閆瑢玓 ，郭利平 ，鄭心 ，尤家平

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250001；3.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；4.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，青島 266033）

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎疫情在湖北省武漢市出現(xiàn)[1]。2020年2月12日，國際病毒分類委員會冠狀病毒小組建議將新型冠狀病毒正式命名為“SARS-CoV-2”。2020年2月22日，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)正式通告將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19（Coronavirus Disease 2019）”[2]。

隨著COVID-19在全球迅速蔓延，截至2020年5月4日20時，累計(jì)死亡病例248 771例，危重患者及死亡病例數(shù)持續(xù)攀升。面對波及全球的新發(fā)傳染病COVID-19，及時準(zhǔn)確地總結(jié)并分享中國特別是武漢前期的重癥及危重癥患者的救治經(jīng)驗(yàn)對于降低病死率、提高治愈率至為重要。

文章回顧性分析了1例重癥COVID-19患者的診治過程，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討中西醫(yī)結(jié)合治療方案在甄別病情、截?cái)嗖?、改善轉(zhuǎn)歸中的作用。

1 病例簡介

1.1 流行病學(xué)史 患者男性，72歲，武漢人，否認(rèn)COVID-19確診患者接觸史。吸煙史數(shù)十年（具體不詳）。高血壓病、心律失常、心房顫動、慢性心功能不全、腦梗死病史2年。發(fā)病前生活自理。

1.2 診治經(jīng)過 患者2020年1月24日出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫37.6℃，伴腹痛納差、頭暈、乏力等，至同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)發(fā)熱門診就診。血常規(guī)示：白細(xì)胞5.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比69.1%（門診病歷記錄）；胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：雙肺多發(fā)感染。先后予以阿比多爾、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（簡稱甲強(qiáng)龍）、舒普深、更昔洛韋等藥物治療，體溫不降，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、憋喘。2月2日憋喘加重，活動耐力明顯下降；2019-nCoV核酸檢測陽性，胸部CT示：雙下肺散在磨玻璃斑片影，病毒性肺炎可能，見圖1；血常規(guī)示：白細(xì)胞5.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，淋巴細(xì)胞百分比12.4%。2月4日經(jīng)急診收入同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)。入院后測生命體征示：體溫36.5℃，呼吸 20次/min，脈搏73次/min，血壓154/86 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），指尖血氧飽和度（SpO2）99%（鼻導(dǎo)管吸氧 10 L/min）。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞8.13×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88%，淋巴細(xì)胞絕對值0.57×109/L，淋巴細(xì)胞百分比6.2%；鐵蛋白3 499.1 μg/L。動脈血?dú)夥治鍪荆核釅A度7.49，動脈血氧分壓47.7 mm Hg。入院診斷：肺部感染、病毒性肺炎（重型）、高血壓病、心房纖顫、心功能4級、腦梗死。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（后均簡稱《新冠診療方案》）重型診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列任何一條：呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態(tài)下，SpO2≤93%；動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mm Hg），本例患者動脈血氧分壓/吸氧濃度為78 mm Hg[47.7/（21+4×10）%]，符合重型COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 胸部CT動態(tài)演變Fig.1 Dynamic manifestations of chest CT

按照《新冠診療方案》重型、危重型病例的治療，給予抗病毒（洛匹那韋/利托那韋片、磷酸奧司他韋膠囊、金葉敗毒顆粒等）、抗菌（頭孢哌酮舒巴坦、比阿培南、哌拉西林舒巴坦等）、抗炎（甲強(qiáng)龍）等治療以及呼吸支持治療。初起患者癥狀改善，SpO2維持在95%以上。2月7日憋喘加重，心電監(jiān)護(hù)示：快速房顫律，西地蘭0.2 mg靜推后心室率降至90次/min；SpO258%，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后，SpO2升至85%～99%。2月14日胸悶、憋喘明顯減輕，SpO2維持93%以上，改面罩吸氧。2月18日癥狀再次加重，皮膚輕度黃染，調(diào)整治療后，病情無明顯改善。

