陳國(guó)鋒，程國(guó)棟，張金明，朱春磊，陳乃穎

（高州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東茂名 525200）

血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome,VS）是充分?jǐn)U容和運(yùn)用大劑量血管活性藥物后持續(xù)性低血壓的特殊病理生理狀態(tài)，臨床特點(diǎn)是外周血管阻力降低，心臟充盈壓力下降，心臟排血量上升。VS常發(fā)生于接受體外循環(huán)下的心臟手術(shù)患者，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，死亡率高[1]。亞甲藍(lán)注射液（MTB）能夠在患者休克狀況下影響外周血管擴(kuò)張，比較適合擴(kuò)容，以及應(yīng)用大劑量血管活性用藥依然不起效的患者，此藥在維持人體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定中可發(fā)揮顯著作用[2]。有研究報(bào)道，對(duì)膿毒癥休克患者持續(xù)輸注MTB達(dá)44 h，可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)揮積極效用，且毒副作用低下，安全性高[3]?；诖?，為研究如何有效治療心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征，現(xiàn)對(duì)122例VS患者應(yīng)用亞甲藍(lán)注射液，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年3月，高州市人民醫(yī)院收治的心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征患者122例，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，各61例。對(duì)照組：男35例，女26例，年齡27～70歲，平均年齡（48.4±2.2）歲；觀察組：男31例，女30例，年齡26～71歲，平均年齡（48.2±1.9）歲。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)高州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《周?chē)芗膊〉脑\斷、治療與預(yù)防》[4]:①持續(xù)有嚴(yán)重低血壓存在，平均動(dòng)脈壓在70 mmHg之下（1 mmHg=0.133 kPa）；②心輸出量過(guò)高，心臟指數(shù)在2.5 L·min-1·m-2以上；③體循環(huán)血管阻力低下，體循環(huán)血管阻力指數(shù)低于 1 400 dyn·s-1·cm-2·m-2；納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述血管麻痹綜合征疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②耐受本研究藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)其他基礎(chǔ)疾病與合并癥。

1.2 治療方法 對(duì)照組：常規(guī)治療。應(yīng)用去甲腎上腺素（山東新華制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020634，規(guī) 格：2 mL ∶ 10 mg）治 療；持 續(xù) 微 泵 泵 入0.3～ 0.8 μg/kg/min。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用亞甲藍(lán)注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020109，規(guī)格：2 mL ∶ 20 mg）治療；應(yīng)用劑量是負(fù)荷劑量2 mg/kg，10～20 min內(nèi)完成靜脈注射，之后給予2 mg/kg/h的連續(xù)微泵泵入。兩組患者均治療 24 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平，使用福州萬(wàn)康醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的Ac-cucom2無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀、美國(guó)NVS型多功能監(jiān)護(hù)儀測(cè)定患者治療后1 h、6 h、12 h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、外周循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）、心臟指數(shù)（CI）、心肌收縮力（ICON）。②觀察兩組患者的治療效果。判定準(zhǔn)則為作用大：患者病情得到顯著控制，SVRI、MAP值上升≥ 30%；作用中：患者病情得到好轉(zhuǎn)，SVRI、MAP值上升5%～29%；作用?。夯颊卟∏榭刂撇患?，SVRI、MAP值上升＜5%；治療總有效率=（作用大例數(shù)+作用中例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。③臨床結(jié)局（循環(huán)穩(wěn)定、循環(huán)惡化、轉(zhuǎn)出ICU例數(shù)與總例數(shù)的比率），ICU滯留時(shí)間（d）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 20.0系統(tǒng)計(jì)算數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較 血流動(dòng)力學(xué)水平比較，治療前，兩組患者的MAP、SVRI、CI、ICON差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 h、6 h、12 h，兩組患者的MAP、SVRI、CI、ICON水平均優(yōu)于治療前，且各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者的上述血流動(dòng)力學(xué)水平均較對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較（±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較（±s）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；SVRI：外周循環(huán)阻力指數(shù)；CI：心臟指數(shù)；ICON：心肌收縮力。1 mmHg=0.133kPa。

