陳芳蓉，陳運(yùn)群，林 娟，楊 萱，付愛貞

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是發(fā)生于妊娠中晚期的特殊類型糖尿病，屬于高危妊娠，對母嬰危害極大，可增加圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，也增加孕婦產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[1]。GDM的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，早期檢測和篩查對疾病預(yù)后有積極意義[2]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)作為一種新型的脂肪細(xì)胞因子，在體內(nèi)參與慢性炎性反應(yīng)和糖脂代謝[3]，而GDM發(fā)生也與胰島素抵抗、炎癥的病理生理過程密切相關(guān)，因此NGAL水平與GDM疾病發(fā)生的關(guān)聯(lián)性值得進(jìn)一步研究[4]。穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)是反映機(jī)體對胰島素敏感性的指標(biāo)，對GDM發(fā)生也有一定的預(yù)測價(jià)值[5]。本研究旨在探討NGAL聯(lián)合HOMA-IR對高危孕婦發(fā)生GDM的預(yù)測價(jià)值及妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年5月于我院婦產(chǎn)科建卡的孕婦，從中篩選出具有一項(xiàng)或以上GDM危險(xiǎn)因素[6]的孕婦共124例納入研究，均定期行產(chǎn)前檢查。參考美國糖尿病學(xué)會(huì)2013年制定的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，60例確診為GDM納入GDM組，余64例納入GDM高危組。兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 GDM和伴GDM高危因素兩組孕婦一般資料

1.2入組及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：①單胎首次妊娠；②孕前健康，無慢性高血壓病、急慢性肝炎或感染性疾病史；③孕婦及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他妊娠合并癥；②孕前糖耐量異?；蚧继悄虿≌?；③合并甲狀腺功能低下等內(nèi)分泌疾病。

1.3研究方法 ①比較兩組孕婦血糖指標(biāo)、NGAL、血脂代謝指標(biāo)差異性。所有孕婦在孕12周時(shí)抽取靜脈血，抽血前2周不接受藥物治療，采血當(dāng)日空腹抽取肘靜脈血5 ml，常規(guī)離心分離血清待測。使用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)水平，試劑盒由拜耳公司提供；采用化學(xué)發(fā)光法測定空腹胰島素(FINS)水平，試劑盒由西門子公司提供；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清NGAL水平，試劑盒由武漢新啟迪生物科技有限公司提供；應(yīng)用日立7180型全自動(dòng)生化分析儀測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。HOMA-IR計(jì)算方法參照穩(wěn)態(tài)模型，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。②采取受試者工作特征曲線分析NGAL、HOMA-IR及聯(lián)合檢測對高危孕婦GDM發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。③GDM組孕婦血清NGAL水平與血糖指標(biāo)的相關(guān)性采取Spearman相關(guān)分析。④比較兩組孕婦的妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1兩組孕婦血糖指標(biāo)和NGAL水平比較 GDM組孕婦FPG、FINS、HOMA-IR、NGAL水平均較GDM高危組高(P<0.01)，見表2。

2.2兩組孕婦血脂代謝指標(biāo)比較 兩組孕婦血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3NGAL聯(lián)合HOMA-IR檢測對高危孕婦GDM發(fā)生的預(yù)測價(jià)值 NGAL聯(lián)合HOMA-IR預(yù)測高危孕婦GDM發(fā)生的曲線下面積(AUC)為0.858，明顯高于二者單一檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4和圖1。

表2 GDM和伴GDM高危因素的兩組孕婦血糖指標(biāo)和NGAL水平比較

表3 GDM和伴GDM高危因素的兩組孕婦血脂代謝指標(biāo)比較

表4 NGAL聯(lián)合HOMA-IR檢測對高危孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生的預(yù)測價(jià)值分析

圖1 NGAL聯(lián)合HOMA-IR預(yù)測高危孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生的受試者工作特征曲線 NGAL為中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，HOMA-IR為穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)

2.4GDM組孕婦血清NGAL水平與血糖指標(biāo)的相關(guān)性 GDM組孕婦血清NGAL水平與FPG無明顯相關(guān)性(r=0.099，P=0.454)，與FINS、HOMA-IR呈顯著正相關(guān)(r=0.415、P=0.001，r=0.342、P=0.007)。

2.5兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 GDM組孕婦早產(chǎn)、羊水過多、新生兒低血糖發(fā)生率明顯高于GDM高危組(P<0.05)，兩組孕婦產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3 討論

