文/本刊記者 劉敏

在醫(yī)保進(jìn)入嚴(yán)監(jiān)督的常態(tài)背景下，醫(yī)院如何踐行集約化發(fā)展的道路，成為公立醫(yī)院管理者面前的必答題。

醫(yī)保作為醫(yī)院服務(wù)重要購買方，其支付機(jī)制從按項(xiàng)目付費(fèi)（后付制）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)算、單病種付費(fèi)等預(yù)付制，甚至是更精細(xì)化的DRGs付費(fèi)。在預(yù)付制下，費(fèi)用管理壓力轉(zhuǎn)移到服務(wù)供方，促使醫(yī)院既要確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，又要提高成本管控意識，維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)安全運(yùn)行。

在醫(yī)保進(jìn)入嚴(yán)監(jiān)督的常態(tài)背景下，醫(yī)院如何踐行集約化發(fā)展的道路，如何借助科學(xué)合理的的醫(yī)保機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)院提升服務(wù)內(nèi)涵，推動(dòng)建立更優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、高效的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，成為公立醫(yī)院管理者面前的必答題。

2020年9月27日，第十四屆中國醫(yī)院院長年會“醫(yī)?！畤?yán)’常態(tài)與醫(yī)院集約發(fā)展”分論壇中，來自全國各地的醫(yī)保、醫(yī)院資深專家，就此主題展開演講。

該論壇由湖北省醫(yī)院協(xié)會秘書長胡仁崇主持，中國勞動(dòng)和社會保障部科學(xué)研究院院長金維剛、重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長周宏、蒼南縣衛(wèi)生健康局副局長郭廷建、杭州市第一人民醫(yī)院副院長錢申賢擔(dān)任本場演講嘉賓。

胡仁崇 秘書長湖北省醫(yī)院協(xié)會

金維剛 院長中國勞動(dòng)和社會保障部科學(xué)研究院

金維剛：加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管

金維剛介紹了醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的形勢。他指出，中國已經(jīng)進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，不管是參保的人數(shù)還是基金規(guī)模都在持續(xù)穩(wěn)定增長。2019年，參加全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到13.54億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。同年，全國基本醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）總收入2.44萬億元，比上年增長10.2%?？傊С?.09萬億元，比上年增長12.2%；累計(jì)結(jié)存2.78萬億元。其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）累計(jì)結(jié)存9270億元，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存8426億元。

目前，全國的醫(yī)?；鹫w還是收不抵支。金維剛補(bǔ)充，盡管現(xiàn)在是總額預(yù)付制，但仍然存在收支不平衡的情況。此類問題還很嚴(yán)重，比如，2019年的職工醫(yī)?；?，就有100多個(gè)地區(qū)收不抵支。

醫(yī)保普及后，欺詐騙保問題也相當(dāng)嚴(yán)重。金維剛進(jìn)一步介紹，從醫(yī)保部門近年來通報(bào)的騙保案例來看，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為主要包括過度提供醫(yī)療服務(wù)，比如大處方、過度檢查等；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)；虛報(bào)醫(yī)療服務(wù)并偽造病歷，存在掛空床、刷空卡、非報(bào)銷項(xiàng)目冒充等行為；偽造醫(yī)療文書票據(jù)；超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算；掛床住院、誘導(dǎo)住院、不合理住院、不合理診療；等等。

欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)的主要原因之一是醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性還不夠，醫(yī)保與醫(yī)療之間存在明顯的信息不對稱，醫(yī)保基金監(jiān)管的難度很高。參保患者的欺詐騙保行為，包含偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)報(bào)銷、將個(gè)人社?？ń杞o他人使用等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部的欺詐騙保行為，分別為醫(yī)保經(jīng)辦人員采取欺詐手段騙取醫(yī)保資金、醫(yī)保經(jīng)辦人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀造假騙保等。

