文/本刊記者 劉文生

面對DRG支付改革和績效“國考”，醫(yī)院要快速把外部的要求轉(zhuǎn)化成內(nèi)在的管理，并保持發(fā)展定力，不能讓外部影響因素“擊穿”醫(yī)院這個平臺，直接抵達科室和個人。

“當(dāng)前DRG統(tǒng)計的是費用數(shù)據(jù)，而不是成本數(shù)據(jù)，若價格不合理，DRG使用強度越高，對醫(yī)院行為扭曲就越明顯?！?/p>

“醫(yī)生本來可以開簡單一點的刀，現(xiàn)在要想辦法開成四類手術(shù)，腔鏡能做的，要腔鏡和開腹結(jié)合來做。”

“醫(yī)院變成了一個想方設(shè)法掙錢的機器，這讓我們非常困惑，這種支付方式到底合不合理？只能走一步看一步。當(dāng)然，國家定下這個政策，我們肯定是在政策允許的范圍內(nèi)操作?！?/p>

“如醫(yī)生遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律治病，醫(yī)院就不要去打擾他。那些指標(biāo)（績效考核、醫(yī)保支付指標(biāo)）是宏觀的，不是個體的，而醫(yī)生面對的是個體的患者，不能用宏觀指標(biāo)去衡量?！?/p>

2020年12月26日晚首屆中國醫(yī)院績效大會的“大咖夜話”環(huán)節(jié)，多位專家和醫(yī)院管理者圍繞“DRG支付下的醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系重塑”展開了精彩的深度對話。根據(jù)現(xiàn)場對話，可以捕捉到這樣的信息：DRG支付遠非看上去那樣美好，它是一把雙刃劍，醫(yī)院已然感受到了巨大的撕裂感，這值得政策制定者、醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)工作者深思。

“大咖夜話”由昆明貝克諾頓制藥有限公司獨家支持，《中國醫(yī)院院長》雜志執(zhí)行主編許定河主持。

許定河 執(zhí)行主編 《中國醫(yī)院院長》雜志

支付改革下的撕裂

面對主持人“DRG支付改革對醫(yī)院傳統(tǒng)內(nèi)部績效考核體系帶來哪些沖擊”的問題，專家和管理者各抒己見，相互啟示、支持，碰撞出了驚艷的火花。

于家傲表示，醫(yī)院原來最簡單的績效分配是按收入進行，收減支乘以一定的系數(shù)，這適合規(guī)?；l(fā)展中醫(yī)院的獎金分配。當(dāng)前各級醫(yī)院都在邁向高質(zhì)量發(fā)展，這套系統(tǒng)已經(jīng)很難適用于現(xiàn)狀。現(xiàn)在醫(yī)院績效分配都依據(jù)關(guān)鍵指數(shù)，即把系數(shù)的核算納入了很多關(guān)鍵性的指數(shù)。醫(yī)院需要重視關(guān)鍵性指數(shù)，就把其納入進來，賦予一定的權(quán)重。

“實際上，醫(yī)院在關(guān)鍵性指數(shù)上已經(jīng)做得越來越細，這有助于迎接DRGs改革的挑戰(zhàn)?！庇诩野琳f。

邢沫指出，作為腫瘤?？漆t(yī)院，DRG對北大腫瘤醫(yī)院的影響并不很大，因為醫(yī)院70%的病源來自外地，不涉及DRG支付，但即便如此，醫(yī)院也在四五年前就開始為DRG做前期的準(zhǔn)備。如采取多種方式推進病案首頁填報的準(zhǔn)確性；加速推進臨床路徑，提升病種管理和診療的規(guī)范性；投入巨大精力和財力推進信息化建設(shè)和HRP系統(tǒng)建設(shè)；加大成本控制在科室考核中的權(quán)重。

作為資深的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)研究者，黃二丹認為，DRG遠未到直接影響醫(yī)院支付行為的程度。當(dāng)前DRG統(tǒng)計的是費用數(shù)據(jù)，而不是成本數(shù)據(jù)，若價格不合理，DRG使用強度越高，對醫(yī)院行為扭曲就越明顯。

DRG支付改革的推行需要積累醫(yī)院數(shù)年的成本數(shù)據(jù)，并不能一蹴而就。黃二丹表示，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理而言，DRG是很好的工具，醫(yī)院可以借勢完善病案、檔案、電子病歷、臨床路徑、信息化等。

