陳國鋒，程國棟，張金明，朱春磊，陳乃穎

（高州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東茂名 525200）

血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome,VS）是充分擴容和運用大劑量血管活性藥物后持續(xù)性低血壓的特殊病理生理狀態(tài)，臨床特點是外周血管阻力降低，心臟充盈壓力下降，心臟排血量上升。VS常發(fā)生于接受體外循環(huán)下的心臟手術(shù)患者，持續(xù)時間長，死亡率高[1]。亞甲藍注射液（MTB）能夠在患者休克狀況下影響外周血管擴張，比較適合擴容，以及應(yīng)用大劑量血管活性用藥依然不起效的患者，此藥在維持人體血流動力學(xué)穩(wěn)定中可發(fā)揮顯著作用[2]。有研究報道，對膿毒癥休克患者持續(xù)輸注MTB達44 h，可對血流動力學(xué)發(fā)揮積極效用，且毒副作用低下，安全性高[3]。基于此，為研究如何有效治療心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征，現(xiàn)對122例VS患者應(yīng)用亞甲藍注射液，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年3月，高州市人民醫(yī)院收治的心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征患者122例，以隨機數(shù)字表法分組，各61例。對照組：男35例，女26例，年齡27～70歲，平均年齡（48.4±2.2）歲；觀察組：男31例，女30例，年齡26～71歲，平均年齡（48.2±1.9）歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)高州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。診斷標準參考《周圍血管疾病的診斷、治療與預(yù)防》[4]:①持續(xù)有嚴重低血壓存在，平均動脈壓在70 mmHg之下（1 mmHg=0.133 kPa）；②心輸出量過高，心臟指數(shù)在2.5 L·min-1·m-2以上；③體循環(huán)血管阻力低下，體循環(huán)血管阻力指數(shù)低于 1 400 dyn·s-1·cm-2·m-2；納入標準：①符合上述血管麻痹綜合征疾病診斷標準；②耐受本研究藥物。排除標準：無其他基礎(chǔ)疾病與合并癥。

1.2 治療方法 對照組：常規(guī)治療。應(yīng)用去甲腎上腺素（山東新華制藥股份有限公司，國藥準字H37020634，規(guī) 格：2 mL ∶ 10 mg）治 療；持 續(xù) 微 泵 泵 入0.3～ 0.8 μg/kg/min。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用亞甲藍注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50020109，規(guī)格：2 mL ∶ 20 mg）治療；應(yīng)用劑量是負荷劑量2 mg/kg，10～20 min內(nèi)完成靜脈注射，之后給予2 mg/kg/h的連續(xù)微泵泵入。兩組患者均治療 24 h。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者血流動力學(xué)水平，使用福州萬康醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的Ac-cucom2無創(chuàng)心排量監(jiān)測儀、美國NVS型多功能監(jiān)護儀測定患者治療后1 h、6 h、12 h的平均動脈壓（MAP）、外周循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）、心臟指數(shù)（CI）、心肌收縮力（ICON）。②觀察兩組患者的治療效果。判定準則為作用大：患者病情得到顯著控制，SVRI、MAP值上升≥ 30%；作用中：患者病情得到好轉(zhuǎn)，SVRI、MAP值上升5%～29%；作用?。夯颊卟∏榭刂撇患?，SVRI、MAP值上升＜5%；治療總有效率=（作用大例數(shù)+作用中例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。③臨床結(jié)局（循環(huán)穩(wěn)定、循環(huán)惡化、轉(zhuǎn)出ICU例數(shù)與總例數(shù)的比率），ICU滯留時間（d）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS 20.0系統(tǒng)計算數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)水平比較 血流動力學(xué)水平比較，治療前，兩組患者的MAP、SVRI、CI、ICON差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 h、6 h、12 h，兩組患者的MAP、SVRI、CI、ICON水平均優(yōu)于治療前，且各時間點觀察組患者的上述血流動力學(xué)水平均較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)水平比較（±s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)水平比較（±s）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。MAP：平均動脈壓；SVRI：外周循環(huán)阻力指數(shù)；CI：心臟指數(shù)；ICON：心肌收縮力。1 mmHg=0.133kPa。

