文/本刊記者 黃柳

著眼新時代醫(yī)療需求滿足、患者就醫(yī)體驗改善，疼痛醫(yī)學、疼痛科應該加快發(fā)展，但在不同規(guī)模、不同類型的醫(yī)療機構，學科發(fā)展的路徑理應有所差異。

國際上，疼痛被置于公共衛(wèi)生平等性指征的高度；在國內(nèi)，疼痛醫(yī)學科的發(fā)展獨樹一幟、舉世矚目。

7月中旬，國際疼痛研究協(xié)會（IASP）對已經(jīng)應用了40年的疼痛定義進行修改。修改后的疼痛定義為：與實際或潛在組織損傷相關，或類似的令人不快的感覺和情感體驗（補充釋義見鏈接1）。而40年前的定義為：與實際或潛在組織損傷相關的不愉快的感覺、情感體驗或描述。

“有返璞歸真的意味！”我國最早主導設立疼痛醫(yī)學科，全國疼痛診療研究中心主任，中日友好醫(yī)院疼痛科主任，中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會會長、中華醫(yī)學會疼痛學分會前主任委員樊碧發(fā)對此向《中國醫(yī)院院長》雜志記者作出這樣的評價與感慨。

國際上疼痛醫(yī)學有新內(nèi)涵與新高度

僅從字面理解，新定義相較此前最大的變化是增加了“與組織損傷類似的情感體驗”。它強調(diào)，組織損傷確實會導致疼痛，但無組織損傷的區(qū)域也可以感受到神經(jīng)性疼痛，且軀體感覺神經(jīng)損傷會直接導致神經(jīng)性疼痛。

樊碧發(fā)還向記者介紹，2019年5月WHA表決通過的WHO ICD-11中，首次引入了“慢性疼痛”，并對其進行系統(tǒng)化分類，具體的七大類分別為：原發(fā)性疼痛、術后和創(chuàng)傷后疼痛、頭與頜面部疼痛、肌肉骨骼疼痛、癌性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛與內(nèi)臟疼痛。

樊碧發(fā)中日友好醫(yī)院疼痛科主任，教授,中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會會長、中華醫(yī)學會疼痛學分會前主任委員

“這意味著，在國際上，慢性疼痛已完完全全上升到了疾病的層次?！狈贪l(fā)總結并介紹，世界衛(wèi)生組織于2000年首次提出“慢性疼痛是一類疾病”，2002年，世界疼痛大會將疼痛確認為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的“人類第5大生命指征”。

他還向記者分享自己作為學科先驅(qū)的一些觀察，“世界衛(wèi)生組織WHO官網(wǎng)曾經(jīng)明確，缺乏姑息治療與疼痛治療，是人類最不公平的公共衛(wèi)生現(xiàn)象?！?/p>

在公共衛(wèi)生均等化的目標中尤其強調(diào)疼痛治療，正如樊碧發(fā)所言，“疼痛是一個常議常新的話題，在國際上被上升至人權的高度，重要性不言而喻！”

“健康中國”戰(zhàn)略中的疼痛醫(yī)學要義

在我國，同樣有院士級專家把疼痛醫(yī)學的重要性提高至全新高度。中國科學院院士、第十二屆全國政協(xié)副主席韓啟德曾表示，免去疼痛是患者的基本權利，也是醫(yī)生的職責！中國疼痛醫(yī)學的開創(chuàng)者、奠基人韓濟生院士為我國疼痛醫(yī)學發(fā)展描繪的藍圖，也正在逐步一一成為現(xiàn)實，韓濟生院士為廣大疼痛醫(yī)師寄語的“為民除痛乃神圣職責”正在全國各級醫(yī)院得以實踐。

“健康中國”戰(zhàn)略實施背景下，正從以醫(yī)療為中心向以健康為中心轉變。“疼痛治療是至關重要的一環(huán)，”樊碧發(fā)與北京市醫(yī)師協(xié)會疼痛?？漆t(yī)師分會會長、首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院黨委書記王保國同時闡述，從正面來講，醫(yī)療機構做好疼痛治療，可以帶來包括患者生活質(zhì)量、心理乃至疾病在內(nèi)的全面改善；從反面來講，2004年的統(tǒng)計顯示居民中約57%的人經(jīng)歷過不同程度的頭痛，2016年某省級三甲醫(yī)院入院患者的抽樣調(diào)查顯示，患者罹患慢性疼痛的比例高達30.6%；他們繼而表示，“疼痛患者具備較強的社會屬性，一位患者的疼痛治療不好、管理不好，受到負面影響的就是一個家庭、一個單位乃至一個社區(qū)！”