GDM為妊娠期常見合并癥，對母嬰健康威脅極大。目前研究認(rèn)為GDM發(fā)病機(jī)制為胰島素抵抗增強(qiáng)和胰島分泌功能降低，而脂肪細(xì)胞因子、炎性細(xì)胞因子在孕婦胰島素抵抗中發(fā)揮關(guān)鍵作用[8-9]。本研究選擇具有GDM危險(xiǎn)因素的孕婦為研究對象，檢測其血糖、血脂及NGAL水平，結(jié)果顯示：GDM組孕婦FPG、FINS、HOMA-IR、NGAL水平較GDM高危組高，但兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較無顯著差異。此結(jié)果表明GDM孕婦血糖水平明顯更高，且胰島素敏感性降低，部分患者甚至出現(xiàn)胰島素抵抗，故提示HOMA-IR在一定程度上對GDM發(fā)生有預(yù)測作用。兩組孕婦血清NGAL水平存在差異，推測其在GDM病理生理過程中發(fā)揮著一定作用。

表5 GDM和伴GDM高危因素的兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[例(%)]

NGAL蛋白由一條多肽鏈構(gòu)成，作為疏水性小分子轉(zhuǎn)運(yùn)載體可表現(xiàn)為多樣化的生物功能，參與糖類脂質(zhì)代謝、炎癥和免疫反應(yīng)、細(xì)胞分化、信號傳導(dǎo)、腫瘤形成等多種生理、病理過程[10-11]。近年研究表明，NGAL在糖尿病進(jìn)展中發(fā)揮著一定作用，作為轉(zhuǎn)鐵蛋白的一種，其可與細(xì)胞膜表面特異性受體結(jié)合，刺激并誘導(dǎo)12-脂肪氧化酶和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達(dá)[12-13]。TNF-α一方面可通過對脂肪細(xì)胞中葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白T4的抑制作用，降低細(xì)胞對葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞對胰島素刺激的敏感性下降，進(jìn)而使得血糖升高[14]；另一方面，其可抑制胰島素受體底物-1的活化，對胰島素受體信號傳導(dǎo)通路有一定的阻斷作用，可造成胰島素抵抗[15]。此外，TNF-α等炎性因子可明顯提高NGAL的mRNA和蛋白表達(dá)，且炎性因子和脂肪細(xì)胞因子在GDM發(fā)病過程中可相互促進(jìn)、相互聯(lián)系[16]。本研究結(jié)果顯示，NGAL、HOMA-IR預(yù)測高危孕婦GDM發(fā)生的AUC值分別為0.764、0.785，均有較高的準(zhǔn)確性和可靠性，而二者聯(lián)合檢測的AUC值為0.858，明顯高于單一檢測，證實(shí)了聯(lián)合檢測可極大提高預(yù)測效能，提示孕早期NGAL、HOMA-IR檢測對GDM篩查有一定效果，應(yīng)予以重視。

既往研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦妊娠早期血清NGAL水平較健康孕婦明顯升高，且與HOMA-IR呈正相關(guān)[17-18]。本研究對NGAL與血糖指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明GDM組孕婦血清NGAL水平與FPG無明顯相關(guān)性，與FINS、HOMA-IR呈顯著正相關(guān)，再次證實(shí)了NGAL與胰島素抵抗有關(guān)聯(lián)，可能對GDM疾病進(jìn)展有促進(jìn)作用。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，GDM孕婦伴有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，羊水過多、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎膜早破、新生兒窒息等發(fā)生率較健康孕婦高[19]。本研究對兩組孕婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)GDM組早產(chǎn)、羊水過多、新生兒低血糖發(fā)生率明顯高于GDM高危組，表明GDM孕婦有更大的生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因認(rèn)為，NGAL較高的孕婦往往糖尿病病情較為嚴(yán)重，糖代謝紊亂、慢性炎癥、胰島素抵抗等多種因素共存并相互影響，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床應(yīng)重視并采取適當(dāng)措施控制孕婦血糖，減少圍生期母嬰風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高危孕婦孕期檢測血清NGAL和HOMA-IR對GDM發(fā)生有一定的預(yù)測作用，聯(lián)合檢測可提高預(yù)測準(zhǔn)確性，且GDM孕婦NGAL水平與胰島素抵抗存在一定關(guān)聯(lián)，GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較高。