張敬瑩,尚 游,張心宇

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧 錦州121000)

蘇醒期躁動(Emergence agitation，EA) 是患者在全麻蘇醒過程中出現(xiàn)的一種暫時性的行為、意識分離狀態(tài)，也是全麻手術(shù)患者蘇醒過程中最常見的并發(fā)癥之一[1]。作為一種術(shù)后精神癥狀，較之術(shù)后譫妄、認知功能障礙發(fā)生的時間更早。由于EA發(fā)生時患者器官系統(tǒng)尚處于恢復(fù)期，功能不穩(wěn)定，輕者血壓、心率波動，增加手術(shù)創(chuàng)面滲血量，嚴重者可發(fā)生引流管、氣管導(dǎo)管、輸液套管、尿管等意外脫出，嚴重者可并發(fā)氣管痙攣、墜床、反流誤吸，心腦血管意外等[2-3]。因此，全麻手術(shù)患者EA一直是臨床亟需解決的問題，預(yù)防EA對保證患者圍術(shù)期安全十分重要。目前EA的發(fā)病機制仍未闡明，多數(shù)學(xué)者認為與疼痛和使用吸入全麻藥物有關(guān)[4]。近年來國內(nèi)外相繼有文獻報道了吸入性麻醉藥物對兒童EA的影響，但吸入性麻醉藥物對骨折患者EA的影響研究較少。為了有目的、針對性地預(yù)防EA，本研究比較了七氟醚、地氟醚兩種吸入性麻醉藥物對骨折患者EA的影響，旨在為EA的預(yù)防提供有價值觀的參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017-2019年四肢創(chuàng)傷性骨折需行手術(shù)內(nèi)固定患者102例作為研究對象，采用數(shù)字表隨機法分為兩組，七氟醚組(S組)51例，地氟醚組(D組)51例，兩組患者年齡、平均體重指數(shù)(BMI)、性別、ASA分級、骨折類型構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標準：①年齡≥18周歲，經(jīng)臨床和影像學(xué)診斷確診骨折，需擇期行全麻切開復(fù)位內(nèi)固術(shù)患者；②美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級，知情同意研究方法，簽署知情同意書者。排除標準：①有智力、聽力障礙，或精神障礙物性疾病史患者；②肝、腎功能異常；③合并內(nèi)分泌、代謝及自身免疫性疾病病患者；④有哮喘病史，或?qū)Ρ敬窝芯克幬镉薪勺C患者等。剔除標準：手術(shù)出血量大致血流動力學(xué)不穩(wěn)者，或手術(shù)時間≥3 h者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前均不使用藥物，常規(guī)禁食、禁飲6 h。入室后取平臥位，開放靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測體溫、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度 (SpO2) 、心電圖(ECG)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)等。給予0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼+1～2 mg/kg丙泊酚+0.6～0.8 mg/kg羅庫溴銨麻醉誘導(dǎo)。S組51例患者給予濃度l%～3%七氟醚吸入復(fù)合0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼靜脈泵入維持麻醉，D組51例患者給予濃度3%～8%地氟醚吸入復(fù)合0.25 μg/(kg·min)舒芬太尼靜脈泵入維持麻醉，術(shù)中根據(jù)患者BP、HR變化調(diào)整吸入麻醉藥物濃度和麻醉機呼吸參數(shù)，維持麻醉深度BIS值40～60，呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～40 mmHg。沖洗縫合時，兩組患者均給予0.1 μg/kg舒芬太尼鎮(zhèn)痛。術(shù)畢停用麻醉藥物，蘇醒拔管轉(zhuǎn)移至麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者拔管時間、蘇醒時間：拔管時間為停止吸入七氟醚或地氟醚到拔除氣管導(dǎo)管(拔除氣管導(dǎo)管指征包括呼之有反應(yīng)、能睜眼、循環(huán)穩(wěn)定、自主呼吸恢復(fù)、有咳嗽和吞咽反射)時間；蘇醒時間為停止吸入七氟醚或地氟醚到意識恢復(fù)時間。②蘇醒期躁動：采用Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)判斷是否存在蘇醒期躁動，總評分7分，≥5分為存在蘇醒期躁動。③蘇醒期躁動程度：拔管時、拔管后10 min采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSS)、躁動評分(RS)評價蘇醒期質(zhì)量， RSS得分越低表示患者鎮(zhèn)靜程度越低，躁動越嚴重；RS得分越高表示躁動程度越嚴重。④不良反應(yīng)及不良事件：記錄患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，包括寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、HR增快(≥100次/min)、BP升高(SBP≥180 mmHg)和不良事件，包括強行體動、自行拔除導(dǎo)管、躁動致切口裂開、出血增多等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 D組蘇醒時間明顯短于S組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組麻醉時間、手術(shù)時間、拔管時間和舒芬太尼總用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉、手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組不良反應(yīng)和不良事件發(fā)生情況比較 D組不良反應(yīng)發(fā)生率、蘇醒躁動率均高于S組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組均無強行體動、自行拔除導(dǎo)管等不良事件。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)和不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組蘇醒躁動嚴重程度比較 D組拔管時、拔管后10 min RSS評分低于S組，RS評分高于S組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者拔管時、拔管后10 min RSS、RS評分比較(分)

