王政研，鮮琦琦，張巍，張楠，潘超然

（1.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610041；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

肩背肌筋膜炎是由于機(jī)體姿勢(shì)維持不當(dāng)，肩背部筋膜肌張力長(zhǎng)期處于異常狀態(tài)，受外部溫度變化及反復(fù)摩擦影響，肌纖維因缺血、變性產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，甚至粘連、增厚［1］，并有激發(fā)點(diǎn)形成。肩背肌筋膜炎主要臨床表現(xiàn)為肩背部疼痛、活動(dòng)障礙，患者自覺(jué)肩背部肌肉僵滯、重壓感，嚴(yán)重時(shí)影響生活質(zhì)量及工作效率。我國(guó)肌筋膜炎發(fā)病率為9.57%［2］，患病總?cè)藬?shù)高于美國(guó)10～20倍［3］。該病臨床病程長(zhǎng)，藥物療效欠佳，容易反復(fù)發(fā)作，應(yīng)引起足夠重視［4］。穴位埋線是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，在穴位點(diǎn)按、針刺基礎(chǔ)上的創(chuàng)新發(fā)展［5］，臨床觀察顯示，以局部痛點(diǎn)取穴埋線為主，聯(lián)合針刺治療肌筋膜炎收效良好［6-7］。遠(yuǎn)治作用一直是腧穴效應(yīng)的重要組成部分，筆者臨床應(yīng)用手三里、肩痛穴埋線聯(lián)合針刺治療肩背肌筋膜炎療效滿意，且與局部阿是穴埋線治療比較優(yōu)勢(shì)明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究的患者均為2019年11月—2020年12月四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院亞健康中心門診收治的患者。用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字法，按入組先后順序?qū)⒓{入的70 例肩背肌筋膜炎患者分為治療組及對(duì)照組各35 例。期間，治療組因個(gè)人原因脫落2 例，對(duì)照組因個(gè)人原因脫落1 例，因未完成數(shù)據(jù)采集而剔除3 例，最終完成64 例，治療組33例，對(duì)照組31例。

兩組患者治療前性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間資料具備可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，批準(zhǔn)號(hào)為：2017 KY-034。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］中針對(duì)背肌筋膜炎的診斷依據(jù)擬定。①有不同程度的勞損、感受風(fēng)寒濕等外邪、外力損傷后治療不當(dāng)或長(zhǎng)期伏案史；②自覺(jué)肩背部區(qū)域疼痛不適，有沉重感、僵硬、酸楚感，或伴有不同程度的肩背部活動(dòng)受限；③其疼痛在陰雨天或勞累后加重，多與天氣情況的變化有關(guān)，且具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)；④肩背部區(qū)域按壓時(shí)有明顯的壓痛，查體時(shí)可觸及局部肌肉緊張、板滯，并有條索、結(jié)節(jié)可捫及；⑤影像學(xué)檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1997年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第三輯）》［9］中肩背肌筋膜炎臨床表現(xiàn)擬定。①好發(fā)于肩背部，起病緩急不一；②主要表現(xiàn)為肩背部肌肉疼痛、酸楚、僵硬，伴有不同程度的活動(dòng)障礙；③查體時(shí)肩背部有局限性壓痛，并可觸及結(jié)節(jié)、條索，重壓有酸痛感，壓痛部位常見(jiàn)于斜方肌中下束、岡上肌、岡下肌等處。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肩背肌筋膜炎中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡20～55歲；③單側(cè)發(fā)病患者；④就醫(yī)前2周內(nèi)未使用藥物或其他治療手段治療者；⑤無(wú)針灸及埋線禁忌證者；⑥簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①施術(shù)部位局部皮膚有感染或深部有膿腫者；②年老體弱、孕婦、素體極虛或有精神異常疾患及高血壓、糖尿病患者；③伴有嚴(yán)重心腦血管及肝、腎等臟器疾患者；④凝血功能異?；蛴衅渌鲅獌A向性疾病者；⑤對(duì)金屬或蛋白質(zhì)過(guò)敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 針刺治療

