文/本刊記者 徐書賢

在醫(yī)院運營管理中，收支結(jié)構(gòu)和費用控制是醫(yī)院管理者較為關注的重要內(nèi)容，也是“國考”中重要得分點的所在。

績效考核，無疑成為了檢驗中國公立醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要標尺。而在醫(yī)院運營管理中，收支結(jié)構(gòu)和費用控制是醫(yī)院管理者較為關注的重要內(nèi)容，也是“國考”中重要得分點的所在。

2020年12月27日上午，在首屆中國醫(yī)院績效大會——運營績效提升的“非常態(tài)”與“新常態(tài)”分論壇上，來自全國各地的醫(yī)院管理者聚焦收支結(jié)構(gòu)和費用控制兩方面指標，講述并探討了各自探索的得失與經(jīng)驗。南充市中心醫(yī)院副院長馮剛和昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院總會計師蘇紅分別主持了會議。

馮剛 副院長南充市中心醫(yī)院

全面預算管理：運營提升的動力推進系統(tǒng)

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院在實踐中發(fā)現(xiàn)了這個良好的工具——全面預算管理。昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院總會計師蘇紅表示，它是運營提升的動力推進系統(tǒng)。

實施全面預算管理，是昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院面臨外力、內(nèi)力、動力、壓力的情況下不得不作出的一個選擇。

該院以全面預算管理引領業(yè)務發(fā)展為總目標，通過計劃、組織、控制、協(xié)調(diào)，合理配置財務與非財務資源；再進行戰(zhàn)略定位、目標分解、業(yè)務對接和財務展現(xiàn)。

蘇紅 總會計師昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

在全面預算管理實踐的過程中，蘇紅認為幾個要點需要注意：首先是要目標明確，要構(gòu)建“前有戰(zhàn)略、中間連接業(yè)務、后有考核評價”，確保實現(xiàn)目標的執(zhí)行體系。其次，研究要深化，該院立項財政部重點課題“醫(yī)院全面預算管理的實施方法研究”（2013-2015年），建立了在醫(yī)院實施全面預算管理的理論框架和實施指引。

在實踐應用中，要將理論研究成果應用于實踐，決策層重視、多部門參與，實踐以業(yè)務為核心撬動醫(yī)院運營流程管理。此外，信息化嵌入也十分重要，基于理論與實踐，將實踐成果與管理要求逐步固化到信息系統(tǒng)，解決業(yè)務與財務脫節(jié)的問題，推動從業(yè)務到財務的管理。

“其中最重要的一件事情，是要和業(yè)務對接，這是最關鍵的。”蘇紅說。

“Total-IVD 診斷試劑管理平臺”破難題

近年來，大型醫(yī)院的試劑采購量逐年增長，但醫(yī)院的試劑管理中長期以來存在三個問題，第一是合規(guī)難，如證書類型多、效期不統(tǒng)一和紙質(zhì)難管理等；第二是成本高，如目錄品種多、預算管理難和審計風險高等；第三是效率低，如一品多科室、手工費時間和監(jiān)管不充分等。一句話，醫(yī)院試劑管理“難”。

因此，針對以上試劑管理難題，北京大學第三醫(yī)院藥劑科副主任楊毅恒認為，傳統(tǒng)試劑管理方式不適應新的發(fā)展趨勢，要建立基于“保合規(guī)，降成本，提效率”為目的，適用于醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)＋”的試劑采購管理平臺，并構(gòu)建與平臺配套的、可快速復制的試劑管理體系，在系統(tǒng)功能上實現(xiàn)試劑全程信息化閉環(huán)管理，保障醫(yī)院試劑采購供應合規(guī)，有效控制試劑的采購預算，降低醫(yī)院試劑管理的綜合成本，減少管理風險，提升醫(yī)院運營效率。

