馮路，宋雪陽(yáng)，許朝霞，高慧，王憶勤

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以慢性無(wú)排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛以及雙側(cè)卵巢呈多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。其病因復(fù)雜，發(fā)病年齡多在20～30歲，是婦科較為常見(jiàn)的疾病。依據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)，該病屬于中醫(yī)“不孕癥”“月經(jīng)稀少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”等范疇[1]。許多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病主要涉及腎、肝、脾，主要病機(jī)有腎虛、痰濕、血瘀等，隨著生活水平的變化，痰濕內(nèi)蘊(yùn)逐漸成為PCOS的直接因素，痰濕證也成為PCOS的臨床常見(jiàn)中醫(yī)證型。文章對(duì)PCOS的中醫(yī)證治研究概述如下。

1 PCOS痰濕證的臨床表現(xiàn)及其分布規(guī)律

1.1 PCOS的病因病機(jī) PCOS病因復(fù)雜，近年來(lái)，西醫(yī)學(xué)從炎癥因子、基因、激素傳導(dǎo)信號(hào)、抗苗勒管激素基因的DNA甲基化、胰島素信號(hào)缺陷和脂肪組織功能障礙、氧化應(yīng)激等不同方向研究其發(fā)病機(jī)制[2-6]。中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為[7-8]PCOS的病變臟腑主要涉及腎、肝、脾3臟，氣滯、痰濕、血瘀是引起PCOS的常見(jiàn)原因，脾虛、腎虛為本，痰濕、瘀血、氣滯為標(biāo)，臨床表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)證。腎精腎氣主宰著天癸的至與竭，腎精不足，腎氣虧虛，或過(guò)于勞倦致心陰暗耗，傷及腎水則致腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡，卵泡無(wú)以發(fā)育，經(jīng)水閉止，經(jīng)年不孕。脾為后天之本，脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，痰濕內(nèi)阻，凝滯胞宮胞脈；或肝郁情志失于條達(dá)，更喜肥甘辛辣，木郁侮土，脾虛胃熱，水谷得進(jìn)而不得化生精微，聚集為水濕，日久成痰，痰濁瘀阻胞脈所致，月水不得按期而下，兩精不得相匯而不孕。有學(xué)者認(rèn)為PCOS是因腎－天癸－沖任軸的平衡關(guān)系失調(diào)所致，腎虛為本病發(fā)生之本，氣滯血瘀或痰濕阻滯，胞宮胞脈氣血失和，沖任失調(diào)是發(fā)病的關(guān)鍵[9-10]。

1.2 PCOS痰濕證的臨床表現(xiàn) 痰濕證PCOS多表現(xiàn)為形體肥胖、月經(jīng)后期、量少等。不同類(lèi)型痰濕證患者，臨床表現(xiàn)有不同：痰濕阻滯型，多兼見(jiàn)帶下量多，胸悶泛嘔，形體豐滿(mǎn)或肥胖，喉間多痰，毛發(fā)濃密，神疲肢重，苔白膩，脈滑或沉滑[11]；腎虛痰濕型，多兼見(jiàn)帶下量多，或帶下甚少，多毛，腰膝酸軟，小腹或有冷感，或口膩多痰，舌苔白膩，舌質(zhì)淡暗，脈細(xì)濡而滑[12]；脾虛痰濕型，多兼見(jiàn)帶下量多，婚久不孕，多毛，頭暈胸悶，喉間痰多，四肢倦怠，疲乏無(wú)力，大便溏薄，舌體胖大，色淡，苔厚膩，脈沉滑[13]。

1.3 PCOS痰濕證臨床分布規(guī)律 PCOS患者中，痰濕證占有很大比例，痰濕流注下焦，壅塞胞宮，而致月經(jīng)失調(diào)為其最突出特點(diǎn)[14]。有研究對(duì)1993—2013年內(nèi)從中醫(yī)角度研究PCOS的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，統(tǒng)計(jì)明確提出中醫(yī)辨證分型的文獻(xiàn)的證候頻數(shù)，并提取病位和病性類(lèi)證候要素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCOS最常見(jiàn)的證型為痰濕證，病位主要在腎、肝、脾3臟，病性類(lèi)證候要素主要為痰濕和血瘀[15]。有學(xué)者運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索2000—2015年收錄于“中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)”且發(fā)表于核心期刊的相關(guān)文獻(xiàn)，共篩選出目標(biāo)文獻(xiàn)19篇，涉及PCOS證型33種，常見(jiàn)證為痰濕證、腎虛證[16]。有學(xué)者收集2011—2015年中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）中的PCOS文獻(xiàn)，納入符合條件的文獻(xiàn)108篇，中醫(yī)證型13種，其中常見(jiàn)證型依次為腎虛血瘀、痰濕阻滯、腎虛痰瘀、腎虛痰濕[17]。可見(jiàn)痰濕證是PCOS的常見(jiàn)中醫(yī)證型。

