緣置入10 mm套管，平臍兩側(cè)腹直肌外緣各置入5 mm套管，維持氣腹壓 10～15 mmHg，首先觀察疝與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系，于內(nèi)環(huán)口上緣 2～3 cm處，從臍內(nèi)側(cè)襞弧形至髂前上棘切開腹膜，分離腹膜前間隙，上至弓狀下緣上2 cm，下至恥骨梳韌帶下2 cm，先后分離恥骨后間隙和腹股溝后間隙，充分顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，將精索腹壁化。如疝囊較大或進(jìn)入陰囊，將疝囊橫斷，遠(yuǎn)端曠置。補(bǔ)片同樣采用聚丙烯和聚乳酸復(fù)合自粘連補(bǔ)片(美敦力公司)，大小為15 cm×9 cm，完整覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，雙側(cè)的補(bǔ)片內(nèi)側(cè)均超過恥骨聯(lián)合并重疊 1～1.5 cm，降低氣腹至≤10 mmHg，采用 3-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、尿潴留、切口感染、血清腫及術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生情況，患者平均隨訪時(shí)間為(10.0±3.0)個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中無明顯失血。術(shù)后2～4 d出院,術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，無復(fù)發(fā)患者。觀察組與對(duì)照組在術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間及住院時(shí)間數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組與對(duì)照組在住院費(fèi)用數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)總時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將兩組手術(shù)總時(shí)間按手術(shù)步驟分為術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(麻醉成功至戳卡置入)和手術(shù)操作時(shí)間(腹膜前間隙游離時(shí)間、疝囊分離時(shí)間、補(bǔ)片放置時(shí)間、腹膜縫合時(shí)間)，由于達(dá)芬奇機(jī)械人手術(shù)需要麻醉后安置及調(diào)整機(jī)械臂需要花費(fèi)較多時(shí)間，且機(jī)械臂置入、固定需要時(shí)間，所以術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);由于達(dá)芬奇機(jī)械人手術(shù)分離及縫合相對(duì)簡(jiǎn)單，實(shí)際手術(shù)操作時(shí)間減少，兩組手術(shù)操作時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)時(shí)間比較(min)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組與對(duì)照組在術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后血清腫(7.7%)及慢性疼痛(7.7%)發(fā)生率較對(duì)照組(16.7%、20.0%)明顯下降(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

目前臨床上達(dá)芬奇機(jī)械人手術(shù)系統(tǒng)除繼承了腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)外，還具有高清的3D 成像系統(tǒng)及手術(shù)操作上多角度活動(dòng)的機(jī)械臂，提高了手術(shù)的精確度及靈活性，拓展了手術(shù)人員的操作能力，在狹小空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作以及靈巧的縫合是達(dá)芬奇機(jī)械人手術(shù)系統(tǒng)獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示觀察組與對(duì)照組在手術(shù)總時(shí)間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與蔣會(huì)勇等[10]報(bào)道的達(dá)芬奇系統(tǒng)修補(bǔ)腹股溝疝使手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)的結(jié)論相近。但將手術(shù)總時(shí)間分層后比較顯示兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)實(shí)際操作時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究顯示雖然觀察組較對(duì)照組需要較多的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間安裝機(jī)械臂等一系列準(zhǔn)備工作，但實(shí)際的手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短。達(dá)芬奇機(jī)械人系統(tǒng)在整個(gè)手術(shù)操作中不但使術(shù)者具有良好的舒適性，而且其高清的 3D 術(shù)野，有利于腹膜前間隙的游離及精索血管、輸精管的顯露；靈活的機(jī)械臂反向操作使腹膜縫合變得簡(jiǎn)單，縮短的操作時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體所造成的應(yīng)激。

血清腫是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.5%～78%[11]，本研究顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組血清腫(7.7%)的發(fā)生率較對(duì)照組(16.7%)明顯減少。對(duì)于腹腔鏡雙側(cè)腹股溝疝來說剝離面大，術(shù)后可出現(xiàn)創(chuàng)面滲液而造成血清腫或者陰囊積液；術(shù)中剝離層次缺乏3D 術(shù)野，導(dǎo)致剝離層次顯露欠佳，過度分離，導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后滲出增加。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后血腫及血清腫為常見并發(fā)癥，大多經(jīng)數(shù)次局部穿刺抽吸即可自愈，術(shù)中妥善止血、術(shù)后陰囊抬高及局部壓迫等有助于減少其發(fā)生[12]，本研究觀察組術(shù)后發(fā)生血清腫 2 例，未行穿刺，術(shù)后6～8周均吸收，對(duì)照組血清腫5例，1例行皮下穿刺抽吸后，術(shù)后6周吸收消退。在臨床上腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛為其常見并發(fā)癥之一，依據(jù)國(guó)際疼痛研究組織規(guī)定，慢性疼痛指疼痛持續(xù)3個(gè)月以上[13]。如何減少腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后疝的復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)期以來關(guān)注的問題，從傳統(tǒng)的腹股溝疝單純修補(bǔ)術(shù)到腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，再到腹腔鏡下補(bǔ)片整個(gè)肌恥骨孔的覆蓋；而且隨著補(bǔ)片材料的改進(jìn)，越來越多的大孔輕質(zhì)補(bǔ)片應(yīng)用于臨床，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率較輕明顯減低，但并未明顯改善術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道有所不同，Dwyer等[14]報(bào)道術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率可達(dá)10.0%～51.6%，其中影響日常生活和工作的為0.5%～6%。本研究顯示觀察組慢性疼痛的發(fā)生率(7.7%)較對(duì)照組(20.0%)明顯減少，研究認(rèn)為由于腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)層次較復(fù)雜、血管及神經(jīng)多，達(dá)芬奇機(jī)械人手術(shù)系統(tǒng)可以通過其高清的3D 成像系統(tǒng)，使得解剖層次變得更加清晰，并能精確顯露及分離腹膜前間隙，避免過度分離腹橫筋膜致腹股溝區(qū)神經(jīng)裸露或損傷，減少了術(shù)中對(duì)神經(jīng)和血管的副損傷，使手術(shù)操作變得更加精準(zhǔn)，從而減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

雖然達(dá)芬奇機(jī)械人手術(shù)系統(tǒng)具有較多的優(yōu)勢(shì)，在其本身也具有一定的局限性，比如觀察組較對(duì)照組在費(fèi)用方面差距較大，使用費(fèi)用及操作成本高，患者負(fù)擔(dān)困難；其次由于機(jī)器人的操作臺(tái)機(jī)械臂等體積巨大，安裝調(diào)試復(fù)雜，使醫(yī)生對(duì)工程師的依賴嚴(yán)重[15]，器械使用過程中缺乏力反饋等。但隨著技術(shù)及設(shè)備的不斷進(jìn)步，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療資源的不斷的下沉，以上缺陷將會(huì)被克服。

雖然研究顯示達(dá)芬奇機(jī)械人手術(shù)系統(tǒng)在雙側(cè)疝修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用安全、有效，但本研究為小樣本、回顧性的研究，尚缺乏大宗的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期效果；但隨著我們手術(shù)病例的不斷積累及手術(shù)技巧的不斷提高，我們將進(jìn)一步開展前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估和論證其臨床應(yīng)用價(jià)值。