文/本刊記者 劉文生

面對(duì)DRG支付改革和績(jī)效“國(guó)考”，醫(yī)院要快速把外部的要求轉(zhuǎn)化成內(nèi)在的管理，并保持發(fā)展定力，不能讓外部影響因素“擊穿”醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)，直接抵達(dá)科室和個(gè)人。

“當(dāng)前DRG統(tǒng)計(jì)的是費(fèi)用數(shù)據(jù)，而不是成本數(shù)據(jù)，若價(jià)格不合理，DRG使用強(qiáng)度越高，對(duì)醫(yī)院行為扭曲就越明顯。”

“醫(yī)生本來可以開簡(jiǎn)單一點(diǎn)的刀，現(xiàn)在要想辦法開成四類手術(shù)，腔鏡能做的，要腔鏡和開腹結(jié)合來做?！?/p>

“醫(yī)院變成了一個(gè)想方設(shè)法掙錢的機(jī)器，這讓我們非常困惑，這種支付方式到底合不合理？只能走一步看一步。當(dāng)然，國(guó)家定下這個(gè)政策，我們肯定是在政策允許的范圍內(nèi)操作。”

“如醫(yī)生遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律治病，醫(yī)院就不要去打擾他。那些指標(biāo)（績(jī)效考核、醫(yī)保支付指標(biāo)）是宏觀的，不是個(gè)體的，而醫(yī)生面對(duì)的是個(gè)體的患者，不能用宏觀指標(biāo)去衡量?！?/p>

2020年12月26日晚首屆中國(guó)醫(yī)院績(jī)效大會(huì)的“大咖夜話”環(huán)節(jié)，多位專家和醫(yī)院管理者圍繞“DRG支付下的醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系重塑”展開了精彩的深度對(duì)話。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)話，可以捕捉到這樣的信息：DRG支付遠(yuǎn)非看上去那樣美好，它是一把雙刃劍，醫(yī)院已然感受到了巨大的撕裂感，這值得政策制定者、醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)工作者深思。

“大咖夜話”由昆明貝克諾頓制藥有限公司獨(dú)家支持，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志執(zhí)行主編許定河主持。

許定河 執(zhí)行主編 《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志

支付改革下的撕裂

面對(duì)主持人“DRG支付改革對(duì)醫(yī)院傳統(tǒng)內(nèi)部績(jī)效考核體系帶來哪些沖擊”的問題，專家和管理者各抒己見，相互啟示、支持，碰撞出了驚艷的火花。

于家傲表示，醫(yī)院原來最簡(jiǎn)單的績(jī)效分配是按收入進(jìn)行，收減支乘以一定的系數(shù)，這適合規(guī)?；l(fā)展中醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配。當(dāng)前各級(jí)醫(yī)院都在邁向高質(zhì)量發(fā)展，這套系統(tǒng)已經(jīng)很難適用于現(xiàn)狀。現(xiàn)在醫(yī)院績(jī)效分配都依據(jù)關(guān)鍵指數(shù)，即把系數(shù)的核算納入了很多關(guān)鍵性的指數(shù)。醫(yī)院需要重視關(guān)鍵性指數(shù)，就把其納入進(jìn)來，賦予一定的權(quán)重。

“實(shí)際上，醫(yī)院在關(guān)鍵性指數(shù)上已經(jīng)做得越來越細(xì)，這有助于迎接DRGs改革的挑戰(zhàn)?！庇诩野琳f。

邢沫指出，作為腫瘤專科醫(yī)院，DRG對(duì)北大腫瘤醫(yī)院的影響并不很大，因?yàn)獒t(yī)院70%的病源來自外地，不涉及DRG支付，但即便如此，醫(yī)院也在四五年前就開始為DRG做前期的準(zhǔn)備。如采取多種方式推進(jìn)病案首頁(yè)填報(bào)的準(zhǔn)確性；加速推進(jìn)臨床路徑，提升病種管理和診療的規(guī)范性；投入巨大精力和財(cái)力推進(jìn)信息化建設(shè)和HRP系統(tǒng)建設(shè)；加大成本控制在科室考核中的權(quán)重。