3 討 論

過去創(chuàng)傷性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)多采用硬膜外阻滯麻醉，但從臨床麻醉效果顯示，硬膜外阻滯有可能鎮(zhèn)痛不全，再加之體位變換會增加患者疼痛，起效后的循環(huán)波動會加重心臟負荷，帶來意外的麻醉風險[5]，因此現(xiàn)在多采用全身麻醉。全身麻醉分為全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合全身麻醉，由于吸入性麻醉劑對機體影響較小，可控性優(yōu)于靜脈麻醉劑，所以一直在全身麻醉的誘導(dǎo)、維持中占有重要地位[6]。

吸入麻醉藥物的代謝速率、麻醉效能和起效時間與藥物的血液、組織溶解度及血氣分配系數(shù)有關(guān)[7]。七氟醚由Ross Terrell發(fā)現(xiàn)，日本藥監(jiān)部門于1990年率先批準并應(yīng)用于臨床，是吸入麻醉的里程碑式藥物，優(yōu)點是術(shù)中血液動力學(xué)較平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快等[8]。地氟醚為第3代新型鹵代吸入性麻醉劑，結(jié)構(gòu)式為CUF2-O-CPH-CP3。藥理作用是通過以下兩方面實現(xiàn)的：一是藥物直接作用于脊髓，通過對脊髓刺激誘發(fā)的肌肉動作電位的抑制發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用；二是可促進甘氨酸和γ-氨基丁酸A型受體等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)受體開放，抑制其失活，從而使神經(jīng)細胞超極化，神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性降低，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。另一方面地氟醚與七氟醚比較，其優(yōu)點是組織溶解度低，體內(nèi)藥物累積少，停藥后消除迅速，因此患者術(shù)畢可很快蘇醒[9-11]。Dalal等[12]對行宮腔鏡手術(shù)的94例患者進行隨機對照研究，分別給予地氟醚、七氟醚吸入麻醉，結(jié)果顯示，地氟醚組患者意識恢復(fù)時間、蘇醒時間均短于七氟醚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中D組蘇醒時間為(15.84±2.98) min，S組為(19.71±3.75) min，D組蘇醒時間短于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與Dalal等研究結(jié)果相同。

目前對于不同吸入麻醉藥物對EA的影響尚不明確。He等[11]比較了地氟醚、七氟醚對全麻兒童的影響，研究結(jié)果顯示，地氟醚組患兒睜眼時間、拔管時間和蘇醒時間均短于七氟醚組，蘇醒期躁動發(fā)生率低于七氟醚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而Suzuki等[13]比較了甲狀腺手術(shù)的成人患者分別采用地氟醚、七氟醚吸入麻醉后EA發(fā)生率，結(jié)果顯示，地氟醚組EA發(fā)生率明顯高于七氟醚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，D組蘇醒躁動率為11.76%，高于S組的1.96%；D組拔管時、拔管后10 min RSS評分低于S組，RS評分高于S組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率及躁動程度均高于七氟醚吸入麻醉，與Suzuki等研究結(jié)果相符，與He等研究結(jié)果相反。原因可能是由于地氟醚吸入麻醉患者中樞恢復(fù)時間不一致，由于蘇醒快，患者大腦皮質(zhì)下中樞被解放時，皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)，此時患者的肌力、意識和內(nèi)環(huán)境等均處于恢復(fù)階段，表現(xiàn)為并存的躁動、興奮和定向障礙，易出現(xiàn)中樞局灶敏化，影響對感覺的處理和反應(yīng)能力而導(dǎo)致躁動。

有研究顯示，全麻蘇醒期患者中大多數(shù)主訴為傷口疼痛，因此認為疼痛是引起EA較明確的原因之一[14]。本研究中兩組患者在麻醉誘導(dǎo)和沖洗縫合時均給予舒芬太尼，術(shù)中麻醉維持選用代謝快的瑞芬太尼，有效彌補了術(shù)后鎮(zhèn)痛的不足，并避免阿片類藥物殘留。全麻患者主要的不良反應(yīng)是寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、HR增快、BP升高等，主要的不良事件是強行體動、自行拔除導(dǎo)管、躁動致切口裂開、出血增多等。本研究結(jié)果顯示，D組不良反應(yīng)發(fā)生率為23.53%，明顯高于S組的11.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，D組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于S組的原因可能是EA導(dǎo)致的HR增快、BP升高。兩組均無強行體動、自行拔除導(dǎo)管等不良事件。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，地氟醚吸入麻醉患者術(shù)后蘇醒時間短于七氟醚吸入麻醉，但患者術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率及躁動程度均高于七氟醚吸入麻醉，提示雖然EA的發(fā)生受諸多因素的影響，但骨折患者使用地氟醚吸入麻醉時要注意EA的防治。