他特別強調(diào)，醫(yī)院要注意DRG配套的CMI值，現(xiàn)在很多考核都以此衡量醫(yī)院?？颇芰?。“如果只看CMI，醫(yī)院只做外科就可以了，內(nèi)科CMI值非常低?！秉S二丹說，醫(yī)院內(nèi)部要主動對其進行校正，均衡各個學(xué)科的發(fā)展，不能被CMI牽著鼻子走。

于家傲 黨委副書記吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院

邢沫 副院長北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

上半場對話嘉賓黃二丹 國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院管理與改革研究室主任 于家傲 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院黨委副書記邢 沫 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長 陳海嘯 臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）主任塵 堅 貴陽市第四人民醫(yī)院副院長

陳海嘯認為，面對DRG支付，醫(yī)院做的不是應(yīng)對，而是執(zhí)行。DRG可衡量臨床績效，又和支付掛鉤，是國家意志，也是目前為止一個較好的方法。但他也表示，醫(yī)療服務(wù)強調(diào)連續(xù)性、整體性、系統(tǒng)性，而無論是績效“國考”還是DRG支付，都是點狀的或片段的，醫(yī)院不能過分追求，否則會矯枉過正，使醫(yī)院偏離發(fā)展航線。

“如醫(yī)生本來可以開簡單一點的刀，現(xiàn)在要想辦法給開成四類手術(shù)，腔鏡能做的，要腔鏡和開腹結(jié)合來做?！标惡[表示，這種導(dǎo)向會誤導(dǎo)醫(yī)學(xué)本身的方向。

他還強調(diào)，支付是一個強外部的刺激因素，用力過猛會綁架醫(yī)生，使醫(yī)生跟著指標(biāo)走。他反對DRG的過度細化，特別是細化到個人身上。

塵堅也意識到了這種割裂。他談到，DRG付費后，醫(yī)院想辦法去開展三四級手術(shù)，因為四級手術(shù)權(quán)重高、分值高，獲得的支付費用也高。但手術(shù)級別提高后，消耗的資源也會增加，耗占比高了，住院天數(shù)也高了，醫(yī)院又開始想辦法控制這些指標(biāo)。以骨科為例，某個關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能有很多種方法，但要獲得更高效益，就要做成四級手術(shù)，然而耗材占比可能達到80%，超過標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保會扣錢，這會反過來打擊醫(yī)院積極性。

陳海嘯 主任臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）

“醫(yī)院變成了一個想方設(shè)法掙錢的機器，這讓我們非常困惑，這種支付方式到底合不合理？只能走一步看一步。當(dāng)然，國家定下這個政策，我們肯定是在政策允許的范圍內(nèi)操作?！眽m堅說。

于家傲談到了一個有意思的現(xiàn)象，20年之前，心內(nèi)科和消化內(nèi)科基本處在同一發(fā)展水平，現(xiàn)在心內(nèi)科早已經(jīng)歷了突飛猛進的發(fā)展，原因是心內(nèi)科開展了介入性的外科手術(shù)。內(nèi)科和外科之間的界限正在進一步模糊化，這是學(xué)科發(fā)展趨勢。

現(xiàn)在，為了不受制于DRG或其他考核，聰明的管理者已把內(nèi)科定位為研究型學(xué)科，不再接收普通患者，而是承接大型研究性項目，獲得經(jīng)費收入。

談到各種指標(biāo)對醫(yī)生的影響，他直言，如醫(yī)生遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律治病，醫(yī)院就不要去打擾他。那些指標(biāo)是宏觀的，不是個體的，而醫(yī)生面對的是個體的患者，不能用宏觀指標(biāo)去衡量。

面對DRG支付改革和績效“國考”，醫(yī)院需要快速把外部的要求轉(zhuǎn)化成內(nèi)在的管理，但與此同時，醫(yī)院也要保持發(fā)展定力，不能讓外部影響因素“擊穿”醫(yī)院這個平臺，直接抵達科室和個人。黃二丹總結(jié)，面對各種指標(biāo)和考核，醫(yī)院要根據(jù)功能定位，增加系數(shù)，進行內(nèi)外部轉(zhuǎn)化，使其真正促進醫(yī)院發(fā)展，而不是反之。

“這兩個考核體系對醫(yī)院逼得很緊，而且相關(guān)指標(biāo)每年都會變化，醫(yī)院過度追求毫無意義。醫(yī)院的核心是要hold住所有患者，解決他們的問題，輻射更大的區(qū)域，這才是安身立命的根本?！秉S二丹說，不論DRG還是績效考核，跳出考核推進醫(yī)院發(fā)展才能取得好成績，圍著考核轉(zhuǎn)肯定得不到好成績。

