文/本刊記者 曹凱

很多醫(yī)院的績效、預(yù)算、成本等管理碎片化，沒有形成完善的經(jīng)濟(jì)管理制度體系，經(jīng)濟(jì)管理手段沒有形成合力。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)保支付改革、績效國考一系列醫(yī)改任務(wù)，驅(qū)動著公立醫(yī)院管理者持續(xù)探索。尤其是績效國考，“4道大題，‘55+1’道小題”，已經(jīng)成為檢驗(yàn)中國頭部醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要標(biāo)尺。2020年12月25日至27日，首屆中國醫(yī)院績效大會在海南?？谂e辦，正是以“解碼新賽道”立題。

12月25日下午，來自上海、河南、山西、福建四省市五家三甲醫(yī)院的總會計師、財務(wù)處長蒞臨?？跁?，以“總會計師的新算盤”為命題，熱議公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理轉(zhuǎn)型，縱論醫(yī)院業(yè)財融合新趨勢，同時也是為“首屆中國醫(yī)院績效大會”破題。

劉雅娟：精益管理助推醫(yī)院提質(zhì)增效

“醫(yī)院在深化醫(yī)改的條件下，亟需專業(yè)化、規(guī)范化、精細(xì)化的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院總會計師劉雅娟當(dāng)天開門見山點(diǎn)題。

“全面預(yù)算管理是提升醫(yī)院管理水平的重要舉措，是醫(yī)院運(yùn)營管理的核心”。目前醫(yī)院預(yù)算偏重“資源請求”而非“資源配置”，新華醫(yī)院以此為突破口進(jìn)行精益管理探索。

劉雅娟 總會計師上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

劉雅娟強(qiáng)調(diào)，“實(shí)施預(yù)算頂層設(shè)計，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)院管理；緊扣資源配置核心，增強(qiáng)預(yù)算管控能力；樹立預(yù)算管理理念，突出預(yù)算價值導(dǎo)向；強(qiáng)化預(yù)算過程控制，確保預(yù)算目標(biāo)落實(shí)；強(qiáng)化預(yù)算考核力度，搭建管理長效機(jī)制”。

“預(yù)算項(xiàng)目是財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門間溝通的語言；預(yù)算項(xiàng)目檔案是預(yù)算管理體系的‘靈魂’?！?/p>

劉雅娟特別指出，醫(yī)院對此進(jìn)行了重點(diǎn)梳理，將“所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)細(xì)分為193個預(yù)算項(xiàng)目，職能部門歸口管理，線上論證、分析、統(tǒng)籌”。

在提升預(yù)算管理的同時，為了應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院開始著手病種成本管理體系構(gòu)建工作探索。

劉雅娟特別介紹，醫(yī)院以全部12萬住院病例為基礎(chǔ)樣本，利用申康分組器分為561個病種組（入組率超過97%），按不同科室進(jìn)一步細(xì)分為3071項(xiàng)病種組單元結(jié)合病案首頁信息，將住院服務(wù)劃分為38個服務(wù)單元，完整測算出所有病種收入成本、結(jié)構(gòu)效益情況。

這樣，醫(yī)院就建立起基于“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的從成本分析方法、核算路徑到管理實(shí)踐的完整病種成本管理體系。這一管理體系能夠幫助醫(yī)院建立一套基于DRGs的管理策略與實(shí)施路徑。它能夠“全面支撐醫(yī)院學(xué)科及業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)資源有效配置；有效引導(dǎo)臨床科室績效改革，提升科室運(yùn)營效益；建立切實(shí)可行的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值衡量標(biāo)準(zhǔn)”。

而且，她還特別提到，新華醫(yī)院首次提出了“成本費(fèi)用率”作為各DRG組內(nèi)成本測定的技術(shù)方案，“并驗(yàn)證了其可行性和可復(fù)制性，為解決各區(qū)域差異、測定標(biāo)準(zhǔn)成本提供依據(jù)”。

“通過全面預(yù)算，掌握了科室業(yè)務(wù)發(fā)展的精細(xì)化數(shù)據(jù)；通過病種成本的測算與分析，掌握了科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的精細(xì)化數(shù)據(jù)。有了這些可貴的數(shù)據(jù)后，醫(yī)院開始著手搭建完整的成本精細(xì)化管控體系”。劉雅娟指出，新華醫(yī)院建立科室單元運(yùn)營評估模型，搭建起較完善的全成本核算與管理體系。

這樣，醫(yī)院管理抓手就形成了，“能夠全方位掌握科室發(fā)展并有針對性支撐”，新華醫(yī)院進(jìn)一步嘗試建立組團(tuán)式臨床?？七\(yùn)營助理?！巴菩信R床專科運(yùn)營助理，打通醫(yī)院精益管理最后一公里路”。她特別強(qiáng)調(diào)。