北醫(yī)三院“Total-IVD診斷試劑采購管理平臺”及相關設計管理體系的應用，改變了院內(nèi)試劑采購管理模式，實現(xiàn)了精細化、動態(tài)化、全流程閉環(huán)管理，防范了招標遴選合規(guī)、資質(zhì)文檔合規(guī)、采購報銷合規(guī)3個重要合規(guī)風險點。院內(nèi)多部門高效協(xié)同，可以優(yōu)化合作模式，提升管理效率，降低采購成本。楊毅恒認為，“Total-IVD診斷試劑采購管理平臺”及其配套的行之有效的試劑采購管理體系，可靈活擴展、快速復制和大規(guī)模推廣。

楊毅恒 副主任北京大學第三醫(yī)院藥劑科

楊毅恒表示，通過平臺招標采購，實現(xiàn)公正透明，減少了供應商的工作量，在采購環(huán)節(jié)降低供應商的配送成本，實現(xiàn)雙贏?！吧暇€至今，積累了我院近三年歷史數(shù)據(jù)，標準化、多維度的精確信息，為醫(yī)院決策、試劑合理化評價提供了準確的數(shù)據(jù)保證，實現(xiàn)了保合規(guī)、降成本、提效率?！?/p>

基于DRG 的藥品費用管理探索經(jīng)驗

在醫(yī)療質(zhì)量管理中，藥事管理是一個非常重要的組成部分?！敖陙?，從國家到北京市出臺了一系列政策，也是給藥品管理上了一道道的緊箍咒?！笔锥坚t(yī)科大學宣武醫(yī)院醫(yī)務處副處長兼藥學部主任王欣說。比如2017年4月7日，北京市醫(yī)藥分開綜合改革，取消藥品加成。2017年1月，壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，降低藥價，推行兩票制，則把藥品的流通環(huán)節(jié)壓縮到更低。2018年的4+7國家集中招標帶量采購等一系列措施，直接把藥品從利潤中心轉(zhuǎn)向了成本中心。

再者就是國家出臺的大量文件中涉及各個藥品方向的指標，如抗菌藥物專項整治、質(zhì)子泵抑制劑指導原則、麻精藥品管理等，從不同側(cè)面對藥品進行嚴格的管理。此外，還有三級公立醫(yī)院績效考核、藥事管理醫(yī)療質(zhì)量控制14個指標等。無疑，這些“緊箍咒”帶來了政策紅利，但同時也使醫(yī)院運營管理面臨難題。

針對上述情況，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院創(chuàng)新性地以DRG組為分類指標對藥品費用進行細化管控，將本院各DRG組藥品費用與地區(qū)DRG大數(shù)據(jù)進行管理藥品費用相關數(shù)據(jù)聯(lián)合分析、客觀評價，向“標桿”學習。在合理用藥和藥品費用控制過程中，充分發(fā)揮臨床藥師和信息化（醫(yī)囑前置審核）等手段的作用，進行實時調(diào)控。王欣表示，基于DRG的藥品費用管理探索時間取得了顯著效果。

王欣 副處長首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院醫(yī)務處

從現(xiàn)代醫(yī)院科主任績效管理落實費用控制

近年來，國家政策對公立醫(yī)院控費提出了嚴格要求，不僅在出臺的文件中屢次涉及，而且在績效國考當中，費用控制的4個指標分數(shù)合計占到11%的權重。“因此，政策層面對控費的決心是步步落實，刻不容緩?！鄙虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院運營績效部主任邵紅分析了國考績效導向下的醫(yī)療費用控制困境。

此外，在傳統(tǒng)績效體系下，醫(yī)院落實控費導向的困境，如“醫(yī)生績效得不到保障，轉(zhuǎn)而通過藥品、檢查等獲得‘灰色收入’，費用無法得到有效控制”，導致“績效保障不足，費用‘越控越多’”；“考核政策一刀切，存在‘鞭打快?！葳?，甚至挫傷臨床科室開展業(yè)務的積極性”，說明考核制度僵化，限制臨床業(yè)務開展……

邵紅認為，應該建立現(xiàn)代醫(yī)院科主任績效管理體系，落實國考導向與醫(yī)院發(fā)展目標。據(jù)她介紹，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院探索建立起一套具有自身特色的科主任管理評價體系，通過科主任績效考核與分配兩大管理抓手，引導科主任落實國考導向與科室發(fā)展目標，提升科室整體的運營管理成效。