2 PCOS痰濕證患者的不同指標(biāo)變化

不同證型的PCOS患者，其理化指標(biāo)也不同，痰濕證患者的超聲及糖脂代謝、性激素水平等理化指標(biāo)具有一定的變化，能為臨床診治提供一定的依據(jù)。

2.1 內(nèi)分泌及代謝指標(biāo)的變化特征 痰濕證PCOS患者較一般女性更易出現(xiàn)代謝異常，胰島素抵抗、高胰島素血癥是痰濕型PCOS患者代謝綜合征最主要臨床特征和發(fā)病機(jī)制[18]。研究發(fā)現(xiàn)痰濕證與穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、空腹胰島素（FINS）、三酰甘油（TG）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的有明顯相關(guān)性[19]；PCOS患者腎虛組、痰濕組與對(duì)照組比較，空腹胰島素水平（FINS）、計(jì)算HOMA-IR均有顯著性差異[20]；比較PCOS患者腎虛證、痰濕證、肝郁證和血瘀證4證的孕酮（P），發(fā)現(xiàn)痰濕證P水平最低[21]。

2.2 卵巢超聲指標(biāo)變化特征 不同證型PCOS患者超聲下卵巢參數(shù)各有其特征性，其中痰濕型最有特點(diǎn)。有研究[22]對(duì)痰濕阻滯型與氣滯血瘀型、腎虛肝郁型的PCOS患者進(jìn)行比較，在卵巢超聲形態(tài)學(xué)與血液流變學(xué)指標(biāo)上存在差異，其中痰濕阻滯型具有更大的卵巢體積和更多的卵泡數(shù)目。有研究[23]選取198例PCOS患者（其中痰濕阻滯型71例、氣滯血瘀型66例及腎虛肝郁型61例），采用四維彩超診斷儀于月經(jīng)第3～5天檢查患者卵巢體積、卵泡數(shù)目以及卵巢髓質(zhì)面積，發(fā)現(xiàn)痰濕阻滯型患者卵巢體積及卵泡數(shù)目均高于氣滯血瘀型、腎虛肝郁型。

2.3 其他指標(biāo) 有研究[24]發(fā)現(xiàn)痰濕阻滯型PCOS患者的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、腰身比（WHP）等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)和空腹葡萄糖（FPG）、FINS、HOMA-IR水平明顯高于肝經(jīng)濕熱型患者，黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）水平明顯低于肝經(jīng)濕熱型患者。另有研究[25]發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平和具有痰濕證候疾病的相關(guān)性，體內(nèi)TNF-α水平的升高可能是PCOS等疾病“痰濕證”的物質(zhì)基礎(chǔ)。

3 痰濕型PCOS的中醫(yī)治療

3.1 辨證分型治療 痰濕型PCOS病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣性，靈活運(yùn)用中藥加減，能更準(zhǔn)確、有效的治療本病。李祥云教授[26]治療痰濕型PCOS以蒼附導(dǎo)痰湯加減，根據(jù)辨證論治靈活運(yùn)用化痰祛濕對(duì)藥（石菖蒲與青礞石、澤蘭與澤瀉、白術(shù)與蒼術(shù)、藿香與佩蘭、半夏與竹茹、附子與桂枝），并兼顧月經(jīng)周期以微調(diào)用藥。史梅瑩等[10]治療PCOS從而以補(bǔ)腎陽(yáng)為主，兼化痰祛濕為治法。劉喜明教授[14]治療此病以補(bǔ)腎陽(yáng)為主，兼化痰祛濕為治法，以陽(yáng)和湯治療PCOS患者，辨證加減：虛損較甚者，增加熟地黃、鹿角膠的劑量比例；寒象較著者，增加肉桂、姜炭之藥量；痰飲為甚者，增加麻黃、白芥子的藥量；兼脾虛濕重者，加白術(shù)、茯苓；兼肝郁者，加柴胡、當(dāng)歸等。黃凱歌[27]治療痰濕阻滯型PCOS采用啟宮丸加減，比西藥治療總有效率更顯著，尤其是在月經(jīng)周期的恢復(fù)及妊娠治療方面。王昕教授[28]巧用分消走泄之法宣通三焦氣機(jī)，以達(dá)化疾利濕之功，臨床收效顯著，方用抑囊助孕湯，藥用蒼術(shù)、法半夏、陳皮、厚樸、枳殼、膽南星、香附、桃仁、益母草、茺蔚子等。傅萍教授[29]自擬化濕調(diào)沖方治療痰濕型PCOS，藥用陳膽南星、制半夏、石菖蒲、當(dāng)歸、菟絲子、紫石英、紫河車(chē)、仙靈脾等。