2月21日起中醫(yī)、西醫(yī)聯(lián)合查房，患者精神萎靡、懶言懶動、面色晦暗，陣發(fā)咳嗽，咳痰無力，心電監(jiān)護(hù)示：血壓108/70 mm Hg、快速房顫律，SpO295%（面罩吸氧15 L/min）。舌干瘦無苔，切脈沉弱無力、參伍不調(diào)。

中醫(yī)診斷：疫?。怅巸商摚?/p>

治則：益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫。

給予參麥注射液100 mL，靜脈注射，每日1次。

2月26日，患者精神、氣色略有改善，咳白黏痰，間有鮮血，乏力納差，數(shù)日未排便，舌干瘦無苔，見圖2。脈散弱、參伍不調(diào)，加用中草藥辨證施治。

中醫(yī)辨證：肺郁氣陷。

治則：宣肺開郁、益氣舉陷。

方選生脈飲合升陷湯加減：人參6 g，麥冬12 g，五味子 15g，北柴胡 6g，升麻 6g，桔梗 12g，知母 9g，酒黃精 15 g，砂仁 6 g，炒杏仁 12 g，黃芪 18 g，免煎顆粒，開水沖服，每日1劑，囑少量頻服、溫服。

3月1日，患者精神較前好轉(zhuǎn)，語聲較前有力，咳白痰，痰中偶見淡紅血絲，左前胸痛，舌淡紅，質(zhì)偏干，苔極少，脈較前聚而有力，仍參伍不調(diào)。原方繼續(xù)鞏固。

3月3日凌晨心電監(jiān)護(hù)示心室率最高達(dá)160次/min，憋氣明顯，臨時給予西地蘭、速尿。

圖2 舌象變化Fig.2 Changes of tongue

中醫(yī)辨證：氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)。

原方基礎(chǔ)上去升麻、酒黃精，加化痰理氣之瓜蔞9 g，陳皮12 g，瀉肺利水之葶藶子12 g，養(yǎng)陰潤燥之玉竹9 g及止血化瘀之蒲黃6 g。3月7日后患者精神、食欲明顯改善，氣力增加，咳嗽、咳痰減輕，舌質(zhì)較前變潤，有薄苔。

3月9日復(fù)查胸部CT提示病灶不再進(jìn)展，開始吸收，見圖1。3月10日間斷咳嗽、咳白黏痰，精神、食欲及氣力均轉(zhuǎn)佳。舌偏干，色淡紅，苔薄，脈沉細(xì)、結(jié)代。中藥辨證、治則不變，原方基礎(chǔ)上加消食散瘀之焦山楂9 g，及益氣滋陰之黃芪20 g，北沙參12 g，黃精15 g。

此后以百合固金湯加減辨證施治，配合西醫(yī)藥及對癥治療?；颊呤秤黠@改善，咳嗽、咳痰、憋喘逐漸減輕，能坐起，逐漸改鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善。3月14日再次復(fù)查胸部CT病灶繼續(xù)吸收，繼續(xù)中西醫(yī)綜合治療及心肺康復(fù)鍛煉。追訪于4月6日出院后可下地活動。

2 討論

本例患者為重癥COVID-19，臨床表現(xiàn)分為兩個階段：1月24日發(fā)病到3月6日，臨床癥狀反復(fù)加重，實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)輔助檢查及胸部CT提示病情進(jìn)展；3月7日之后，臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)輔助檢查均逐漸改善，胸部CT提示病灶逐漸吸收。本例患者特點(diǎn)：老年男性（72歲），高血壓病、心律失常（心房顫動）、慢性心功能不全、腦梗死病史2年，吸煙史數(shù)十年，以上均為導(dǎo)致COVID-19病情惡化及死亡的高危因素[3-4]?；仡櫺苑治霰纠颊叩陌l(fā)病、發(fā)展、治療及轉(zhuǎn)歸，病情在第1階段持續(xù)加重的主要原因?yàn)镾ARS-CoV-2感染所致的心肺等器官的損害，此外多種抗病毒、抗菌及抗炎藥物等聯(lián)合使用，療程較長，缺乏藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可能會導(dǎo)致藥物相關(guān)的不良反應(yīng)增加[5-6]，不利于病情改善。經(jīng)過中西醫(yī)綜合救治后，阻斷了病情進(jìn)一步進(jìn)展為危重癥或死亡，最終康復(fù)出院，隨訪恢復(fù)良好。