李建軍：支付改革倒逼大型公立醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)型

“DRG/DIP付費(fèi)下，藥品耗材的利潤中心轉(zhuǎn)為醫(yī)院成本管控重點(diǎn)；床位、收入驅(qū)動型發(fā)展轉(zhuǎn)向質(zhì)量和成本為核心價值醫(yī)療；醫(yī)院管理重點(diǎn)是醫(yī)教研究轉(zhuǎn)向醫(yī)教研+運(yùn)營,更重視醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和成本管控?！焙幽鲜∪嗣襻t(yī)院黨委常委、總會計師李建軍指出，DRG/DIP不僅改變了診療模式及行為，也在改變著醫(yī)院發(fā)展方式，最終將會引導(dǎo)醫(yī)院管理策略轉(zhuǎn)變。

為了因應(yīng)醫(yī)保支付改革，一部分大型公立醫(yī)院早早開始布局，將DRG等管理會計工具引入醫(yī)院。河南省人民醫(yī)院建立DRG工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作推進(jìn)組，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部、運(yùn)營部、病案科、財務(wù)部、信息中心，積極探索DRG的臨床應(yīng)用、財務(wù)管理應(yīng)用、DRG預(yù)分組深度應(yīng)用。

為了進(jìn)一步提升醫(yī)療效率效能，醫(yī)院推進(jìn)日間手術(shù)和日間化療。李建軍介紹，河南省人民醫(yī)院日間手術(shù)管理中心于2016年6月啟動，規(guī)范設(shè)置日間病房，完善日間手術(shù)管理辦法，健全日間手術(shù)質(zhì)量控制體系。

2018年3月1日，醫(yī)院啟動腫瘤患者日間化療運(yùn)行方案，手術(shù)科室不再開展惡性腫瘤患者常規(guī)化療業(yè)務(wù)，由腫瘤中心日間病房統(tǒng)一管理。李建軍指出，日間化療服務(wù)量從2018年2018例迅速增加到2019年11345例。

在推進(jìn)智慧財務(wù)會計體系建設(shè)的同時，醫(yī)院還建立精益DRG成本管控體系。一方面，醫(yī)院建立起由醫(yī)院成本管控領(lǐng)導(dǎo)小組、成本管控辦公室、成本管控專員三級構(gòu)成的成本管理組織體系；另一方面，醫(yī)院健全成本核算體系，建立醫(yī)院成本、科室成本、項(xiàng)目成本、DRG病組成本核算體系。

同時，醫(yī)院還積極探索績效管理轉(zhuǎn)型。2012年，河南省人民醫(yī)院啟動基于RBRVS績效薪酬制度改革的實(shí)踐，分類建立醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技等不同崗位績效薪酬體系，“體現(xiàn)知識價值和崗位價值”。此后，醫(yī)院還引入DRG進(jìn)行精細(xì)化考評，2018年進(jìn)一步引入?？?亞?？?醫(yī)師組核算模式。

李建軍 總會計師河南省人民醫(yī)院

經(jīng)過多年探索，醫(yī)院績效考核“工作量核算更加科學(xué),整合RBRVS+DRG各自優(yōu)勢；建立崗位績效和工作量績效相結(jié)合的新模式”。同時，他也強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)院績效考核指標(biāo)，要充分與績效國考指標(biāo)銜接，與DRG支付導(dǎo)向保持一致”。

李建軍還建議，“目前很多醫(yī)院的績效、預(yù)算、成本等管理碎片化，沒有形成完善經(jīng)濟(jì)管理制度體系，經(jīng)濟(jì)管理手段沒有形成合力。借力DRG，建立‘預(yù)算-績效-成本-支付’管理會計體系，可以提高經(jīng)濟(jì)管理體系的協(xié)同性、整體性”。

吳丹楓：公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與成本管控新探索

吳丹楓 處長同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院財務(wù)處

“三醫(yī)聯(lián)動改革，促進(jìn)醫(yī)院關(guān)注成本管控，引導(dǎo)醫(yī)院精細(xì)化成本管控體系。”同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院（以下簡稱“上海十院”）財務(wù)處處長吳丹楓強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理科室應(yīng)具有大局觀，基于病種成本精細(xì)化管理，分析“病因結(jié)構(gòu)、診斷結(jié)構(gòu)、治療結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)”，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平。