國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“國家醫(yī)保局”）組建以來，醫(yī)保基金安全問題成為全國醫(yī)保部門的重要任務(wù)。主管部門采取一系列措施，努力保障基金安全。其中，包括推進(jìn)制度改革，完善相關(guān)政策，采取各種形式的監(jiān)督檢查加強(qiáng)監(jiān)管。

國家醫(yī)保局不斷織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)療保障基金安全高效、合理使用。金維剛強(qiáng)調(diào)，近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)組織開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理活動(dòng)。2019年，各級醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機(jī)關(guān)357家。

主管部門在深化醫(yī)保改革方面，多年來不斷推進(jìn)相關(guān)工作。2020年2月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā) 〔2020〕5號）發(fā)布。這是全面推進(jìn)醫(yī)保改革的綱領(lǐng)性文件。該文件明確目標(biāo)，力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。同時(shí)，健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個(gè)機(jī)制，完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障服務(wù)兩個(gè)支撐。

周宏 副院長重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

周宏：醫(yī)院融合發(fā)展共同體

醫(yī)保局成立后，采取了定政策、定價(jià)格、大集采、強(qiáng)籌資、管好錢等一系列政策。周宏在論壇中介紹了醫(yī)保監(jiān)管新形勢，他表示，重大改革舉措包含“4+7”集中帶量采購、國家談判藥品組織實(shí)施、全面取消耗材加成、醫(yī)保支付方式改革等。

他指出，國家醫(yī)保局局長胡靜林在落實(shí)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》工作部署時(shí)提出，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，一定要管好用好。要建立醫(yī)療服務(wù)信息強(qiáng)制披露制度，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?。

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》指出，醫(yī)保基金監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員；區(qū)位監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。周宏進(jìn)一步介紹，主管部門還建立了雙隨機(jī)、一公開、引入第三方監(jiān)管等機(jī)制，同時(shí)進(jìn)行日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查。一旦發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，將嚴(yán)懲重罰涉案單位和個(gè)人；對情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象。

醫(yī)保基金管理，重點(diǎn)要保障醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)做好費(fèi)用控制工作。他介紹道，重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院特別強(qiáng)調(diào)“醫(yī)院融合發(fā)展共同體”——醫(yī)院主管部門要協(xié)助臨床科主任做好科室行政管理，同時(shí)協(xié)助科室按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃做好科室發(fā)展計(jì)劃，并且協(xié)助做好醫(yī)院行政相關(guān)政策宣講，如績效政策、醫(yī)保政策、物價(jià)政策、科教政策等。

周宏還介紹了醫(yī)院科間協(xié)作具體工作。2020年3月至5月，院辦、后勤部邀請財(cái)務(wù)部開展績效考評工作宣講；臨床研究中心會同財(cái)務(wù)部協(xié)調(diào)解決，Ⅰ期病房績效分配方案調(diào)整事宜；采購辦組織財(cái)務(wù)部、審計(jì)部對麻醉科手術(shù)機(jī)器人專用器械進(jìn)行專項(xiàng)清查。6月，工會協(xié)調(diào)醫(yī)保部就醫(yī)?？圪M(fèi)問題為神經(jīng)腫瘤科答疑解惑。7月，醫(yī)保部邀請醫(yī)務(wù)部參加胃腸腫瘤中心質(zhì)控專題會議就科室醫(yī)療質(zhì)控方面問題現(xiàn)場答疑。8月，醫(yī)務(wù)部聯(lián)系醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科針對檢驗(yàn)打包醫(yī)囑項(xiàng)目到臨床科室開展“醫(yī)療-醫(yī)保-物價(jià)”專題培訓(xùn)。醫(yī)院在醫(yī)保智能審核方面采取了住院實(shí)時(shí)監(jiān)控措施，逐步落實(shí)事前管控、事中審查、出院管控。

周宏指出，醫(yī)保基金管理方面，每個(gè)醫(yī)院必須要對自己的生態(tài)進(jìn)行一些構(gòu)建。重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的新動(dòng)向是，以藥品耗材集中采購促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級；以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)藥品合理市場價(jià)格形成；以醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整不斷地促進(jìn)醫(yī)藥創(chuàng)新；加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)環(huán)境凈化；以醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理。