當然，這是宏觀的方面，而從微觀的角度，樊碧發(fā)坦言，一家醫(yī)療機構外科手術做得再精湛、再完美，如果患者的術后疼痛不能很好地解決，如若前來看門診的慢性疼痛、頑固性疼痛患者得不到專業(yè)、有效的治療，這家醫(yī)院的患者滿意度一定是不高的；“我想各級醫(yī)療機構、醫(yī)療體系能把人們的疼痛控制好，那么健康中國就邁進了大大的一步！”

王保國則向記者補充表示，推動大健康體系建設的過程中，針對幾大類疾病，比如糖尿病、腦卒中等引發(fā)的普遍存在的慢性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛，同樣需要采取積極主動的措施，夯實疼痛診療的力量、構建起完備的體系。

中國內(nèi)地疼痛診療三十年今昔對比

樊碧發(fā)主任自上世紀90年代在中日醫(yī)院麻醉科下開設疼痛門診，“我在攻讀麻醉專業(yè)研究生期間就開始對疼痛有了特別的關注，八十年代末九十年代初，我作為年青醫(yī)生被派到日本學習，深感麻醉科醫(yī)生治療疼痛也是個非常好的選擇?！狈贪l(fā)回憶，歸國后，他申請在醫(yī)院開起疼痛門診，但也體會“專做疼痛像是‘無底洞’，一方面不計其數(shù)的患者等著醫(yī)生治；另一方面，疼痛治療往深了做確實不容易，一度陷入‘病人頭疼你頭疼，病人腰疼，你還是頭疼’的困窘”。

知不足而后自強，樊碧發(fā)向記者回顧，在持續(xù)不斷的短期海外進修尤其是到日本學習過程中，通過理論與實踐相結合，不僅他本人在疼痛專業(yè)領域的造詣提升，更帶教起一支隊伍。2003年秋，他在中日醫(yī)院創(chuàng)立起獨立建制的疼痛科，此后，他陸續(xù)主持制定了全國疼痛科職稱資格考試的標準、臨床操作技術規(guī)范、診療技術服務價格立項等，為推動我國疼痛學科的建立與發(fā)展作出了重大貢獻。

中日醫(yī)院疼痛科現(xiàn)開設專家門診/普通門診，以及癌痛、顏面痛專病門診；疼痛科住院病床共37張。疼痛科門診設有交感神經(jīng)測量、感覺神經(jīng)測量、紅外線熱成像功能檢查室3間;開設經(jīng)皮超聲藥物導入，經(jīng)顱磁刺激，沖擊波、脊柱無創(chuàng)牽引等無創(chuàng)治療室3間。

疼痛專業(yè)診療用極其微創(chuàng)的手段、醫(yī)務人員的勞務技術或少量藥品，快速緩解患者的疼痛。

同樣是我國疼痛醫(yī)學最早一批的踐行者，三博腦科醫(yī)院黨委書記王保國則向記者回顧了他本人以及天壇醫(yī)院、三博腦科醫(yī)院在疼痛診療領域的實踐經(jīng)歷。

作為麻醉科醫(yī)生，王保國1989年就開始參與麻醉科中的疼痛診療工作。2004年開始，他作為麻醉專家與醫(yī)院骨科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科的高年資醫(yī)生一起做疼痛病人的會診工作，他介紹?！疤靿t(yī)院麻醉科長期設疼痛、康復、理療亞?？疲陙砜祻团c理療整合后獨立發(fā)展，疼痛科也在2019年作為臨床一級診療科室實現(xiàn)了行政上的獨立。”

首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院2004年成立，王保國介紹，“從2008年開始，醫(yī)院一直安排醫(yī)生出疼痛門診，有固定的診室與治療室，但未設置單獨的疼痛病房，收住院主要由功能神經(jīng)外科與脊柱脊髓兩個專科的病區(qū)在承擔。”他解釋，如三叉神經(jīng)痛等頭面部疼痛、神經(jīng)病理性疼痛，醫(yī)院功能神經(jīng)外科也具有豐富的診治經(jīng)驗，脊髓脊柱科則主要針對脖子、頭部以下部位的疼痛，如肌原性疼痛，多學科醫(yī)生共同為患者解除痛苦。

