張衛(wèi)超，姜 磐，崔衛(wèi)國，邱宗雨，楊靜會(huì)，鄭艷華

退行性膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthrifis, KOA)是一種多發(fā)于老年人，臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬以及活動(dòng)受限為主要癥狀的慢性退行性疾病，因力學(xué)和生物學(xué)因素致關(guān)節(jié)軟骨組織合成與降解失衡，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨組織降解遠(yuǎn)超過合成時(shí)，會(huì)加速軟骨降解使軟骨退化甚至破壞，為本病最基本病理變化，但具體發(fā)病機(jī)制尚未明了[1]。臨床上KOA治療包括保守治療和手術(shù)治療兩種。截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科手術(shù)對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥亦較多。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)因損傷小、手術(shù)和住院時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到了迅速發(fā)展，已廣泛用于不宜或不愿行人工關(guān)節(jié)置換及癥狀明顯、經(jīng)保守治療效果不佳的KOA患者[2]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可清除患膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎性刺激物，消除滑膜炎癥，調(diào)整患膝關(guān)節(jié)液滲透壓、酸堿度，改善患膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，利于恢復(fù)患膝關(guān)節(jié)正常功能[3]。但關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是緩解癥狀而不是根治，并不能進(jìn)一步改善癥狀，有學(xué)者將關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射作為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的主要補(bǔ)充治療，收到較好效果[4]。玻璃酸鈉屬于大分子黏多糖，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分，對于維持關(guān)節(jié)功能有著極其重要的作用[5]。本研究觀察了玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)X線檢查確診；②年齡51～78歲，性別不限；③術(shù)前Lysholm評(píng)分38～54分；④術(shù)前Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤具有膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹、僵硬、行走不便的KOA臨床表現(xiàn)；⑥單側(cè)患??；⑦具有關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不適合行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)者；②患有嚴(yán)重心臟疾病及惡性腫瘤者；③患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他非KOA性質(zhì)的滑膜病變；④臨床資料欠缺者。

1.2對象及分組 選取2018年1月—2019年6月104例我院收治的KOA患者，其中男49例，女55例；年齡51～78(65.93±4.82)歲；患膝側(cè)別：左側(cè)42例，右側(cè)62例；病程5～10(7.18±1.05)年。臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛45例，腫脹36例，晨僵32例，關(guān)節(jié)摩擦感31例，行走不便30例，下蹲活動(dòng)受限29例，關(guān)節(jié)絞鎖7例；術(shù)前Lysholm評(píng)分38～54(47.02±4.11)分；術(shù)前視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score， VAS)評(píng)分4～7(6.12±1.03)分；術(shù)前Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)61例，Ⅳ級(jí)24例。按治療方法不同將患者分為觀察組和對照組各52例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 不同方法治療的退行性膝骨關(guān)節(jié)炎兩組一般資料比較

1.3Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：X線檢查無異常；Ⅰ級(jí)：X線檢查關(guān)節(jié)間隙正常或可疑狹窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)：X線檢查有明確骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄；Ⅲ級(jí)：X線檢查有多發(fā)骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，部分軟骨下骨硬化，可能有畸形；Ⅳ級(jí)：X線檢查有多發(fā)骨贅，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失，軟骨下骨嚴(yán)重硬化畸形[7]。

1.4治療方法

1.4.1關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：兩組均行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，患者予2%利多卡因10 ml+0.1%腎上腺素注射液0.1 ml局部浸潤麻醉,10 min后手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，屈膝90°，患膝側(cè)用數(shù)控氣囊止血帶，采用前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路及髕外上或髕內(nèi)上三點(diǎn)入路置入膝關(guān)節(jié)鏡，0.9%氯化鈉注射液灌注擴(kuò)張膝關(guān)節(jié)，依次檢查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、外側(cè)間隙，按順序用刨削器刨削清理懸浮絮狀絨毛及增生的滑膜組織，刨削成形病損軟骨，去除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅，清除關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織碎屑，取出游離體，修切破損的半月板、軟骨，用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗關(guān)節(jié)腔，吸凈腔內(nèi)積液，縫合切口。

1.4.2關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射：觀察組在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后1周，經(jīng)髕韌帶內(nèi)側(cè)入路或外側(cè)入路切口腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(上海昊海生物科技股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051837)2.5 ml，為使藥液在關(guān)節(jié)內(nèi)均勻分布，注射后需被動(dòng)活動(dòng)患膝關(guān)節(jié)數(shù)次，再用彈力繃帶加壓包扎。每周1次，5周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.4.3術(shù)后處理：術(shù)后彈力帶加壓包扎，冰袋冷敷患膝24～48 h止血、止痛，術(shù)后腫脹明顯者應(yīng)抽出患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液。術(shù)后2 d由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者行患肢股四頭肌、腘繩肌及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后36 h后開始適量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸練習(xí)，注意循序漸進(jìn)。

1.5觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1療效判定[8]：優(yōu)：步行不受限、無疼痛，膝關(guān)節(jié)周圍無壓痛、腫脹，活動(dòng)度>130°；良：步行不受限、有輕度疼痛，不動(dòng)時(shí)疼痛消失，膝關(guān)節(jié)周圍有輕按壓痛，無腫脹，活動(dòng)度>130°；可：步行<400 m，膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)周圍有壓痛點(diǎn)，活動(dòng)度<100°；差：臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能無改善。總有效率以優(yōu)、良、可計(jì)算。