接下來，醫(yī)院將加強(qiáng)落實(shí)重點(diǎn)工作任務(wù)。分別包括加強(qiáng)醫(yī)療行為管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、物資進(jìn)銷存管理，同時(shí)也要加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理、醫(yī)?；A(chǔ)管理、紀(jì)檢專項(xiàng)督查等。

郭廷建 副局長蒼南縣衛(wèi)生健康局

郭廷建：醫(yī)保衛(wèi)健醫(yī)院協(xié)同

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革成效不明顯，缺乏足夠的體制和政策支撐?！?郭廷建在論壇上闡述了三醫(yī)改革面臨的痛點(diǎn)。醫(yī)?；鸢踩珕栴}，醫(yī)保費(fèi)用增長，套保現(xiàn)象頻發(fā)；百姓就醫(yī)獲得感不佳，看病難、看病貴等問題始終沒有緩解。

他介紹，在2018年之前，蒼南縣也存在城鄉(xiāng)醫(yī)保資金虧損嚴(yán)重、縣外就診病人占比高、醫(yī)院服務(wù)能力不足、老百姓信任度不高等問題。

面對這些困難，主管部門設(shè)立基金安全、醫(yī)院發(fā)展、百姓滿意等目標(biāo)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)落實(shí)政策，衛(wèi)健部門監(jiān)管，醫(yī)院采取具體舉措。郭廷建透露，醫(yī)保方面制定差異化報(bào)銷比例政策，執(zhí)行總額預(yù)付制，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用考評體系。差異化報(bào)銷比例方面，比如，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷85%；縣內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷75%；縣外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%；市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能報(bào)銷40%。

在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面，根據(jù)《浙江省省級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》精神，蒼南調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。其中，價(jià)格提高項(xiàng)目102項(xiàng)、價(jià)格降低項(xiàng)目32項(xiàng)，補(bǔ)償率100%。

蒼南縣還建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用考評體系，對信用較好的A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議可以兩年續(xù)簽一次，免現(xiàn)場稽核一年。并且，可以提前預(yù)撥上年度月均基金一個(gè)月。超支部分，分擔(dān)比例下降1%。高級職稱崗位結(jié)構(gòu)比可提高2%。

郭廷建補(bǔ)充，蒼南縣衛(wèi)生健康局方面，實(shí)行縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升工程，加強(qiáng)公立醫(yī)院綜合改革的監(jiān)管，深化最多跑一次改革。醫(yī)院方面采取了醫(yī)療服務(wù)能力提升工程，優(yōu)化績效考核等措施。

目前，蒼南縣人民醫(yī)院擁有浙江省縣級醫(yī)學(xué)龍頭學(xué)科3個(gè)，溫州市重點(diǎn)專科12個(gè)。其中，消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科榮獲2019年中國縣市級醫(yī)院品牌?？?0強(qiáng)。醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科榮獲2019年中國縣市級醫(yī)院品牌專科20強(qiáng)。

醫(yī)療人才培養(yǎng)方面，創(chuàng)新推出“縣管鄉(xiāng)用”全科醫(yī)師培養(yǎng)蒼南模式，該模式由溫州醫(yī)科大學(xué)和蒼南縣合作開展。郭廷建透露，截至2020年4月，全縣共招錄“縣管鄉(xiāng)用”定向生136人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格率85.7%，規(guī)培生結(jié)業(yè)率100%。開辟了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師“下得去、用得上、留得住、上得來”的培養(yǎng)新渠道。

績效改革層面，采取院科兩級分配，科室分配總額措施。分配五大要素包含，崗位系數(shù)、工作量、關(guān)鍵績效指標(biāo)考核、質(zhì)量考核、專項(xiàng)分配。

