鄒旭祥

（河南省鄧州市中心醫(yī)院普外科 鄧州 474150）

急性膽囊炎為臨床常見急腹癥，典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，同時還伴有明顯的腹肌強(qiáng)直，誘發(fā)病因有感染、膽囊結(jié)石、寄生蟲等[1]。急性膽囊炎治療在于有效防止炎癥復(fù)發(fā)。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)為治療急性膽囊炎的首選術(shù)式。隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，在膽道疾病診治中的應(yīng)用也逐步完善，手術(shù)相關(guān)風(fēng)險進(jìn)一步降低[2]。本研究以我院收治的急性膽囊炎患者作為研究對象，探討不同手術(shù)時機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的效果，為相關(guān)診療提供一定參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。選取2020 年3 月～2021 年3 月我院收治的100例急性膽囊炎患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)時機(jī)不同分為對照組和觀察組，各50 例。對照組男27 例，女 23 例；年齡 57～73 歲，平均（66.13±5.73）歲；白細(xì)胞計數(shù)（13.66～16.34）×109/L，平均（14.41±1.39）×109/L；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.92～27.53 kg/m2，平均（22.68±1.37）kg/m2。觀察組男 26 例，女 24 例；年齡 56～72 歲，平均（66.18±5.71）歲；白細(xì)胞計數(shù)（13.61～16.37）×109/L，平均（14.45±1.37）×109/L；BMI 19.98～27.50 kg/m2，平均（22.66±1.42）kg/m2。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，為非結(jié)石性膽囊炎；符合腹腔鏡手術(shù)治療指征；簽署知情同意書；凝血功能正常；手術(shù)治療配合度良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹部外科手術(shù)史者；術(shù)前評估存在嚴(yán)重腹腔粘連者；繼發(fā)性急性胰腺炎者；合并麻醉禁忌證者；中途更換治療方案者；膽囊占位病變者。

1.3 治療方法 對照組于入院進(jìn)行基礎(chǔ)對癥治療干預(yù)，如禁食、抗感染、吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等保守治療，待患者疼痛消失、癥狀明顯改善后1個月再安排開展腹腔鏡下膽囊切除治療。觀察組于發(fā)病72 h 內(nèi)進(jìn)行早期腹腔鏡下膽囊切除治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，伴高血壓、糖尿病者需積極調(diào)控血壓、血糖到理想范圍，伴呼吸系統(tǒng)疾病者需完善肺功能檢查，做好相應(yīng)評估，保持機(jī)體處于良好的狀態(tài)，確認(rèn)患者簽署手術(shù)、麻醉同意書；協(xié)助患者擺好體位，麻醉方式為氣管插管靜吸復(fù)合全麻，常規(guī)消毒、鋪巾；首先于臍上10 mm 處作一穿刺入口，建立氣腹，控制二氧化碳壓在12～14 mm Hg，調(diào)整患者體位，保持軀體左傾10°～15°，抬高頭部20°～30°；在臍部切口依次置入10 mm Trocar、腹腔鏡鏡頭，劍突下作切口置入12 mm Trocar，此處為主操作孔，于右肋弓下5 mm 作一切口，置入腹腔鏡，首先進(jìn)行探查，觀察膽囊與周圍組織粘連情況、膽管是否存在擴(kuò)張，確認(rèn)肝、腸管、胃等部位無異常；隨后對Calot 三角區(qū)進(jìn)行解剖，游離膽囊頸管、動脈并進(jìn)行夾閉、離斷，分離膽囊床并給予電燒灼止血，自劍突穿刺孔取出膽囊，于膽囊窩置入負(fù)壓引流管進(jìn)行負(fù)壓引流，使用生理鹽水沖洗腹腔，確認(rèn)無活動性出血，清點物品，解除氣腹，退出Trocar，再次確認(rèn)無活動性出血后縫合切口；若需中轉(zhuǎn)開腹治療，均于右側(cè)肋緣下作斜切口；術(shù)后密切觀察引流情況，于72 h 內(nèi)拔管。術(shù)后給予抗感染3 d，根據(jù)疼痛情況遵醫(yī)囑給予物理或藥物止痛處理，密切監(jiān)測體溫，術(shù)后12 h 流質(zhì)飲食，早期指導(dǎo)患者下床活動，防止腹腔粘連。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時間、膽管損傷率、中轉(zhuǎn)開腹率等）、術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后3 d 血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、術(shù)后3 d C 反應(yīng)蛋白（CRP）、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，理論頻數(shù)小于5 時，進(jìn)行Fisher 確切概率檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)中無膽管損傷率、無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例，對照組膽管損傷率為14.00%、中轉(zhuǎn)開腹率為12.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)中情況比較（）