塵堅 副院長貴陽市第四人民醫(yī)院

黃二丹 主任國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院管理與改革研究室

只能去適應(yīng)

DRG支付倒逼醫(yī)院開展病種成本核算，進而為醫(yī)院績效激勵提供導(dǎo)向，對此，醫(yī)院的經(jīng)驗是什么？

金華市自2016年推行DRG支付改革，積累了豐富的實踐經(jīng)驗。袁堅列分享，病種成本管控方面，醫(yī)院打出了一套組合拳，一方面規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，另一方面降低藥品、耗材、檢查、檢驗等非醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。

下半場對話嘉賓黃利華 湖南省人民醫(yī)院黨委副書記 袁堅列 金華市中心醫(yī)院黨委書記龍勝利 貴陽市第四人民醫(yī)院副院長 孫 濤 原海軍總醫(yī)院副院長鄭歡偉 石家莊市中醫(yī)院院長

“成本和醫(yī)療行為最終都要到臨床路徑去解決?！痹瑘粤薪榻B，目前金華市中心醫(yī)院臨床路徑入徑率達到73%左右，如果達到90%左右，臨床醫(yī)療行為不規(guī)范問題就能得到基本解決。因此，當(dāng)前醫(yī)院通過大數(shù)據(jù)手段大力推進病組管理，特別是異動和超支病組，找到其對應(yīng)的臨床路徑，進行優(yōu)化或改進。

袁堅列還提到，目前衛(wèi)健系統(tǒng)對DRG的介入和研究不夠，主動性不夠，醫(yī)保權(quán)限過大。對醫(yī)保部門而言，推進陽光醫(yī)保、智慧醫(yī)保、法治醫(yī)保建設(shè)任重道遠?！拔覀冏吡怂哪辏嬲w會到三醫(yī)聯(lián)動是要三方共贏，而不是全壓在醫(yī)院這塊。”

黃利華也談到了醫(yī)保的強勢，他表示，醫(yī)院為DRG支付做了大量的前期工作，如病案首頁管理等。醫(yī)保辦所有工作人員撲在臨床，幫臨床分析病種成本和效益，讓臨床科主任意識到不能盲目收治患者，要抬頭看路，要懂政策。目前該院引入了第三方公司做數(shù)據(jù)分析，進行全方位數(shù)據(jù)摸排，和臨床進行面對面KPI溝通，使其既能尊重臨床實際，又有好的導(dǎo)向。

孫濤認為，DRG是為醫(yī)院設(shè)計了一個門，引導(dǎo)其朝某個方向行走。當(dāng)然醫(yī)院有可能偷工減料，個子高的可以矮一點通過這個門。但無論對醫(yī)生、科室還是學(xué)科，既然有了門，就只能去適應(yīng)，用正確方法通過它。

黃利華 黨委副書記湖南省人民醫(yī)院

鄭歡偉也對DRG抱有積極的心態(tài)。他指出，DRG的主要目標(biāo)是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，把費用降下來，還要給患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)，這個導(dǎo)向完全正確。對于?？漆t(yī)院，特別是對中醫(yī)系統(tǒng)的醫(yī)院而言，支付改革提供了更多的壓力和動力，為醫(yī)院的發(fā)展導(dǎo)向，包括學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、設(shè)備投入等提出了更高的要求。

為迎接DRG的挑戰(zhàn)，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院從多方面出發(fā)，提早布局和準(zhǔn)備。醫(yī)院對不同手術(shù)賦予不同的權(quán)重（即點數(shù)）。如一個闌尾炎手術(shù)的點數(shù)為1～2分，那么一個肝移植的手術(shù)賦予的點數(shù)可能是幾十分。

“這樣做的目的是鼓勵各科室，尤其是外科科室，更多開展疑難危重手術(shù)，而不是積累簡單、安全、技術(shù)成熟的手術(shù)?！庇诩野琳f，這有助于醫(yī)院迎接DRG下的相關(guān)考核。