選穴為肩髃、肩髎、肩井、大杼、天宗、膈俞?；颊卟扇「┡P位，進(jìn)行局部穴位常規(guī)消毒，肩髃及肩髎直刺進(jìn)針約20～40 mm，肩井針尖方向宜朝向肩峰外側(cè)斜刺約8～12 mm，大杼、膈俞朝后正中線方向斜刺約12～20 mm，天宗斜刺約12.5～25 mm，常規(guī)針刺以平補(bǔ)平瀉法為主，針刺得氣后，留針30 min。針刺總療程20 d，每天針刺治療1次，連續(xù)治療6 d后，休息1 d，共治療18 d。

研究所用針具為蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性使用無(wú)菌針灸針，規(guī)格為φ0.25 ×25 mm、φ0.25×40 mm、φ0.25×50 mm。

1.5.2 手三里、肩痛穴埋線

治療組在針刺治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行遠(yuǎn)端取穴（手三里、肩痛穴）埋線。

手三里穴在前臂背面橈側(cè)，陽(yáng)溪與曲池穴連線上，肘橫紋下2寸處。肩痛穴位于小腿前外側(cè)，腓骨小頭與外踝高點(diǎn)連線的上1/3處，即足三里穴下1.5寸，上巨虛穴上1.5寸，偏于腓側(cè)1寸［10］。

手三里穴、肩痛穴采用交叉取穴原則，左側(cè)肩背痛取右側(cè)穴位埋線，右側(cè)肩背痛取左側(cè)穴位埋線。針刺治療結(jié)束后休息15 min，患者取仰臥位，將埋線穴位用記號(hào)筆定位，局部常規(guī)安爾碘消毒，操作前提前用無(wú)菌醫(yī)用剪刀將膠原蛋白線剪成約1 cm 長(zhǎng)的小段，醫(yī)者用鑷子夾取埋線線體，置入7 號(hào)一次性埋線針針體內(nèi)（此時(shí)埋線針頭內(nèi)的針芯稍退后），左手拇指、食指及中指配合提捏有標(biāo)記的穴位處皮膚，右手拇指和示指、中指捏持針柄，腕部用巧勁將針刺入穴內(nèi)，手三里、肩痛穴均垂直進(jìn)針約13～15 mm，行小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后局部有酸麻脹痛感，左手輔助右手食指、中指固定針體，右手拇指指腹將針芯下壓，使線體留于穴內(nèi)，然后右手持埋線針緩慢退出皮外，針孔處以無(wú)菌紗布按壓片刻止血，敷無(wú)菌止血貼，囑患者緩慢活動(dòng)肩背部，局部保持干燥、清潔48 h。每10 天埋線1 次為1 個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.5.3 局部阿是穴埋線

對(duì)照組在針刺治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行局部阿是穴埋線。

阿是穴取患側(cè)肩胛上角周圍及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣揣按有明顯“快然”感的痛點(diǎn)2個(gè)［11-13］。

對(duì)照組埋線操作體位為俯臥位，肩背局部穴位埋線操作時(shí)，嚴(yán)格遵循“提捏進(jìn)針?lè)ā保瑢⒕植考∪馓崮?，透皮后緩慢進(jìn)針，不可行大幅度提插手法，將線體置入肌肉層后，退出埋線針，同時(shí)松開(kāi)輔助手，余操作步驟及治療療程同治療組。

1.6 臨床療效判定指標(biāo)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第三輯）》肌筋膜炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)［9］。參考尼莫地平法公式：N=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%，將SF-MPQ 總積分按以上公式計(jì)算療效指數(shù)，并將療效分為臨床痊愈、顯效、有效、無(wú)效。臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70% ≤療效指數(shù)＜95%；有效：30% ≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 疼痛程度指標(biāo)