近期發(fā)表的多項(xiàng)臨床研究[7-9]提示，合并心腦血管疾病是導(dǎo)致COVID-19病情惡化乃至死亡的重要因素之一[9]。中國CDC流行病學(xué)分析顯示，44 672例確診病例中，合并心血管疾病患者占比4.2%；合并心血管疾病患者的粗病死率可高達(dá)10.5%[10]。此外，武漢1項(xiàng)納入416例COVID-19患者的研究結(jié)果顯示19.7%的患者出現(xiàn)了心臟損傷，是住院患者死亡的高危因素[11]。另1項(xiàng)武漢納入138例2019-nCoV感染患者的研究顯示，23例（16.7%）并發(fā)心律失常[12]。有研究認(rèn)為SARS-CoV-2感染后結(jié)合Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的ACE2受體，導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴和肺組織的損傷，并與心肌細(xì)胞以及血管內(nèi)皮的ACE2受體結(jié)合，導(dǎo)致心肌與血管損傷等，表現(xiàn)為心肌標(biāo)志物和D-二聚體升高以及心律失常等，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭[13-14]。綜合新冠診療方案中醫(yī)治療部分及相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)，COVID-19屬中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺軡穸净蛞哽逯畾?，郁于肺絡(luò)，濕性黏滯，易阻遏氣機(jī)，致使肺絡(luò)郁閉、宣肅失常，氣滯血瘀；同時，濕毒極易化熱、化燥，耗傷津液、氣陰，并可入血致瘀，逆?zhèn)餍陌黐15]。故在疫病重癥期與濕、毒、瘀、閉、虛的病機(jī)密切相關(guān)。肺絡(luò)郁閉、宣肅失常則咳嗽、喘憋、氣促，瘀血阻絡(luò)、氣陰兩傷故倦怠乏力、胸痛胸悶、舌干瘦少苔或無苔、脈沉細(xì)[16]。

Kochi等[13]認(rèn)為，雖然目前沒有COVID-19致心律失常發(fā)病率的報道，仍建議對危重患者及既往有心血管疾病的患者進(jìn)行密切的心臟監(jiān)護(hù)；此外，由于使用了許多經(jīng)驗(yàn)性的抗感染和對癥治療藥物，要重視藥物相互作用和密切監(jiān)測藥物對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。本例患者根據(jù)國家發(fā)布的新冠診療方案，以西藥抗病毒、抗菌、抗炎、抗凝及針對合并癥、并發(fā)癥的處理為主，半月后聯(lián)合中醫(yī)藥辨證施治。西藥治療涵蓋了診療方案里的幾乎所有藥物，缺乏臨床用藥監(jiān)護(hù)，藥物的不良反應(yīng)及藥物相互作用明顯增加；西藥多是以對抗性用藥為主，以殺滅、抑制為目的。有學(xué)者認(rèn)為，激素類藥物屬中藥辛甘溫?zé)嶂罚糜谜`用，可化熱傷陰[17]。而抗生素（抗菌、抗病毒等藥物）性屬寒涼，可歸屬為“清氣藥物”，過用會導(dǎo)致傷陽、留飲、停痰、瘀血等[18]。故應(yīng)用中醫(yī)藥理論辨證分析，此類西藥藥物屬性具有寒涼、化燥、傷津、耗氣的特點(diǎn)。以上因素累加有可能對機(jī)體造成進(jìn)一步的醫(yī)源性損害，不利于病毒的清除及正常免疫機(jī)制的恢復(fù)。