醫(yī)院對手術(shù)室成本的考核也做了變革，成本考核不僅僅關(guān)注耗材使用，更主要的是聚焦?jié)撛诘亩壋杀?，如手術(shù)室的使用效率和時間。醫(yī)院通過發(fā)掘大量的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)8:30之前和15:30之后手術(shù)室的利用效率極低,也就是說這時利用手術(shù)室的成本是極低的。因此大力鼓勵相關(guān)科室在這兩個時間段安排手術(shù)，有效緩解了高峰時的手術(shù)室使用緊張問題。同時，醫(yī)院會發(fā)現(xiàn)節(jié)假日和周六周日手術(shù)室會大量空閑，因此醫(yī)院賦予這些假日的手術(shù)更高的點數(shù)，以此極大地提高了醫(yī)生的手術(shù)積極性。

此外，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院還根據(jù)各科室的不同特點，賦予各科室相應(yīng)的指標(biāo)，而不是在指標(biāo)制定中搞一刀切?！巴ㄟ^大數(shù)據(jù)挖掘，可以進行合理的指標(biāo)分配，所以信息化對開展DRG是一個強有力的支撐。”于家傲表示。

龍勝利分析，DRG控制費用的目標(biāo)沒有問題，但不能無限地降費，否則會影響患者利益。單個病種的費用成本怎么考核？事實上，有些病種的不同治療方式，成本差距很大。

貴陽市第四人民醫(yī)院如何降低成本？龍勝利介紹，醫(yī)院確定年度成本降低目標(biāo)，和科室達成共識，然后定員定崗，按DRGs和RBRVS制定績效考核方案。其中一個原則是定員定崗后，增人不增效，減人不減效。而后，醫(yī)院設(shè)定指標(biāo)，對和降本降耗有關(guān)的指標(biāo)進行重點考核。目前，該院主要將耗占比、藥占比、平均住院日三個重點指標(biāo)作為降低成本的指標(biāo)進行考核。

鄭歡偉 院長石家莊市中醫(yī)院

龍勝利 副院長貴陽市第四人民醫(yī)院

最后是有效調(diào)整。“執(zhí)行后很多科室會找績效辦和分管領(lǐng)導(dǎo)，認為設(shè)定的目標(biāo)太高，需要調(diào)整。”龍勝利說，醫(yī)院會根據(jù)情況分析醫(yī)療成本費用率，根據(jù)此指標(biāo)進行有效調(diào)整。

無論是績效“國考”還是DRG支付變革，都離不開信息化的支撐。袁堅列就深有體會，他表示，醫(yī)院在DRG推進過程中日益感受到信息系統(tǒng)的重要性。病組管理要以數(shù)據(jù)說話，藥品比例、均次費用都要實時體現(xiàn)。

臨床路徑也需要大數(shù)據(jù)支撐。金華市中心醫(yī)院在開始的實踐中遇到變異率高、入徑率低的困境，醫(yī)院的做法是進行本地化開發(fā)，也就是增加分支路徑，允許醫(yī)生操作過程中出現(xiàn)其他并發(fā)癥、合并癥。

黃利華介紹了醫(yī)院信息化建設(shè)中的探索，如醫(yī)院開展全程溯源的耗材SPD管理，實現(xiàn)高值耗材掃碼管理。醫(yī)院整合HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，推進數(shù)據(jù)共享、資源共享，并通過互聯(lián)網(wǎng)+手段控制成本，進行全面預(yù)算管理。

孫濤在談到信息化應(yīng)用時表示，信息化要服務(wù)好患者、服務(wù)好醫(yī)生、服務(wù)好醫(yī)院管理者，要圍繞此三個層次去開展。他還強調(diào)，推進信息化建設(shè)，原始數(shù)據(jù)一定要準(zhǔn)確。

龍勝利則針對DRGs談了病案首頁的管理。他指出，由于很多數(shù)據(jù)都要從包括患者信息、住院信息、診療信息和費用信息的病案首頁提取，因此信息化建設(shè)一定要完善首頁設(shè)置。醫(yī)院要加強醫(yī)護人員對病案首頁重要性的認識，對填寫規(guī)范進行培訓(xùn)。他還提到一個細節(jié)——設(shè)定病案首頁填寫時，要有一個提示功能，比如寫錯了手術(shù)時間，系統(tǒng)會進行提示。此外，還要認識到編碼員的重要性，加強編碼員的培養(yǎng)和培訓(xùn)，同時編碼員要和臨床醫(yī)生進行有效溝通，確保填寫的信息真實、客觀。

“信息系統(tǒng)一定要穩(wěn)定，同時要有備份。所以，在DRG付費背景下，每家醫(yī)院都要高度重視信息化建設(shè)。”龍勝利最后說。

袁堅列 黨委書記金華市中心醫(yī)院

孫濤 副院長原海軍總醫(yī)院