3.2 根據(jù)不同年齡階段及月經(jīng)周期進(jìn)行治療 根據(jù)患者的年齡階段月經(jīng)周期的不同，對(duì)PCOS患者采取分期治療。

根據(jù)年齡階段選擇不同的治法。不同年齡階段的PCOS患者對(duì)于治療要求也不一樣，大致分為青春期女性，以調(diào)經(jīng)為主；育齡女性，以生育要求為主。魏紹斌教授[30]治療青春期以益腎健脾為切入點(diǎn)，調(diào)理先后天之本，佐以理氣化痰等標(biāo)本同治；結(jié)合育齡期女性生殖生理特點(diǎn)，首要病機(jī)當(dāng)屬肝郁血瘀，次以腎虛痰濕，治療上從促排卵、疏肝調(diào)經(jīng)助孕，培補(bǔ)脾腎化痰除濕入手，標(biāo)本兼顧、內(nèi)外合治。

根據(jù)月經(jīng)周期選擇不同的治療方法。胡曉華教授[31]以蒼術(shù)導(dǎo)痰湯為基本方，根據(jù)不同月經(jīng)周期加減，經(jīng)后期去消瘤丸、海藻咸寒之品，加用熟地黃、山藥、何首烏以滋腎陰，養(yǎng)精血；經(jīng)間期即“氤氳期”，加用丹參、澤蘭等藥以理氣活血；經(jīng)前期加續(xù)斷、紫石英、淫羊藿等調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)；月經(jīng)期因勢(shì)利導(dǎo)，活血調(diào)經(jīng)，酌加桃仁、紅花、益母草等。王春霞教授[32]認(rèn)為痰濕型PCOS臨床治療以健脾、祛濕、豁痰、活血化瘀為主，非月經(jīng)期以蒼附導(dǎo)痰湯合佛手散為主，月經(jīng)期因勢(shì)利導(dǎo)，活血化瘀，以少腹逐瘀湯為主，并應(yīng)根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)，辨證加以藥物，如失眠加遠(yuǎn)志、夜交藤、蓮子心等，大便溏加白術(shù)、山藥等。

3.3 中西結(jié)合治療 研究和臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在服用西藥的同時(shí)聯(lián)合中藥辨證治療痰濕型PCOS，效果更顯著。王萍等[33]運(yùn)用化痰調(diào)經(jīng)方聯(lián)合達(dá)英-35治療痰濕阻滯型PCOS，可顯著改善患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)血清性激素水平，減少平均基礎(chǔ)卵巢體積及卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）及平均卵巢體積，并能使療效更加穩(wěn)定。曾文[34]采用蒼附導(dǎo)痰湯輔助西藥治療痰濕阻滯型PCOS，發(fā)現(xiàn)其能有效緩解臨床癥狀體征，提高自發(fā)排卵和妊娠率，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善激素和胰島素抵抗（IR）指標(biāo)水平，并有助于調(diào)節(jié)血清游離脂肪酸（FFA）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）及瘦素（LP）水平。文曉榮等[35]運(yùn)用調(diào)經(jīng)化痰方輔助西藥治療痰濕阻滯型PCOS，發(fā)現(xiàn)其能有效緩解臨床癥狀體征，提高自發(fā)排卵和妊娠率，增加子宮內(nèi)膜厚度，調(diào)節(jié)激素、IR指標(biāo)水平及FFA、β-EP、LP水平。高潔等[36]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，采用丹溪治濕痰方聯(lián)合黃連素治療PCOS不孕癥痰濕阻滯證，發(fā)現(xiàn)能縮小卵巢體積，同時(shí)增加子宮內(nèi)膜厚度，提高臨床妊娠率。趙素蕊等[37]治療PCOS患者選用克羅米芬聯(lián)合燥濕化痰補(bǔ)腎活血方，發(fā)現(xiàn)與單純使用克羅米芬治療相比，效果更顯著。