在對疼痛定義進行修改 之余，IASP還解釋了疼痛（Pain）的詞源，并對該定義作出6 項注釋擴展

疼痛是受到生物

1 學、心理學以及社會因素不同程度影響的個人體驗。

2 疼痛與傷害感受不同，不能僅憑感覺神經(jīng)元的活動來推斷疼痛。

3 人們可以通過生活經(jīng)驗感知疼痛。

4 對于疼痛的主訴應該被尊重。

5 雖然疼痛通常是一種保護性感受，但它可能對功能、社會和心理健康產(chǎn)生不利影響。

6 以語言描述疼痛僅僅是表達這種感受的眾多方式之一，不表達不代表人類或動物不存在疼痛感受。

疼痛診治宜趨向階梯式與漸進式

北京醫(yī)師協(xié)會疑難疼痛會診中心。

2012年，北京醫(yī)師協(xié)會疑難疼痛會診中心落戶三博腦科醫(yī)院，王保國擔任中心主任，他表示，通過互聯(lián)網(wǎng)構建北京市乃至全國范圍內(nèi)的疑難疼痛會診網(wǎng)絡是醫(yī)院近年來的工作重點。接受本刊記者采訪前數(shù)天，王保國剛在三博腦科醫(yī)院集團的遠程系統(tǒng)上主持了一例“車禍后幻肢痛”的會診。

西部某省的王先生在一場車禍后，其單胳膊接受了截肢手術，但三年后，胳膊殘端發(fā)生持續(xù)性疼痛，三個月后他在省會城市的三博腦科醫(yī)院管理集團連鎖醫(yī)院接受了線上醫(yī)生的集體會診。

王保國坦言，這位患者也經(jīng)歷了1～2個月的輾轉就醫(yī)才對接到三博腦科的平臺，“但他的選擇是對的，殘肢痛雖然由截肢引起，但進展到現(xiàn)在其實是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛，我們從患者經(jīng)濟角度出發(fā)，采取了階梯式的診療路徑，先幫他調(diào)整用藥方式，如果效果不理想再采取介入性的疼痛治療手段?！?/p>

談起疼痛治療手段，王保國快速吐出一個又一個的專業(yè)技術名詞，但他表示，盡管不能如外科手術般分級，但這些技術卻是需要階梯式用于患者疼痛治療的，“比如一開始，我們傾向于用簡單的藥物治療，這是非常經(jīng)濟的手段；如果不能解決問題，可以嘗試神經(jīng)阻滯的方式，從外周神經(jīng)叢阻滯到神經(jīng)叢，再到脊髓，手術難度漸次上升，技術服務的價格也是倍增的；在阻滯無效的情況下，射頻、電刺激、不同的疼痛泵植入則是更高等級的措施?！彼a充表示，從保守到激進，疼痛治療應該遵循漸進式的路徑。

王保國首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院黨委書記、北京醫(yī)師協(xié)會疑難疼痛會診中心主任、北京市醫(yī)師協(xié)會疼痛?？漆t(yī)師分會會長

綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院疼痛科如何發(fā)展

上述院內(nèi)多學科會診、遠程會診的方式，王保國極為推崇，他認為從醫(yī)院運營的角度，這是可以將醫(yī)院利用效率最大化的方式。佛山市第二人民醫(yī)院院長李逸群也向記者表示，疼痛涉及的專業(yè)太多了，如果疼痛科做得很大，必然牽涉許多與其他?？苿澐纸缦薜膯栴}。記者理解，這必然帶來較多的溝通成本，或曰“內(nèi)耗”。

在佛山市第二人民醫(yī)院，現(xiàn)任黨委副書記黃盛輝1994年作為麻醉專家被引進醫(yī)院時就開起了疼痛門診。黃盛輝告訴記者，醫(yī)院疼痛門診迄今已運行26年，自己近年來仍保持每周出兩個半天的疼痛門診的工作節(jié)奏，他繼而表示，“疼痛科的運行會收獲較好的社會效益與患者口碑！”