組別 例數(shù) MAP(mmHg) SVRI(BSA)治療前 治療后1 h 治療后6 h 治療后12 h 治療前 治療后1 h 治療后6 h 治療后12 h觀察組 61 58.2±5.7 80.8±5.8* 89.3±6.8* 95.6±8.1* 1 026.5±216.11 639.0±303.1*1 779.1±315.1*1 875.2±323.1*對(duì)照組 61 58.4±5.5 78.1±4.5* 82.8±4.8* 83.3±6.5* 1 026.7±216.81 533.2±156.3*1 550.3±180.2*1 635.3±228.6*t值 -0.197 2.873 6.099 9.20 -0.020 2.423 4.923 4.734 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) CI(L·min-1`m-2) ICON治療前 治療后1 h 治療后6 h 治療后12 h 治療前 治療后1 h 治療后6 h 治療后12 h觀察組 61 4.8±1.5 3.1±0.5* 2.9±0.4* 3.0±0.6* 33.6±3.4 39.9±3.4* 42.6±3.6* 50.2±4.3*對(duì)照組 61 4.9±1.2 4.0±0.8* 3.8±0.6* 3.7±0.8* 32.8±3.3 38.5±3.1* 40.9±2.3* 47.9±3.5*t值 -0.407 -7.451 -9.748 -5.467 -1.319 2.265 3.108 3.240 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療效果比較 治療效果比較，觀察組患者總有效率高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者臨床結(jié)局比較 兩組患者臨床結(jié)局比較，觀察組較優(yōu)，且ICU滯留時(shí)間較對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較[例(%)]、(±s)

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較[例(%)]、(±s)

組別 例數(shù) 循環(huán)穩(wěn)定 循環(huán)惡化 轉(zhuǎn)出ICU ICU滯留 時(shí)間(d)觀察組 61 56(91.80) 5(8.20) 59(96.72) 3.05±1.02對(duì)照組 61 46(75.41) 15(24.59) 50(81.97) 6.25±3.23 t值 5.980 6.974 7.379 P值 0.014 0.008 0.000

3 討論

在各類(lèi)心臟大型手術(shù)中，各種炎癥因子常會(huì)大量釋放，同時(shí)會(huì)激活核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)信號(hào)通路，并活化機(jī)體免疫細(xì)胞，從而能夠與促炎性因子產(chǎn)生正反饋通路[5]。另外，NF-kB信號(hào)通路被激活后，能夠?qū)O（一氧化氮）合酶基因表達(dá)強(qiáng)化。各類(lèi)炎癥因子的釋放能夠使一氧化氮合酶(NOS)表達(dá)增多，容易誘發(fā)各細(xì)胞對(duì)血管活性用藥反應(yīng)的下降[6]。NOS表達(dá)過(guò)度后還會(huì)誘發(fā)一氧化氮大量釋放與合成，逐步激活可溶的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，并使其表達(dá)增加，最終致使心肌與血管平滑肌 松弛。

MTB應(yīng)用于心臟外科術(shù)后血管麻痹綜合征中能夠使患者外周血管阻力增加，血壓水平趨于穩(wěn)定，有利于患者的預(yù)后。呂文遠(yuǎn)[7]等研究顯示，MTB應(yīng)用于VS能夠?qū)颊叩念A(yù)后起到良好的改善作用。MTB的藥理學(xué)特點(diǎn)為：經(jīng)輔酶Ⅱ代謝后變?yōu)榘咨蚁┧{(lán)，并經(jīng)尿液排出，尿液的顏色會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樗{(lán)綠色，MTB半衰期為5.25 h。手術(shù)治療中應(yīng)用能夠?qū)ο袤w病灶進(jìn)行識(shí)別。但MTB血管收縮作用僅在NO上升時(shí)才會(huì)發(fā)生。所以，MTB應(yīng)用于VS患者時(shí)，一般血壓不會(huì)持續(xù)升高。另外，MTB藥物中含有氧化劑，按照體內(nèi)的不同濃度，對(duì)血紅蛋白作用不同，經(jīng)代謝后可轉(zhuǎn)換為白色乙烯藍(lán)，可對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)起到改善作用，并對(duì)改善患者的臨床結(jié)局有重要意義。本研究對(duì)觀察組應(yīng)用MTB治療，結(jié)果顯示：觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)水平、治療總有效率和各項(xiàng)臨床結(jié)局均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這足以體現(xiàn)MTB在VS的治療中具有顯著作用。但MTB目前依然無(wú)法充當(dāng)一線治療藥物，劑量的多少、時(shí)間的持續(xù)、應(yīng)用的時(shí)機(jī)等均需進(jìn)一步的持續(xù)研究。

綜上所述，靜脈注射MTB能夠?qū)⑼庵苎h(huán)阻力提高，有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，臨床應(yīng)用時(shí)可考慮將其充當(dāng)為治療VS的科學(xué)補(bǔ)救方法。但需注意，MTB的應(yīng)用時(shí)機(jī)目前尚存在爭(zhēng)論，臨床上尚未普及，未來(lái)仍需不斷研究。