為了做好公立醫(yī)院成本核算和分析，上海十院推進(jìn)大量基礎(chǔ)工作。比如，建立數(shù)據(jù)源庫，以流量控制和流向監(jiān)管為核心，建立術(shù)中二級庫字典庫；建立病種成本的字典庫；建立運(yùn)營中心院、科、組三級可視化活動字典庫；建立以病人為中心的規(guī)范作業(yè)庫。

在這些基礎(chǔ)工作之上，醫(yī)院開展2015-2020年的項(xiàng)目成本核算，“對科室核心技術(shù)項(xiàng)目及價格調(diào)整項(xiàng)目進(jìn)行成本效益及內(nèi)部成本結(jié)構(gòu)分析，引導(dǎo)臨床科室開展優(yōu)質(zhì)優(yōu)勢項(xiàng)目，擺脫對藥品和耗材的依賴”。

另外，醫(yī)院還開展2015-2019年的病種成本核算，包括病種結(jié)構(gòu)、病種效益、成本收益率優(yōu)化的高附加值病種以及高質(zhì)量病種。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院進(jìn)一步深入分析病種成本與效率、資源的相關(guān)性，按照病種特點(diǎn)、床位規(guī)模、崗位設(shè)置等，對不同科室實(shí)行差別化定位和投入。

這些工作的深入，離不開醫(yī)院成本精細(xì)化管控體系的支撐。吳丹楓介紹，醫(yī)院建立經(jīng)濟(jì)運(yùn)營中心，由院長直接領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)處分管、職能部門及臨床科室經(jīng)營助理組成，建立健全工作機(jī)制，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)營分析能力。

自成立之后，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營中心推進(jìn)了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價制度、?？平?jīng)濟(jì)運(yùn)營效益分析、手術(shù)效益分析、優(yōu)質(zhì)與高附加值病種效益分析評價、手術(shù)室二級庫耗材管理平臺、構(gòu)建經(jīng)濟(jì)運(yùn)營分析信息化平臺等一系列工作。

而且，正是基于上述種種成本核算和效益分析基礎(chǔ)工作，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營中心積極推動醫(yī)院向外科快速康復(fù)（ERAS）、日間化病房、專科中心化等新型診療模式與服務(wù)模式轉(zhuǎn)型。

吳丹楓最后總結(jié)，新醫(yī)改背景下精細(xì)化成本管控策略，要引導(dǎo)醫(yī)院“改變醫(yī)療行為、優(yōu)化診療方案、規(guī)范診療路徑、提高內(nèi)涵質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、降低運(yùn)行成本”，最終“提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益”。

郭秋霞：組織協(xié)同下的業(yè)財融合

“財務(wù)部門還應(yīng)該是醫(yī)院、科室的顧問式角色?！鄙轿魇和t(yī)院計劃財務(wù)部部長郭秋霞在談到總會計師、財務(wù)部門角色的時候使用了一個比喻。

“合格的總會計師‘跳出財務(wù)看財務(wù)，回到財務(wù)做財務(wù)’，做業(yè)務(wù)前進(jìn)的指引者?！惫锵贾赋?，除了常規(guī)工作管理之外，總會計師還要“尋找導(dǎo)致財務(wù)結(jié)果的前因并有效控制，最終實(shí)現(xiàn)良好的經(jīng)營效果”。而且，總會計師“不能只說眼前，更多兼顧長遠(yuǎn)，具有全局視角”。

郭秋霞強(qiáng)調(diào)指出，總會計師和經(jīng)濟(jì)管理部門承擔(dān)著內(nèi)部組織協(xié)同的重任，探究組織內(nèi)不同組成部分如何協(xié)調(diào)其行動以實(shí)現(xiàn)整合和合力，實(shí)現(xiàn)單位各不同部門與單位價值觀的協(xié)同。

郭秋霞 部長山西省兒童醫(yī)院計劃財務(wù)部

山西省兒童醫(yī)院經(jīng)過多年積累，形成一院四區(qū)的發(fā)展格局。其中，晉源院區(qū)2019年開始對外開放，兒科手術(shù)科室整體搬遷。醫(yī)院管理層提出“要提高手術(shù)室的利用率，降低患者的排隊等候時間，提高三四級手術(shù)占比，兼顧社會效益和經(jīng)濟(jì)效益”等任務(wù)。

作為計劃財務(wù)部下設(shè)的四個科室之一，成本管理辦公室承接了這一重任，協(xié)同科室行動，“以實(shí)現(xiàn)整合和合力”。為了達(dá)成上述任務(wù)，郭秋霞指出，成本管理辦公室要“延伸財務(wù)邊界，運(yùn)用財務(wù)、業(yè)務(wù)、信息技術(shù)，提供運(yùn)營指導(dǎo)服務(wù)”。