作為資深的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)研究者，黃二丹認(rèn)為，DRG遠(yuǎn)未到直接影響醫(yī)院支付行為的程度。當(dāng)前DRG統(tǒng)計(jì)的是費(fèi)用數(shù)據(jù)，而不是成本數(shù)據(jù)，若價(jià)格不合理，DRG使用強(qiáng)度越高，對(duì)醫(yī)院行為扭曲就越明顯。

DRG支付改革的推行需要積累醫(yī)院數(shù)年的成本數(shù)據(jù)，并不能一蹴而就。黃二丹表示，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理而言，DRG是很好的工具，醫(yī)院可以借勢(shì)完善病案、檔案、電子病歷、臨床路徑、信息化等。

他特別強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院要注意DRG配套的CMI值，現(xiàn)在很多考核都以此衡量醫(yī)院專科能力?！叭绻豢碈MI，醫(yī)院只做外科就可以了，內(nèi)科CMI值非常低?！秉S二丹說，醫(yī)院內(nèi)部要主動(dòng)對(duì)其進(jìn)行校正，均衡各個(gè)學(xué)科的發(fā)展，不能被CMI牽著鼻子走。

于家傲 黨委副書記吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院

邢沫 副院長(zhǎng)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

上半場(chǎng)對(duì)話嘉賓黃二丹 國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院管理與改革研究室主任 于家傲 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院黨委副書記邢 沫 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng) 陳海嘯 臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）主任塵 堅(jiān) 貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院副院長(zhǎng)

陳海嘯認(rèn)為，面對(duì)DRG支付，醫(yī)院做的不是應(yīng)對(duì)，而是執(zhí)行。DRG可衡量臨床績(jī)效，又和支付掛鉤，是國(guó)家意志，也是目前為止一個(gè)較好的方法。但他也表示，醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)調(diào)連續(xù)性、整體性、系統(tǒng)性，而無論是績(jī)效“國(guó)考”還是DRG支付，都是點(diǎn)狀的或片段的，醫(yī)院不能過分追求，否則會(huì)矯枉過正，使醫(yī)院偏離發(fā)展航線。

“如醫(yī)生本來可以開簡(jiǎn)單一點(diǎn)的刀，現(xiàn)在要想辦法給開成四類手術(shù)，腔鏡能做的，要腔鏡和開腹結(jié)合來做?！标惡[表示，這種導(dǎo)向會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)學(xué)本身的方向。

他還強(qiáng)調(diào)，支付是一個(gè)強(qiáng)外部的刺激因素，用力過猛會(huì)綁架醫(yī)生，使醫(yī)生跟著指標(biāo)走。他反對(duì)DRG的過度細(xì)化，特別是細(xì)化到個(gè)人身上。

塵堅(jiān)也意識(shí)到了這種割裂。他談到，DRG付費(fèi)后，醫(yī)院想辦法去開展三四級(jí)手術(shù)，因?yàn)樗募?jí)手術(shù)權(quán)重高、分值高，獲得的支付費(fèi)用也高。但手術(shù)級(jí)別提高后，消耗的資源也會(huì)增加，耗占比高了，住院天數(shù)也高了，醫(yī)院又開始想辦法控制這些指標(biāo)。以骨科為例，某個(gè)關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能有很多種方法，但要獲得更高效益，就要做成四級(jí)手術(shù)，然而耗材占比可能達(dá)到80%，超過標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保會(huì)扣錢，這會(huì)反過來打擊醫(yī)院積極性。

陳海嘯 主任臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）

“醫(yī)院變成了一個(gè)想方設(shè)法掙錢的機(jī)器，這讓我們非常困惑，這種支付方式到底合不合理？只能走一步看一步。當(dāng)然，國(guó)家定下這個(gè)政策，我們肯定是在政策允許的范圍內(nèi)操作?！眽m堅(jiān)說。