組別 例數(shù) MAP(mmHg) SVRI(BSA)治療前 治療后1 h 治療后6 h 治療后12 h 治療前 治療后1 h 治療后6 h 治療后12 h觀察組 61 58.2±5.7 80.8±5.8* 89.3±6.8* 95.6±8.1* 1 026.5±216.11 639.0±303.1*1 779.1±315.1*1 875.2±323.1*對照組 61 58.4±5.5 78.1±4.5* 82.8±4.8* 83.3±6.5* 1 026.7±216.81 533.2±156.3*1 550.3±180.2*1 635.3±228.6*t值 -0.197 2.873 6.099 9.20 -0.020 2.423 4.923 4.734 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) CI(L·min-1`m-2) ICON治療前 治療后1 h 治療后6 h 治療后12 h 治療前 治療后1 h 治療后6 h 治療后12 h觀察組 61 4.8±1.5 3.1±0.5* 2.9±0.4* 3.0±0.6* 33.6±3.4 39.9±3.4* 42.6±3.6* 50.2±4.3*對照組 61 4.9±1.2 4.0±0.8* 3.8±0.6* 3.7±0.8* 32.8±3.3 38.5±3.1* 40.9±2.3* 47.9±3.5*t值 -0.407 -7.451 -9.748 -5.467 -1.319 2.265 3.108 3.240 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療效果比較 治療效果比較，觀察組患者總有效率高與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者臨床結(jié)局比較 兩組患者臨床結(jié)局比較，觀察組較優(yōu)，且ICU滯留時間較對照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較[例(%)]、(±s)

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較[例(%)]、(±s)

組別 例數(shù) 循環(huán)穩(wěn)定 循環(huán)惡化 轉(zhuǎn)出ICU ICU滯留 時間(d)觀察組 61 56(91.80) 5(8.20) 59(96.72) 3.05±1.02對照組 61 46(75.41) 15(24.59) 50(81.97) 6.25±3.23 t值 5.980 6.974 7.379 P值 0.014 0.008 0.000

3 討論

在各類心臟大型手術(shù)中，各種炎癥因子常會大量釋放，同時會激活核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)信號通路，并活化機體免疫細胞，從而能夠與促炎性因子產(chǎn)生正反饋通路[5]。另外，NF-kB信號通路被激活后，能夠?qū)O（一氧化氮）合酶基因表達強化。各類炎癥因子的釋放能夠使一氧化氮合酶(NOS)表達增多，容易誘發(fā)各細胞對血管活性用藥反應(yīng)的下降[6]。NOS表達過度后還會誘發(fā)一氧化氮大量釋放與合成，逐步激活可溶的鳥苷酸環(huán)化酶，并使其表達增加，最終致使心肌與血管平滑肌 松弛。

MTB應(yīng)用于心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征中能夠使患者外周血管阻力增加，血壓水平趨于穩(wěn)定，有利于患者的預(yù)后。呂文遠[7]等研究顯示，MTB應(yīng)用于VS能夠?qū)颊叩念A(yù)后起到良好的改善作用。MTB的藥理學(xué)特點為：經(jīng)輔酶Ⅱ代謝后變?yōu)榘咨蚁┧{，并經(jīng)尿液排出，尿液的顏色會轉(zhuǎn)變?yōu)樗{綠色，MTB半衰期為5.25 h。手術(shù)治療中應(yīng)用能夠?qū)ο袤w病灶進行識別。但MTB血管收縮作用僅在NO上升時才會發(fā)生。所以，MTB應(yīng)用于VS患者時，一般血壓不會持續(xù)升高。另外，MTB藥物中含有氧化劑，按照體內(nèi)的不同濃度，對血紅蛋白作用不同，經(jīng)代謝后可轉(zhuǎn)換為白色乙烯藍，可對患者的血流動力學(xué)起到改善作用，并對改善患者的臨床結(jié)局有重要意義。本研究對觀察組應(yīng)用MTB治療，結(jié)果顯示：觀察組患者的血流動力學(xué)水平、治療總有效率和各項臨床結(jié)局均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這足以體現(xiàn)MTB在VS的治療中具有顯著作用。但MTB目前依然無法充當一線治療藥物，劑量的多少、時間的持續(xù)、應(yīng)用的時機等均需進一步的持續(xù)研究。

綜上所述，靜脈注射MTB能夠?qū)⑼庵苎h(huán)阻力提高，有效改善患者的血流動力學(xué)，臨床應(yīng)用時可考慮將其充當為治療VS的科學(xué)補救方法。但需注意，MTB的應(yīng)用時機目前尚存在爭論，臨床上尚未普及，未來仍需不斷研究。