表1 兩組術(shù)中情況比較（）

注：“-”為 Fisher 確切概率檢驗。

組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）膽管損傷[例（%）]中轉(zhuǎn)開腹率[例（%）]對照組觀察組t/χ2 P 50 50 63.58±9.69 59.96±8.72 1.963＞0.05 102.34±10.55 90.72±9.64 5.749＜0.05 7（14.00）0（0.00）-＜0.05 6（12.00）0（0.00）-＜0.05

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)后3 d 血清AST 水平、血 CRP 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

術(shù)后3 d血 CRP（mg/L）對照組觀察組組別 n 肛門排氣時間（h）術(shù)后住院時間（d）術(shù)后3 d血清 AST（U/L）50 50 tP 52.22±3.26 36.18±3.10 25.212 0.000 8.31±2.76 5.47±2.09 5.800 0.000 41.52±5.16 20.17±4.98 21.051 0.000 27.10±3.44 13.22±2.95 21.657 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，對照組出現(xiàn)腹腔積液2 例、膽漏2 例，經(jīng)積極處理后均得到有效解決，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%（4/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性膽囊炎發(fā)病時，患者可表現(xiàn)為劇烈腹痛、膽絞痛，還會伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者甚至出現(xiàn)寒顫、高熱、黃疸等嚴(yán)重情況。主要病理基礎(chǔ)為膽囊炎癥和梗阻，及時控制炎癥并防止炎癥復(fù)發(fā)、解除梗阻為治療關(guān)鍵，治療不及時容易出現(xiàn)膽囊化膿、穿孔等并發(fā)癥，還會形成纖維瘢痕組織，增加手術(shù)難度及術(shù)中損傷周圍組織器官的風(fēng)險[4]。近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷應(yīng)用，進(jìn)一步推動了微創(chuàng)外科的發(fā)展，同時隨著臨床醫(yī)生對腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗的不斷積累，腹腔鏡手術(shù)在多種消化系統(tǒng)疾病治療中發(fā)揮作用也越來越大。既往有研究[5]認(rèn)為急性膽囊炎需要先控制炎癥后再考慮進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，因早期炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重，局部水腫、組織較脆，術(shù)中容易導(dǎo)致周圍組織出血、損傷。但近年來也有研究[6]指出，腹腔鏡早期手術(shù)治療更有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，因為該階段以炎癥充血性水腫為癥狀，腹腔組織粘連情況較為輕微，術(shù)中容易分離，組織層次清晰，從而降低了手術(shù)難度，減少各種并發(fā)癥發(fā)生，延期手術(shù)患者因為炎癥刺激，炎癥介質(zhì)釋放增加，纖維漿液增多，膽囊表面容易粘連大量的纖維蛋白液，形成較多的纖維瘢痕組織，加上局部充血、水腫，手術(shù)風(fēng)險和難度反而更大。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組、術(shù)中無膽管損傷率、無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)后3 d 血清AST 水平、血CRP 水平均低于對照組，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥（P＜0.05）。表明腹腔鏡早期手術(shù)治療可進(jìn)一步加快患者術(shù)后康復(fù)速度，減輕術(shù)中創(chuàng)傷。

綜上所述，急性膽囊炎患者于發(fā)病72 h 內(nèi)進(jìn)行早期腹腔鏡下膽囊切除治療的臨床結(jié)局相對較優(yōu)，術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥少。