患者2月18日病情加重后，中醫(yī)辨證以氣陰兩虧為主證，且食欲極差，故先給予參麥注射液靜脈給藥，扶助正氣，在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的基礎(chǔ)上，一定程度遏制了西藥的寒涼、化燥、傷津、耗氣之性。參麥注射液由紅參和麥冬組成，有益氣養(yǎng)陰的功效，較廣泛地應(yīng)用于心功能不全患者，臨床與動物實(shí)驗(yàn)、藥代動力學(xué)表明：參麥注射液可增加心肌收縮力、改善心功能[19]。輔助治療重癥肺炎時，能提高重癥肺炎患者的治愈率[20]。參麥注射液使用后，患者正氣漸復(fù)，再給予生脈散合升陷湯加減辨證施治。此例COVID-19患者，中醫(yī)分析認(rèn)為病位在胸中心肺，核心病機(jī)為濕毒化燥、化熱，耗氣傷陰，以致心肺氣陰不足，宗氣不能布展，呼吸無力，血脈不通，即出現(xiàn)西醫(yī)的心肺功能衰竭的臨床表現(xiàn)。《金匱要略·水氣病脈證治》：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！薄按髿狻敝感姆嗡鞯淖跉狻堝a純描述胸中大氣下陷的證候：“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻……其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)?！庇终f：“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體痠懶，精神昏聵?！北葘σ陨衔墨I(xiàn)，古代大醫(yī)所觀察與描述到的“大氣下陷”的臨床表現(xiàn)與此患者極為貼合。此外，喻嘉言首次提出胸中大氣虛衰常與“醫(yī)咎”密切相關(guān)：“凡治病，傷其胸中正氣，致令痞塞痹痛者。此為醫(yī)咎?！倍鴱堝a純認(rèn)為：“其證多得之力小任重，……或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷。”兩位大醫(yī)均從“誤治”論述了“胸中大氣下陷”的原因。本例患者在生脈飲基礎(chǔ)上聯(lián)合張錫純升陷湯加減，益氣養(yǎng)陰、升陽舉陷、宣肺開閉，以急顧無形之氣，使大氣歸宗，恢復(fù)其貫心脈、司呼吸之職，并佐制大宗西藥殺伐之性，用藥后患者宗氣漸復(fù)，胃氣萌生，食欲漸復(fù)，舌有津液，大便通，氣力升，咳喘平，生命體征和影像學(xué)均逐漸改善。已有的相關(guān)研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療能防止重癥、危重癥患者病情惡化，防止心臟等多臟器損害與衰竭。通過湯劑、中藥注射劑等的辨證施治，可借助整體調(diào)節(jié)、增強(qiáng)患者自身康復(fù)能力的作用，有效減少重型向危重型發(fā)展[21]。

總結(jié)本例患者中西醫(yī)救治方案，體會如下：1）對于合并基礎(chǔ)疾病的老年患者，SARS-CoV-2感染后，病情進(jìn)展迅速，及早、正確的評估病情、對癥及支持治療對于良好的預(yù)后非常重要。2）COVID-19患者的臨床表現(xiàn)早于影像學(xué)改變，需要更多床旁的精準(zhǔn)評估，中醫(yī)的望診與舌診聯(lián)合西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查在共同評估“疫病”病情、辨證施治及判斷預(yù)后中的重要性愈加突出。舌診在溫病學(xué)中的地位不言而喻，為了更精準(zhǔn)的判斷患者的病性、病勢，可以結(jié)合胸部CT表現(xiàn)，作為中醫(yī)望診的延伸，共同評估患者病情。CT影像聯(lián)合舌診的中醫(yī)辨證研究[22]顯示，在COVID-19病程的不同階段具有相應(yīng)的舌象特點(diǎn)，并且在某個階段CT影像變化會遲于臨床表現(xiàn)與舌苔變化。從而為精準(zhǔn)、及時地判斷病情、辨證施治、療效觀察等提供了雙重保障。3）西藥治療雖然精準(zhǔn)，靶向性強(qiáng)，但是面對如COVID-19這樣以呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主、累及多臟器的病變，特別是重癥、危重癥患者，多藥聯(lián)用、治療復(fù)雜、主次不明的劣勢顯而易見。中藥作為復(fù)方制劑，既可以佐制、緩解西藥的不良反應(yīng)，又能調(diào)整機(jī)體免疫機(jī)能，發(fā)揮解決主要矛盾、多靶點(diǎn)起效的優(yōu)勢。在正確的節(jié)點(diǎn)切入中醫(yī)藥治療，辨證準(zhǔn)確，仍能起到截?cái)嗖?、逆轉(zhuǎn)病情、改善轉(zhuǎn)歸的重要作用。