她介紹，成本管理辦公室收集科室的經(jīng)營信息，幫助制定年度業(yè)務(wù)規(guī)劃并制定分月規(guī)劃；按期組織分析，動態(tài)調(diào)整工作計劃；定期進(jìn)行運(yùn)營指導(dǎo)，協(xié)同提升效率。

同時，成本管理辦公室還積極整合成本、病案、收費(fèi)、CIS、LIS、PACS等信息系統(tǒng)信息，按月反饋經(jīng)營成果，按季度進(jìn)行運(yùn)行分析指導(dǎo)，按年進(jìn)行綜合考評激勵。

她還補(bǔ)充，成本管理辦公室“整合分析歷史數(shù)據(jù)，共同制定年度工作計劃，強(qiáng)化事前管控；提供各種財務(wù)和非財務(wù)信息，明確糾偏內(nèi)容和方向；詮釋財務(wù)和非財務(wù)信息，分析指導(dǎo)，提升業(yè)務(wù)科室糾偏能力；強(qiáng)化績效的導(dǎo)向作用，讓糾偏有動力、有壓力”。

最后，郭秋霞還總結(jié)醫(yī)院計劃財務(wù)部在組織協(xié)同中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?！柏攧?wù)協(xié)同管理者要擁有很強(qiáng)的醫(yī)院價值體系，以協(xié)助業(yè)務(wù)部門運(yùn)營管理的同時，在患者和醫(yī)院的利益上掌握平衡，不能為了運(yùn)行效率危害患者的利益。另外，要防止目標(biāo)型業(yè)務(wù)部門的出現(xiàn)，因?yàn)橛锌己艘髽I(yè)務(wù)部門往往會為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而走偏，職能部門就要能發(fā)現(xiàn)問題及時糾偏。時刻把好醫(yī)院該做與不做的關(guān)口，真正做到維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)發(fā)展。”

段智文：績效考核促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

“除了要應(yīng)對績效國考，公立醫(yī)院往往還要落實(shí)地方政府的考核，同時也要組織醫(yī)院內(nèi)部的績效考核?！睆B門大學(xué)附屬中山醫(yī)院總會計師段智文特別指出，廈門當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要接受“績效市考”，考核結(jié)果跟醫(yī)院工資總額掛鉤，也至關(guān)重要。

段智文 總會計師廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

這些考核壓力都落在醫(yī)院管理者肩頭，都要認(rèn)真應(yīng)對。因此，管理者就面臨著指標(biāo)選取、數(shù)據(jù)采集、部門協(xié)作、結(jié)果運(yùn)用等具體難點(diǎn)。

面臨著不同層級績效考核，段智文指出，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院通過“六定”建立醫(yī)院內(nèi)部考核體系；建立考核小組牽頭、職能部門歸口考核、臨床醫(yī)技及行政科室具體落實(shí)的管理模式；形成醫(yī)院、科室、診療組及個人三級考核體系。

12月25日當(dāng)天，段智文向參會者詳細(xì)介紹了廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院的“六定”體系。

第一就是“定基礎(chǔ)”，涉及組織架構(gòu)、工作內(nèi)容、部門職責(zé)、資源配置等基礎(chǔ)工作?！耙话咽譅款^，分管主抓，考核小組落實(shí)，全體部門參與”。他還補(bǔ)充，確定工作流程及崗位職責(zé)，實(shí)行歸口管理；通過預(yù)算手段保障人員安排、資金支持、技術(shù)支撐；通過管理制度保障工作目標(biāo)，形成合力。

第二個就是“定方向”，即“戰(zhàn)略與考核目標(biāo)結(jié)合；堅持公益性；堅持優(yōu)勞優(yōu)酬，考核激勵并重”，完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制。

第三個就是“定指標(biāo)”，重點(diǎn)是“分解篩選55項(xiàng)國考指標(biāo)”，讓臨床、醫(yī)技、行政部門各自承擔(dān)責(zé)任；同時，還要學(xué)習(xí)指標(biāo)和跟蹤指標(biāo)?！芭R床科室指標(biāo)還是太多，還要精簡一部分”。

第四就是“定方案”。段智文提到，醫(yī)院內(nèi)部考核要“與科室經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)脫鉤”，引入RBRVS分值。

第五就是“定激勵”。他指出，實(shí)施即興戰(zhàn)略，適時推出提質(zhì)增效方案；結(jié)合“經(jīng)濟(jì)管理年”要求；注重激勵文化塑造。

第六就是“定改進(jìn)”。段智文指出，“根據(jù)權(quán)變原則，每年對績效考核方案修訂完善，評價績效方案的針對性、有效性、實(shí)用性；保持先進(jìn)做法，運(yùn)用PDCA方法，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理”。