其中，以目標管理為核心的績效考核，是以科主任目標考核責任書為抓手，通過科學化、合理化、個性化的考核目標制定，引導科主任帶領科室完成年度工作目標。以職能導向為核心的績效分配，是通過分配歸口和分配結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，引導科主任發(fā)揮業(yè)務引領作用，提升科室經(jīng)營與管理實效。

據(jù)了解，該院科主任目標考核架構(gòu)與國考導向充分銜接，“基于精益管理模型設計的科主任目標考核架構(gòu)，聚焦醫(yī)療內(nèi)涵和質(zhì)量考核，符合回歸三級公立醫(yī)院功能定位導向。”同時，“積極響應申康考核，立足‘轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)’，設計科主任績效考核體系，涵蓋了申康要求的分配核心要素?！?/p>

此外，該院還加強科主任職責履行相關考核，通過開展科主任管理考核、搭配實行年末科主任述職，激勵科主任帶領科室達成運行目標。依據(jù)精益管理模型，制訂科主任目標責任書，引導科主任發(fā)揮科核心小組作用落實科室年度工作目標和計劃，完善和執(zhí)行各項規(guī)章制度，推動科室醫(yī)教研全面發(fā)展。

邵紅 主任上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院運營績效部

邵紅認為，從科主任績效管理著手，落實醫(yī)院發(fā)展目標，通過新華醫(yī)院的實踐來看，它是發(fā)掘績效管理的有效抓手，通過實行對科主任績效的有效管理，能充分發(fā)揮科主任能動作用，帶動科室實現(xiàn)績效管理目標。其次，以目標管理為核心深化考核，基于國考與醫(yī)院發(fā)展方向設定核心目標，突出績效考核導向。充分考慮科室特性及發(fā)展現(xiàn)狀，精準制定考核目標。此外，還跳脫舊有績效框架優(yōu)化分配結(jié)構(gòu)，擺脫對二次分配的過度依賴，充分考慮崗位履職情況、業(yè)務開展等分配要素，開展科主任績效分配改革，實現(xiàn)績效的有效激勵。

PDCA 全流程優(yōu)化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)

“如何通過降低患者費用，改善我們的收入結(jié)構(gòu)？”一方面，醫(yī)保推動就醫(yī)需求釋放，次均費用增長較快。隨著國家基本醫(yī)療保險制度的建立和完善，尤其是異地就醫(yī)的逐步實現(xiàn)，醫(yī)療需求進一步釋放，各地患者就診次均費用均呈現(xiàn)過快增長趨勢。

另一方面，國家明確要求醫(yī)療機構(gòu)合理控費。2015年起，國家衛(wèi)生健康委等5部委多次聯(lián)合發(fā)布文件，意在破除公立醫(yī)院不合理補償機制，有效緩解群眾看病難、看病貴問題，提升群眾就醫(yī)滿意度。為適應醫(yī)改政策，推進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，緩解運營壓力，公立醫(yī)院須優(yōu)化業(yè)務流程、提升醫(yī)療技術水平與運營效率，醫(yī)院需要通過前瞻性精細化運營管理實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。西安交通大學第一附屬醫(yī)院運營管理部主任趙平對于該院PDCA全流程優(yōu)化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的改革背景做了深入分析。

據(jù)了解，西安交通大學第一附屬醫(yī)院深入研究國家綜合績效考核指標導向，剖析自身運營現(xiàn)狀、經(jīng)濟結(jié)構(gòu)及管理機制，將“科學控費、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、提升管理”作為醫(yī)院提質(zhì)增效的精細化轉(zhuǎn)型契機?；诳冃Э己酥笜藬?shù)據(jù)，開展多維度、系統(tǒng)化運營分析，注重創(chuàng)新與總結(jié)，運用PDCA循環(huán)管理模式，從統(tǒng)籌規(guī)劃、多舉共施、綜合考核、持續(xù)優(yōu)化四個方面聯(lián)動施策，將醫(yī)保管理、合理用藥、耗材監(jiān)控、績效考評、流程優(yōu)化工作有效銜接。最終達到降低患者就醫(yī)負擔，改善患者就醫(yī)體驗，優(yōu)化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務人員待遇，推動醫(yī)院精細化管理轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