3.4 針灸聯(lián)合其他治療 近年來(lái)，針灸在PCOS治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其操作方便、療效顯著，因此被廣泛應(yīng)用于本病婦女誘導(dǎo)排卵治療中，同時(shí)配合中藥、溫灸、雷火灸、頭針等，能改善本病的排卵障礙及其他伴隨癥狀。楊娟等[38]針灸配合中藥并分期治療痰濕型PCOS患者，在服用來(lái)曲唑和二甲雙胍基礎(chǔ)上予以針灸配合中藥治療，主穴取關(guān)元、氣海及雙側(cè)子宮、卵巢、豐隆、陰陵泉、足三里、三陰交；卵泡期配合大赫穴，并于關(guān)元和氣海穴行溫針灸；排卵期配合中極、血海穴，并于氣海和中極穴、血海和陰陵泉穴接兩組電針；黃體期取以上主穴，并艾灸關(guān)元和氣海穴，月經(jīng)期間停止治療；中藥以補(bǔ)腎養(yǎng)血、健脾化痰為主，治療明顯改善痰濕型PCOS患者的內(nèi)分泌和IR情況，同時(shí)能顯著提高患者的妊娠率。帥奕[39]采取補(bǔ)腎化痰中藥（蒼術(shù)、香附、膽南星、枳殼、半夏、陳皮、茯苓、甘草、川芎、當(dāng)歸、菟絲子、山藥、杜仲、枸杞子、澤蘭）聯(lián)合針灸（關(guān)元、氣海和子宮、三陰交）為主穴治療痰濕型PCOS，排卵率、妊娠率等明顯高于單純服用西藥治療的對(duì)照組。虞莉青等[40]采用針刺加溫灸盒灸法治療痰濕型PCOS，兩組均治療3個(gè)月經(jīng)周期，隨訪(fǎng)3個(gè)月，觀察臨床療效明顯優(yōu)于單純針刺治療。李修陽(yáng)等[41]運(yùn)用啟宮丸加味結(jié)合針灸治療痰濕型PCOS，療效優(yōu)于單純中藥。段芳燕等[42]采用雷火灸結(jié)合針刺治療痰濕型PCOS，取得了較好的效果。王威巖等[43]采用頭穴電針聯(lián)合體針治療痰濕型PCOS治療效果顯著，優(yōu)于單純使用體穴治療該病該病。周振坤等[44]研究發(fā)現(xiàn)頭穴電針聯(lián)合體針能有效降低痰濕型PCOS患者的卵巢動(dòng)脈血流灌注指數(shù)（PI）及頸動(dòng)脈收縮期最大流速（PSV），提高阻力指數(shù)（RI），改善卵巢血流灌注，有利于月經(jīng)周期的恢復(fù)。

3.5 其他治療 除了選擇中藥、針灸治療外，還有其他治療方法如：有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中藥治療、腹針結(jié)合西藥、中藥結(jié)合熱敷、穴位埋線(xiàn)結(jié)合穴位貼敷等，也取得了很好的臨床效果。

盧如玲等[45]采用有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合加減蒼附導(dǎo)痰湯治療痰濕型，多項(xiàng)中醫(yī)證候積分和總積分及月經(jīng)周期、BMI與單純服用中藥組相比，均有改善。頓巨燕等[46]運(yùn)用腹針聯(lián)合二甲雙胍對(duì)痰濕阻滯型青春期PCOS可以顯著降低PCOS患者的LH，LH/FSH水平、降低T、降低BMI及WHR水平、降低空腹血糖空腹胰島素水平，降低胰島素抵抗指數(shù)，進(jìn)而改善胰島素抵抗，療效明顯優(yōu)于單純使用二甲雙胍組。

4 小結(jié)與展望

無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)，都認(rèn)為PCOS是一種病因和臨床表現(xiàn)均呈現(xiàn)多樣化的疾病，目前病因病機(jī)至今尚不能明確。隨著時(shí)代的發(fā)展、研究的深入，PCOS的病因病機(jī)也越來(lái)越深入與系統(tǒng)化。許多研究發(fā)現(xiàn)，痰濕型PCOS占該病的很大比例，其中代謝指標(biāo)和超聲下與其他類(lèi)型的PCOS存在明顯差異。中醫(yī)對(duì)于PCOS沒(méi)有記載，但是該病屬于閉經(jīng)、月經(jīng)量少、不孕等范疇。中醫(yī)治療辨證痰濕型PCOS有明顯的優(yōu)勢(shì)。有醫(yī)家認(rèn)為只是單純的西醫(yī)或中醫(yī)治療都存在弊端，提倡將西醫(yī)與中醫(yī)的治療優(yōu)勢(shì)充分結(jié)合起來(lái)應(yīng)用于臨床，針對(duì)不同年齡階段、不同的需要，更好的提高PCOS的臨床療效。