于家傲談到了一個(gè)有意思的現(xiàn)象，20年之前，心內(nèi)科和消化內(nèi)科基本處在同一發(fā)展水平，現(xiàn)在心內(nèi)科早已經(jīng)歷了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，原因是心內(nèi)科開展了介入性的外科手術(shù)。內(nèi)科和外科之間的界限正在進(jìn)一步模糊化，這是學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)。

現(xiàn)在，為了不受制于DRG或其他考核，聰明的管理者已把內(nèi)科定位為研究型學(xué)科，不再接收普通患者，而是承接大型研究性項(xiàng)目，獲得經(jīng)費(fèi)收入。

談到各種指標(biāo)對(duì)醫(yī)生的影響，他直言，如醫(yī)生遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律治病，醫(yī)院就不要去打擾他。那些指標(biāo)是宏觀的，不是個(gè)體的，而醫(yī)生面對(duì)的是個(gè)體的患者，不能用宏觀指標(biāo)去衡量。

面對(duì)DRG支付改革和績(jī)效“國(guó)考”，醫(yī)院需要快速把外部的要求轉(zhuǎn)化成內(nèi)在的管理，但與此同時(shí)，醫(yī)院也要保持發(fā)展定力，不能讓外部影響因素“擊穿”醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)，直接抵達(dá)科室和個(gè)人。黃二丹總結(jié)，面對(duì)各種指標(biāo)和考核，醫(yī)院要根據(jù)功能定位，增加系數(shù)，進(jìn)行內(nèi)外部轉(zhuǎn)化，使其真正促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，而不是反之。

“這兩個(gè)考核體系對(duì)醫(yī)院逼得很緊，而且相關(guān)指標(biāo)每年都會(huì)變化，醫(yī)院過度追求毫無意義。醫(yī)院的核心是要hold住所有患者，解決他們的問題，輻射更大的區(qū)域，這才是安身立命的根本?！秉S二丹說，不論DRG還是績(jī)效考核，跳出考核推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展才能取得好成績(jī)，圍著考核轉(zhuǎn)肯定得不到好成績(jī)。

塵堅(jiān) 副院長(zhǎng)貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院

黃二丹 主任國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院管理與改革研究室

只能去適應(yīng)

DRG支付倒逼醫(yī)院開展病種成本核算，進(jìn)而為醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)提供導(dǎo)向，對(duì)此，醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是什么？

金華市自2016年推行DRG支付改革，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。袁堅(jiān)列分享，病種成本管控方面，醫(yī)院打出了一套組合拳，一方面規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，另一方面降低藥品、耗材、檢查、檢驗(yàn)等非醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。

下半場(chǎng)對(duì)話嘉賓黃利華 湖南省人民醫(yī)院黨委副書記 袁堅(jiān)列 金華市中心醫(yī)院黨委書記龍勝利 貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院副院長(zhǎng) 孫 濤 原海軍總醫(yī)院副院長(zhǎng)鄭歡偉 石家莊市中醫(yī)院院長(zhǎng)

“成本和醫(yī)療行為最終都要到臨床路徑去解決?！痹瑘?jiān)列介紹，目前金華市中心醫(yī)院臨床路徑入徑率達(dá)到73%左右，如果達(dá)到90%左右，臨床醫(yī)療行為不規(guī)范問題就能得到基本解決。因此，當(dāng)前醫(yī)院通過大數(shù)據(jù)手段大力推進(jìn)病組管理，特別是異動(dòng)和超支病組，找到其對(duì)應(yīng)的臨床路徑，進(jìn)行優(yōu)化或改進(jìn)。

袁堅(jiān)列還提到，目前衛(wèi)健系統(tǒng)對(duì)DRG的介入和研究不夠，主動(dòng)性不夠，醫(yī)保權(quán)限過大。對(duì)醫(yī)保部門而言，推進(jìn)陽(yáng)光醫(yī)保、智慧醫(yī)保、法治醫(yī)保建設(shè)任重道遠(yuǎn)。“我們走了四年，真正體會(huì)到三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是要三方共贏，而不是全壓在醫(yī)院這塊?！?/p>