2019年，蒼南縣人民醫(yī)院、蒼南縣中醫(yī)院、蒼南縣第三人民醫(yī)院，這三家縣級醫(yī)院總收入結(jié)余同比遞增43.07%。郭廷建總結(jié)，科學(xué)的總額預(yù)付制是醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和差異性報(bào)銷比例是醫(yī)院健康發(fā)展的關(guān)鍵，醫(yī)療服務(wù)能力提升是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心，改革創(chuàng)新是推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的不竭動(dòng)力。

錢申賢 副院長杭州市第一人民醫(yī)院

錢申賢：DRG 推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展

錢申賢介紹，當(dāng)?shù)氐胤秸?、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較強(qiáng)的實(shí)施 DRG付費(fèi)意愿，醫(yī)保部門與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院保持密切的合作關(guān)系，雙方建立常態(tài)性的協(xié)商溝通機(jī)制。

杭州市第一人民醫(yī)院采取DRG績效版與DRG支付版并舉措施，為醫(yī)保“嚴(yán)”常態(tài)下，醫(yī)院集約發(fā)展提供有力保障。錢申賢介紹，DRG支付版方面，擁有兩個(gè)機(jī)制：結(jié)余留用；超支合理分擔(dān)。三個(gè)手段：運(yùn)用相對權(quán)重確認(rèn)病組成本，并作為確認(rèn)醫(yī)保支付的基礎(chǔ)；制定基礎(chǔ)費(fèi)率；動(dòng)態(tài)調(diào)控。四個(gè)關(guān)注：關(guān)注疾病診斷分組的科學(xué)性；關(guān)注影響成本的資源消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)；關(guān)注疾病編碼的應(yīng)用；關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系，保障參保人的利益。

醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范診療流程，實(shí)施DRG付費(fèi)區(qū)域內(nèi)的診療流程相對規(guī)范，質(zhì)量控制機(jī)制健全，并且廣泛開展臨床路徑管理。錢申賢補(bǔ)充，信息系統(tǒng)互聯(lián)方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有安全穩(wěn)定的硬件平臺和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，且可根據(jù)需要開發(fā)用于同DRG分組器進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的接口。

醫(yī)院具有精干的醫(yī)保經(jīng)辦管理及監(jiān)督考核的專業(yè)人員隊(duì)伍，隊(duì)員具備DRG付費(fèi)和管理的基本知識和技能。

醫(yī)院通過DRG推進(jìn)質(zhì)量管控，探索優(yōu)質(zhì)方案，開展臨床路徑管理。醫(yī)院以臨床路徑管理為抓手，提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為，通過實(shí)施臨床路徑，減少住院天數(shù)、診療服務(wù)項(xiàng)目存在的差異，控制醫(yī)療資源消耗，通過變異分析；持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量。

錢申賢介紹道，醫(yī)院逐步提升病案首頁質(zhì)量：強(qiáng)化臨床管理，提高診斷能力和技術(shù)水平；對臨床醫(yī)生加強(qiáng)首頁規(guī)范填寫培訓(xùn)；加強(qiáng)對編碼員培訓(xùn)，掌握編碼規(guī)則；推進(jìn)臨床醫(yī)師和編碼員溝通合作；開展病案首頁質(zhì)控，全面提升首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

醫(yī)院提升信息系統(tǒng)的支持力度，促進(jìn)各信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。具體措施包含：疾病診斷、手術(shù)及操作名稱編碼標(biāo)準(zhǔn)化；數(shù)據(jù)庫的維護(hù)與取源的統(tǒng)一。系統(tǒng)支持醫(yī)院各病案信息相關(guān)軟件的要求，做好各軟件之間接口，做好費(fèi)用歸類標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)嵌入及上報(bào)網(wǎng)絡(luò)保障。

為使出院病案三日歸檔率提升，醫(yī)院開發(fā)收繳登記信息系統(tǒng)，掃描登記收繳時(shí)間。同時(shí)，明確告知相關(guān)部門三日歸檔率的時(shí)間要求；完善病歷收繳流程，及時(shí)解決收繳過程中出現(xiàn)的問題；及時(shí)公示各科室各醫(yī)生組三日歸檔率，并在院周會重申三日歸檔率的重要性。