在總結(jié)經(jīng)驗時，趙平表示，“合理控費、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”牽一發(fā)而動全身，項目的成功實施絕非易事，需要各方面的保障。因此，必須由醫(yī)院“一把手”親自實施，高度重視，否則難以推進。其次，“‘合理控費、優(yōu)化結(jié)構(gòu)’要基于醫(yī)院戰(zhàn)略導向，必須做好頂層設計，明確改革任務和目標；深入分析改革的優(yōu)劣勢、重難點，科學全面設計改革方案，統(tǒng)籌布局，實施過程中注重調(diào)研、訪談、溝通，穩(wěn)步推進。”

“科學管理沒有終點，持續(xù)改進是關鍵?！彼詈笳f道。

趙平 主任西安交通大學第一附屬醫(yī)院運營管理部

以價值管理為導向的公立醫(yī)院精細化運營

對于公立醫(yī)院而言，青島大學附屬醫(yī)院運營管理部副主任李江峰表示，“三個轉(zhuǎn)變”和“三個提升”是未來高質(zhì)量發(fā)展一個必經(jīng)的 路徑。

李江峰 副主任青島大學附屬醫(yī)院運營管理部

五年來，青島大學附屬醫(yī)院探索以價值管理為導向的公立醫(yī)院精細化運營，建立以價值管理為導向的院科兩級運營體系和基于精細化管理的醫(yī)院運行控制體系，強化科室運營助推院科兩級協(xié)同，形成了以問題解決為導向的多部門運營協(xié)作機制，以重點任務推進為主的項目運營管理，還建立了基于學科、質(zhì)量、成本的運營績效考核與激勵機制、以大數(shù)據(jù)為導向的醫(yī)院運營數(shù)據(jù)平臺建設，并進行基于價值管理的醫(yī)院運營文化培育，取得了明顯成效。

他表示，重點要以績效國考為契機，堅持價值管理導向，實施精細化運營，推動醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展。還要注意關注政策動態(tài)與行業(yè)信息，捕獲機遇、應對挑戰(zhàn)；突出質(zhì)量、技術、創(chuàng)新，推進運營發(fā)展與學科建設深度融合。聚焦運行效率、效益，建立價值導向的精細化運營體系；完善運營團隊與機制建設，培育現(xiàn)代化醫(yī)院管理團隊；推進績效管理改革，建立戰(zhàn)略導向的醫(yī)院績效管理體系；重視信息化與大數(shù)據(jù)，推動醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理應用。

“提質(zhì)控費”：全流程醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管體系

“我們把質(zhì)量管理放在費用控制的前面”，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)務處副處長兼醫(yī)保辦主任李超說，全流程醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管體系，在該院提質(zhì)控費中得到充分應用。

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院建立全流程醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管體系主要措施有：首先完善管理規(guī)章制度，嚴格落實監(jiān)管職責。持續(xù)推進病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量管理。強化合理用藥和耗材使用評估。同時，開展病種多維度分析，聚焦關鍵指標落實考核。最后，優(yōu)化服務流程，強化事前事中監(jiān)管。

此外，加強信息化建設，推進精細化管理。該院根據(jù)病種分值付費政策的要求，以規(guī)范臨床診療行為、提高?？圃\療能力、降低患者經(jīng)濟負擔為目標，運用大數(shù)據(jù)分析技術，建立事前提醒、事中干預、事后審核工作機制，為臨床、醫(yī)保、病案、結(jié)算等部門量身研發(fā)了一系列管理工具，主要有病種分值系統(tǒng)、醫(yī)保綜合管理系統(tǒng)、病案首頁審核系統(tǒng)和預出院審核系統(tǒng)，與DRG績效評價系統(tǒng)聯(lián)動分析，提升病種分值政策下的信息化水平和精細化管理能力。

李超 副處長南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)務處