采用簡(jiǎn)易McGill 疼痛問(wèn)卷表（McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ）［14］，由熟知填表流程的醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)（非暗示或誘導(dǎo)），除視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）需患者自行評(píng)定外，疼痛分級(jí)指數(shù)（Pain Rating Index，PRI）及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（Present Pain Intensity，PPI）均由患者口述，專業(yè)醫(yī)師記錄。

1.7.2 軟組織損傷癥狀體征評(píng)價(jià)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中“中藥新藥治療軟組織損傷的臨床研究指導(dǎo)原則”的軟組織損傷癥狀分級(jí)量化表［15］修訂，評(píng)估患者各相關(guān)癥狀的分值與權(quán)重，結(jié)合肩背肌筋膜炎患者軟組織損傷程度，擬定臨床軟組織損傷癥狀體征分級(jí)量化表，并進(jìn)行評(píng)分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)本次試驗(yàn)最終數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；因本次研究樣本量偏少，故采用Shapiro-Wilk（W檢驗(yàn)）為正態(tài)性檢驗(yàn)方法，計(jì)量資料根據(jù)是否符合正態(tài)分布分別采用t檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)；通過(guò)P值判定是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療組與對(duì)照組總有效率分別為93.94% 和87.1%，愈顯率分別為69.7%和38.71%，愈顯率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 簡(jiǎn)易McGill疼痛（SF-MPQ）評(píng)分比較

兩組SF-MPQ 評(píng)分與治療前比較，均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后，治療組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪時(shí)與治療后比較，治療組SF-MPQ 評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨訪時(shí)兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)SF-MPQ評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)SF-MPQ評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，＃P＜0.01；與對(duì)照組比較，■P＜0.05，△P＜0.01；與同組治療后比較，★P＜0.05。

隨訪時(shí)2.29±1.07△★4.23±1.48 0.000-5.099組別治療組對(duì)照組P值Z/t值例數(shù)33 31治療前18.85±1.97 18.35±2.11 0.928 0.969治療后3.88±4.01＃■5.39±2.11＃0.029-2.190

2.3 軟組織損傷癥狀體征評(píng)分比較

與治療前比較，兩組軟組織損傷癥狀體征評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后，治療組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組隨訪時(shí)與治療后比較，軟組織損傷癥狀體征評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨訪時(shí)兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)軟組織損傷癥狀體征評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)軟組織損傷癥狀體征評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，＃P＜0.01；與對(duì)照組比較，■P＜0.05，▲P＜0.05；與同組治療后比較，★P＜0.05。

隨訪時(shí)2.23±1.23★▲2.94±1.63 0.041-2.041組別治療組對(duì)照組P值Z/t值例數(shù)33 31治療前22.18±3.16 22.32±2.60 0.601-0.194治療后2.85±1.20?！?.48±1.12＃0.040-2.053

3 討論

肩背肌筋膜炎可歸于“痹證”“痹病”范疇［16］，《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》介紹“筋與筋痹”的關(guān)系為“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，因此肩背肌筋膜炎亦可歸于筋痹?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！稘?jì)生方·痹》亦云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。可見(jiàn)，肩背肌筋膜炎的病因病機(jī)多因勞累或病后正氣不足、筋脈受損，加之外邪入侵導(dǎo)致氣血濡養(yǎng)不能，筋脈拘急而痛。

《靈樞·經(jīng)筋》有關(guān)經(jīng)筋病治療原則提到“以知為數(shù)，以痛為輸”，表明針刺病變部位可以治療疼痛性疾病。肩背肌筋膜炎病位在肌筋膜層，屬經(jīng)筋病范疇，發(fā)病部位主要位于斜方肌下束、肩胛提肌、岡上肌、岡下肌等處［17］，累及足太陽(yáng)、手太陽(yáng)、手陽(yáng)明經(jīng)循行所過(guò)之處。本研究選取肩髎、肩髃、肩井、大杼、天宗、膈俞等穴位施以常規(guī)針刺，采用平補(bǔ)平瀉手法，可達(dá)疏通肩部經(jīng)絡(luò)，行氣活血止痛之功效。