但該院疼痛科發(fā)展的步伐客觀講并不快，黃盛輝介紹，在開設常規(guī)門診的同時，醫(yī)院騰挪出門診樓一間閑置的外科治療室作為疼痛治療室；病房則在2011年才小規(guī)模開起，“床位數(shù)僅10張，主要針對復雜、頑固性的疼痛患者?！?/p>

他繼而告訴記者，2014年，醫(yī)院疼痛醫(yī)學獨立成科后，一改以往主要由麻醉醫(yī)生擔綱的狀態(tài)，新招聘的醫(yī)生主要是疼痛方向的醫(yī)學畢業(yè)生、進修生，“因為有疼痛專業(yè)的基礎，他們上手非常快?！?/p>

談到疼痛科的發(fā)展目標，黃盛輝表示，此前及今后一段時間，佛山二院疼痛科“主要以用好技術為主，規(guī)模上的擴充未有明確計劃”。

如何界定以“用好技術為主”，他進而闡釋，如果將所有疼痛的癥狀都納入疼痛科的診療范圍，疼痛科當然可以做大，但作為三甲醫(yī)院的疼痛科，“不能只做容易做的事，而應該做特有的工作，體現(xiàn)疼痛醫(yī)學的術業(yè)有專攻！”

黃盛輝表示，能以疼痛科醫(yī)生為主力，集合綜合醫(yī)院各科專家的優(yōu)勢，解決患者難治性、頑固慢性疼痛，這是疼痛科的根本，他因此還強調(diào)，設備只是疼痛治療的補充。

據(jù)本刊記者了解，在沿海地區(qū)已經(jīng)由區(qū)一級的綜合醫(yī)院將疼痛診療做到了整體業(yè)務量一半的規(guī)模，“其中融合了康復、理療等患者需求巨大的一系列業(yè)務，”知情人士告訴記者，“有地方醫(yī)保資金做支持，對區(qū)級醫(yī)院打破‘夾心層’不失為良策！”

樊碧發(fā)也坦言，實施DRG支付改革的背景下，疼痛科將是綜合醫(yī)院效益可能最好的科室?！疤弁粗委熒婕暗暮牟?、設備并不多，更多的是醫(yī)生的勞務、技術，加上一些中西醫(yī)結合的手段，療效好且藥耗低?！彼榻B，中日醫(yī)院疼痛科的藥占比就長期徘徊在20%左右，一度探底至17%，但科室長期一床難求、一號難求，績效排名在全院十分靠前。

但在未獨立建科發(fā)展的三博腦科醫(yī)院，王保國表示，以患者為中心，通過疼痛診療的體系建設而非行政建科的方式更加事半功倍。具體原因，他如是闡述，“如果在大型的三甲綜合醫(yī)院，來自各專業(yè)的頑固性疼痛患者眾多，疼痛科自然不缺患者，可以運轉得很好；但在一些二級醫(yī)院或者?？漆t(yī)院，明確診斷為疼痛疾病的患者數(shù)量不一定很多，醫(yī)生、科室的工作量未必飽和?！?/p>

政策在鼓勵二級以上醫(yī)院建疼痛科的同時是否也給出了其他清晰指引呢？

在2011年版三級綜合醫(yī)院評審標準中，記者找到了題為“疼痛治療管理與持續(xù)改進”的條目。其總體要求是：醫(yī)院與醫(yī)生需要具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，醫(yī)院還要規(guī)定疼痛治療服務的范圍；建立起疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪制度。較為基本的評審標準（C檔）是：1.有衛(wèi)生行政部門核準的疼痛科目等級；2.有疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范；3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過專業(yè)培訓，具備相應資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符；4.有創(chuàng)操作實行資格授權制（更高層次的評審標準及JCI疼痛理念見鏈接2）。

這其實意味著，三級綜合醫(yī)院必須發(fā)展疼痛科，且需要建章立制，并有穩(wěn)定在冊的專業(yè)人員隊伍。而正是類似明確的政策與行業(yè)指引，成就了我國獨樹一幟、有典范意義的疼痛醫(yī)學發(fā)展模式。

“過去我們是向日本學習，但這十幾年來是日本向我們學習?！狈贪l(fā)信心滿滿地向記者介紹，他2017年就受邀參加了日本國會應對老齡化、加快疼痛醫(yī)學發(fā)展的專家論證會并做了主題發(fā)言，“我就是介紹了我們國家這十幾年建設疼痛科的經(jīng)驗，受到與會專家與官員的高度認可?！?019年，日本厚生勞動省專門派出訪問團到中日醫(yī)院對疼痛科進行了交流與學習。