1.5.2膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用Lysholm評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分包括跛行(5分)、疼痛(30分)、膝關(guān)節(jié)支撐(5分)、腫脹(10分)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(30分)、絞鎖(5分)、下蹲(5分)、爬樓梯(10分)8項(xiàng)，根據(jù)癥狀輕重評(píng)分，總分100分，評(píng)分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好，反之越差[9]。

1.5.3疼痛程度評(píng)定：采用VAS評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月疼痛程度。該評(píng)分0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重[10]。

1.5.4術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪半年，觀察并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 術(shù)后3個(gè)月比較療效，觀察組總有效率為86.54%明顯高于對照組的65.38% (χ2=6.372，P=0.012)，見表2。

表2 不同方法治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎兩組療效比較[例(%)]

2.2治療前后Lysholm評(píng)分比較 術(shù)前兩組Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月兩組Lysholm評(píng)分明顯升高，且觀察組Lysholm評(píng)分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 不同方法治療的退行性膝骨關(guān)節(jié)炎兩組治療前后Lysholm評(píng)分比較分)

注:對照組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，觀察組在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后1周予玻璃酸鈉腔內(nèi)注射

2.3治療前后VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月兩組VAS評(píng)分明顯降低，且觀察組VAS評(píng)分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 不同方法治療的退行性膝骨關(guān)節(jié)炎兩組治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.542，P=0.462)。見表5。所有術(shù)后并發(fā)癥均較輕微，未予特殊處理癥狀自行緩解或消失。

表5 不同方法治療的退行性膝骨關(guān)節(jié)炎兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

我國60歲以上老年人中約50%患有KOA，70歲以上人群患病率高達(dá)78%[11]。KOA作為一種慢性退行性疾病，幾乎所有患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，主要表現(xiàn)為鈍性疼痛且病程進(jìn)展緩慢。患者常于晨起時(shí)或膝關(guān)節(jié)停留某一位置時(shí)間過久時(shí)，膝關(guān)節(jié)疼痛感最為明顯，稍加活動(dòng)后疼痛有所緩解，但負(fù)重或膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過多時(shí)疼痛再次加重，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動(dòng)時(shí)常發(fā)出摩擦聲。隨病情加重，膝關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)，屈伸活動(dòng)范圍減小，患者下蹲、步行及跑跳能力嚴(yán)重下降，部分患者晚期還可出現(xiàn)下肢畸形等癥狀[12]。KOA主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨變性壞死、剝落，軟骨下骨骨質(zhì)硬化，骨贅形成，滑膜充血及絨毛增生等[13]。

當(dāng)前，臨床治療膝關(guān)節(jié)炎多采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，通過對骨贅、滑膜、軟骨等組織的剝離提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低機(jī)體炎性反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到治療目的。KOA關(guān)節(jié)鏡術(shù)中用0.9%氯化鈉注射液沖洗，不僅可有效清除軟骨及壞死組織、炎癥介質(zhì)，消退滑膜炎癥，還可調(diào)整患膝關(guān)節(jié)液滲透壓、酸堿度，改善患膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境；同時(shí)還可切除部分增生滑膜，清理剝脫關(guān)節(jié)軟骨及不穩(wěn)定軟骨片，修整患膝關(guān)節(jié)軟骨面及成形破損撕裂半月板，取出患膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體[14]。

但關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是緩解癥狀而不是根治，有學(xué)者將術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉作為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的主要補(bǔ)充治療，收到較好效果[15]。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起著潤滑、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、改善病理性關(guān)節(jié)液及關(guān)節(jié)攣縮等重要作用。國內(nèi)外大量研究表明，玻璃酸鈉在退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中可起到有效減輕患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的作用[16-17]。因關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可導(dǎo)致患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液丟失，還可引起患膝關(guān)節(jié)滑膜或骨軟骨面血液滲出，引起大量炎癥介質(zhì)釋放，致滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織反應(yīng)性水腫；再者患膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血可激活纖維酶，使得患膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生營養(yǎng)不足型退變[18]。故此，及時(shí)補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉除可發(fā)揮常用黏彈劑補(bǔ)充治療作用外，還可保護(hù)術(shù)后患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)患膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細(xì)胞分泌內(nèi)源性玻璃酸鈉；外源性玻璃酸鈉還可調(diào)節(jié)患膝關(guān)節(jié)腔液中的電解質(zhì)及水分，在受損軟骨灶處形成屏障，防止病損進(jìn)一步擴(kuò)大；外源性玻璃酸鈉還可與患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液中糖蛋白結(jié)合，阻止炎性反應(yīng)的發(fā)生，利于修復(fù)軟骨損傷。

本結(jié)果顯示：術(shù)后3個(gè)月，觀察組總有效率為86.54%明顯高于對照組的65.38%，說明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能明顯提高KOA患者療效，與相關(guān)研究結(jié)果一致[16]。術(shù)后3個(gè)月兩組Lysholm評(píng)分明顯升高，且觀察組Lysholm評(píng)分顯著高于對照組，說明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA可有效提高患膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后3個(gè)月兩組VAS評(píng)分明顯降低，且觀察組VAS評(píng)分顯著低于對照組，說明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可有效緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。說明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA相對于單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療并未增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較好。

但在手術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中需采用有限清理；②修整損傷灶邊緣翹起及不穩(wěn)定軟骨時(shí)，需先用髓核鉗或刨刀去除不穩(wěn)定軟骨組織，再用刨刀處理平整后取出游離體；③在確保殘留半月板穩(wěn)定的情況下，盡可能行部分切除。綜上，玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA可提高臨床效果，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，明顯減輕患者術(shù)后疼痛，且治療安全性好。