《靈樞·終始》談及針刺病程久、病邪較深的疾病時(shí)，應(yīng)刺入深層并留針以候氣。同時(shí)，可借助行針手法調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣，幫助機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)平和狀態(tài)［18］。穴位埋線療法［19］正是在經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)上，借助埋線針及線體對(duì)穴位產(chǎn)生的刺激作用，聯(lián)合線體吸收過(guò)程中的長(zhǎng)期刺激作用，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、扶正祛邪、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的作用。現(xiàn)代研究表明，埋線線體可刺激機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，致敏淋巴細(xì)胞使線體發(fā)生分解及液化，轉(zhuǎn)化為多肽物質(zhì)，并帶動(dòng)機(jī)體進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)糾正免疫球蛋白狀態(tài)，產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用［20］。

阿是穴出自《備急千金要方·灸例》中，以穴位的近治作用為主。文獻(xiàn)研究顯示［21-23］，阿是穴在埋線治療肌筋膜炎的臨床研究中應(yīng)用頻次最高。阿是穴為病灶部位引起疼痛的纖維結(jié)節(jié)或肌束，查體時(shí)患者訴酸麻脹痛部位或醫(yī)者手下覺(jué)有“條索”等感應(yīng)明顯部位，可認(rèn)為是相對(duì)而言比較敏感的壓痛點(diǎn)［24］。通過(guò)對(duì)此“病變局部”的埋線治療，可以刺激局部血液循環(huán)，加快局部炎癥吸收，緩解肌肉痙攣及疼痛癥狀。本研究結(jié)果證實(shí)，常規(guī)針刺聯(lián)合局部阿是穴埋線對(duì)肩背肌筋膜炎療效明顯。

肩痛穴為平衡針灸法治療肩背疾病時(shí)的效穴［25］，可調(diào)節(jié)機(jī)體痛覺(jué)感受器，提高痛閾，改善肩部血運(yùn)，加速炎癥組織吸收，緩解組織粘連，治療肩背疼痛［26］?！断胭x》中有“肩上痛連臍不休，手中三里便須求”的表述，《勝玉歌》有“臂疼背痛針三里，頭風(fēng)頭痛灸風(fēng)池”的表述，明確了手三里治療肩背疾患的作用。研究顯示手三里有鎮(zhèn)痛抗炎作用，可以緩解機(jī)體肌肉痙攣癥狀［27］。本臨床觀察結(jié)果顯示，常規(guī)針刺聯(lián)合肩痛穴和手三里穴埋線對(duì)肩背肌筋膜炎療效明顯。

《標(biāo)幽賦》中提及“更窮四根三結(jié)，依標(biāo)本而刺無(wú)不痊”，對(duì)“根結(jié)”理論的闡述說(shuō)明了四肢經(jīng)氣對(duì)胸腹、頭面滋養(yǎng)的重要性。四肢為諸陽(yáng)之本，刺激遠(yuǎn)端肘膝關(guān)節(jié)以下的穴位，更有利于經(jīng)氣傳達(dá)至身體各處，促進(jìn)軀干氣血運(yùn)行［28］，以往也有針刺治療頭痛的研究證實(shí)遠(yuǎn)端取穴優(yōu)于局部選穴［29］。本研究顯示常規(guī)針刺聯(lián)合遠(yuǎn)端取穴埋線療效優(yōu)于聯(lián)合局部阿是穴埋線，在改善患者疼痛癥狀及軟組織損傷癥狀體征方面均優(yōu)勢(shì)明顯，與上述觀察結(jié)論一致，而且遠(yuǎn)期療效維持較好，值得臨床推廣應(yīng)用。