黃利華也談到了醫(yī)保的強(qiáng)勢(shì)，他表示，醫(yī)院為DRG支付做了大量的前期工作，如病案首頁(yè)管理等。醫(yī)保辦所有工作人員撲在臨床，幫臨床分析病種成本和效益，讓臨床科主任意識(shí)到不能盲目收治患者，要抬頭看路，要懂政策。目前該院引入了第三方公司做數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行全方位數(shù)據(jù)摸排，和臨床進(jìn)行面對(duì)面KPI溝通，使其既能尊重臨床實(shí)際，又有好的導(dǎo)向。

孫濤認(rèn)為，DRG是為醫(yī)院設(shè)計(jì)了一個(gè)門，引導(dǎo)其朝某個(gè)方向行走。當(dāng)然醫(yī)院有可能偷工減料，個(gè)子高的可以矮一點(diǎn)通過這個(gè)門。但無論對(duì)醫(yī)生、科室還是學(xué)科，既然有了門，就只能去適應(yīng)，用正確方法通過它。

黃利華 黨委副書記湖南省人民醫(yī)院

鄭歡偉也對(duì)DRG抱有積極的心態(tài)。他指出，DRG的主要目標(biāo)是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，把費(fèi)用降下來，還要給患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)，這個(gè)導(dǎo)向完全正確。對(duì)于專科醫(yī)院，特別是對(duì)中醫(yī)系統(tǒng)的醫(yī)院而言，支付改革提供了更多的壓力和動(dòng)力，為醫(yī)院的發(fā)展導(dǎo)向，包括學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、設(shè)備投入等提出了更高的要求。

為迎接DRG的挑戰(zhàn)，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院從多方面出發(fā)，提早布局和準(zhǔn)備。醫(yī)院對(duì)不同手術(shù)賦予不同的權(quán)重（即點(diǎn)數(shù)）。如一個(gè)闌尾炎手術(shù)的點(diǎn)數(shù)為1～2分，那么一個(gè)肝移植的手術(shù)賦予的點(diǎn)數(shù)可能是幾十分。

“這樣做的目的是鼓勵(lì)各科室，尤其是外科科室，更多開展疑難危重手術(shù)，而不是積累簡(jiǎn)單、安全、技術(shù)成熟的手術(shù)?！庇诩野琳f，這有助于醫(yī)院迎接DRG下的相關(guān)考核。

醫(yī)院對(duì)手術(shù)室成本的考核也做了變革，成本考核不僅僅關(guān)注耗材使用，更主要的是聚焦?jié)撛诘亩?jí)成本，如手術(shù)室的使用效率和時(shí)間。醫(yī)院通過發(fā)掘大量的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)8:30之前和15:30之后手術(shù)室的利用效率極低,也就是說這時(shí)利用手術(shù)室的成本是極低的。因此大力鼓勵(lì)相關(guān)科室在這兩個(gè)時(shí)間段安排手術(shù)，有效緩解了高峰時(shí)的手術(shù)室使用緊張問題。同時(shí)，醫(yī)院會(huì)發(fā)現(xiàn)節(jié)假日和周六周日手術(shù)室會(huì)大量空閑，因此醫(yī)院賦予這些假日的手術(shù)更高的點(diǎn)數(shù)，以此極大地提高了醫(yī)生的手術(shù)積極性。

此外，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院還根據(jù)各科室的不同特點(diǎn)，賦予各科室相應(yīng)的指標(biāo)，而不是在指標(biāo)制定中搞一刀切。“通過大數(shù)據(jù)挖掘，可以進(jìn)行合理的指標(biāo)分配，所以信息化對(duì)開展DRG是一個(gè)強(qiáng)有力的支撐?！庇诩野帘硎尽?/p>