人才、專業(yè)隊伍瓶頸或待時間來破解

發(fā)展疼痛醫(yī)學、建疼痛科為中國特色，國外較為普遍的是疼痛醫(yī)學中心的模式。有專家就告訴記者，“在美國，疼痛也是一個診療科目，醫(yī)生需要經(jīng)過培訓、考試獲得診療資質(zhì)，但美國的執(zhí)業(yè)制度允許注冊雙專業(yè)，于是一些相關專業(yè)如神經(jīng)內(nèi)外科、骨科、麻醉科醫(yī)生同時注冊為疼痛醫(yī)師的就非常多了！”

據(jù)記者了解，美國疼痛醫(yī)師的收入排名還長期居于醫(yī)生收入排行榜的前五位。面對記者相關詢問時，樊碧發(fā)就表示，“在美國商業(yè)保險為主的支付模式下，這意味著疼痛科醫(yī)生確實解決了參保人、患者相當比例的實際問題，得到了保險公司的認可！”

兩相對比，我國的疼痛?？漆t(yī)師隊伍建設不得不說“還有很長的路要走”。記者總結多位采訪對象的分析，呈現(xiàn)如下。

首先，盡管疼痛主治醫(yī)師培訓、考試與設一級診療科目保持了密切同步，但如王保國所言，以此前最多從麻醉專業(yè)轉入疼痛醫(yī)學為例，“如果只能選擇一個注冊專業(yè)，更多人會選擇麻醉。為什么呢？因為麻醉醫(yī)生能從事的業(yè)務范圍更廣，比如無痛胃腸鏡檢查、無痛人流等等?！?/p>

其次，只干疼痛，在業(yè)務體量大、患者多的大醫(yī)院行，但在小規(guī)模的醫(yī)院或面臨“吃不飽”的情況。在此觀點之下，王保國提倡在有政策保障醫(yī)生收入的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，增強對全科醫(yī)生疼痛專業(yè)知識的培訓，“疼痛醫(yī)學提倡橫向相互關聯(lián)、綜合判斷，這與全科的思維模式是相通的；且基層醫(yī)生在疼痛知識方面的補足，對我國整體疼痛醫(yī)學的發(fā)展大有裨益。”

最后，在整個醫(yī)學生本科培養(yǎng)過程中，麻醉是必修課，但疼痛只是其中的章節(jié)。住院醫(yī)師規(guī)培在疼痛專業(yè)還沒建立起特別規(guī)范的體系。

樊碧發(fā)作為我國疼痛學科創(chuàng)建的發(fā)起者之一，近年來一方面積極編撰醫(yī)學疼痛學本科教材、涉及住院醫(yī)師培訓體系，取得了階段性成果；一方面也極力推動疼痛?？漆t(yī)聯(lián)體建設，為相關優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)培養(yǎng)疼痛專業(yè)醫(yī)生。

道路是曲折的，但方向是明確的！

“因為專業(yè)所以信賴！”樊碧發(fā)表示，如果從事疼痛診療的醫(yī)生不把疼痛當成專業(yè)，從管理角度、人才梯隊的層次提升出發(fā)都是不利于長遠發(fā)展的。從經(jīng)濟運營的角度，綜合很多醫(yī)院的經(jīng)驗，“越不投入，越發(fā)展不起來，越難出經(jīng)濟效益與社會效益?！狈贪l(fā)呼吁醫(yī)院管理者要從理念上要拔高認識層面，實踐上要主動作為！

在“健康中國”戰(zhàn)略實施中，在老齡化加速的背景下，他肯定地表示，“各種各樣疼痛的患者一定越來越多，這更需要專業(yè)的隊伍來研究、專門的科室來管理！”

從理論上講，疼痛科是以提高生活質(zhì)量為目的的科室，是功能學科，而非形態(tài)學科。在常規(guī)診療中，用極其微創(chuàng)的手段、醫(yī)務人員的勞務技術或少量藥品，快速緩解患者的疼痛，實現(xiàn)“保存組織、改善功能、快速鎮(zhèn)痛、提高生活質(zhì)量”的目標，這高度符合新時代醫(yī)療、新醫(yī)改的題中之義。