龍勝利分析，DRG控制費(fèi)用的目標(biāo)沒有問題，但不能無限地降費(fèi)，否則會(huì)影響患者利益。單個(gè)病種的費(fèi)用成本怎么考核？事實(shí)上，有些病種的不同治療方式，成本差距很大。

貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院如何降低成本？龍勝利介紹，醫(yī)院確定年度成本降低目標(biāo)，和科室達(dá)成共識(shí)，然后定員定崗，按DRGs和RBRVS制定績(jī)效考核方案。其中一個(gè)原則是定員定崗后，增人不增效，減人不減效。而后，醫(yī)院設(shè)定指標(biāo)，對(duì)和降本降耗有關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)考核。目前，該院主要將耗占比、藥占比、平均住院日三個(gè)重點(diǎn)指標(biāo)作為降低成本的指標(biāo)進(jìn)行考核。

鄭歡偉 院長(zhǎng)石家莊市中醫(yī)院

龍勝利 副院長(zhǎng)貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院

最后是有效調(diào)整?！皥?zhí)行后很多科室會(huì)找績(jī)效辦和分管領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)為設(shè)定的目標(biāo)太高，需要調(diào)整?！饼垊倮f，醫(yī)院會(huì)根據(jù)情況分析醫(yī)療成本費(fèi)用率，根據(jù)此指標(biāo)進(jìn)行有效調(diào)整。

無論是績(jī)效“國(guó)考”還是DRG支付變革，都離不開信息化的支撐。袁堅(jiān)列就深有體會(huì)，他表示，醫(yī)院在DRG推進(jìn)過程中日益感受到信息系統(tǒng)的重要性。病組管理要以數(shù)據(jù)說話，藥品比例、均次費(fèi)用都要實(shí)時(shí)體現(xiàn)。

臨床路徑也需要大數(shù)據(jù)支撐。金華市中心醫(yī)院在開始的實(shí)踐中遇到變異率高、入徑率低的困境，醫(yī)院的做法是進(jìn)行本地化開發(fā)，也就是增加分支路徑，允許醫(yī)生操作過程中出現(xiàn)其他并發(fā)癥、合并癥。

黃利華介紹了醫(yī)院信息化建設(shè)中的探索，如醫(yī)院開展全程溯源的耗材SPD管理，實(shí)現(xiàn)高值耗材掃碼管理。醫(yī)院整合HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)據(jù)共享、資源共享，并通過互聯(lián)網(wǎng)+手段控制成本，進(jìn)行全面預(yù)算管理。

孫濤在談到信息化應(yīng)用時(shí)表示，信息化要服務(wù)好患者、服務(wù)好醫(yī)生、服務(wù)好醫(yī)院管理者，要圍繞此三個(gè)層次去開展。他還強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)信息化建設(shè)，原始數(shù)據(jù)一定要準(zhǔn)確。

龍勝利則針對(duì)DRGs談了病案首頁(yè)的管理。他指出，由于很多數(shù)據(jù)都要從包括患者信息、住院信息、診療信息和費(fèi)用信息的病案首頁(yè)提取，因此信息化建設(shè)一定要完善首頁(yè)設(shè)置。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案首頁(yè)重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)填寫規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)。他還提到一個(gè)細(xì)節(jié)——設(shè)定病案首頁(yè)填寫時(shí)，要有一個(gè)提示功能，比如寫錯(cuò)了手術(shù)時(shí)間，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行提示。此外，還要認(rèn)識(shí)到編碼員的重要性，加強(qiáng)編碼員的培養(yǎng)和培訓(xùn)，同時(shí)編碼員要和臨床醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，確保填寫的信息真實(shí)、客觀。

“信息系統(tǒng)一定要穩(wěn)定，同時(shí)要有備份。所以，在DRG付費(fèi)背景下，每家醫(yī)院都要高度重視信息化建設(shè)。”龍勝利最后說。

袁堅(jiān)列 黨委書記金華市中心醫(yī)院

孫濤 副院長(zhǎng)原海軍總醫(yī)院