★ 吳心儀 王逸然 高艷玲 周競（.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 003；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 0008））

產(chǎn)后缺乳癥是指婦女產(chǎn)后乳汁量少,甚或全無，不夠喂養(yǎng)嬰兒。母乳喂養(yǎng)對于嬰兒有極大的益處，包括嬰兒智力、心理和身體的健康發(fā)育和免疫力的增強(qiáng)，同時(shí)也有利于母親健康，可以減少產(chǎn)后出血及乳腺癌、宮頸癌等的發(fā)病幾率。因此，對產(chǎn)后缺乳的患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，改善缺乳癥狀，滿足嬰兒哺育喂養(yǎng)的需求，有著非常重要的意義［1］。目前西醫(yī)對該病尚無理想治療方式，一般僅囑咐患者加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息，或用人工奶粉替代母乳。

產(chǎn)后缺乳又稱“乳汁不足”，在中醫(yī)學(xué)中屬于“乳難”“無乳”范疇，早在《諸病源候論》中就提及該病，現(xiàn)代醫(yī)家多將病因歸根于產(chǎn)婦脾胃虛弱或產(chǎn)時(shí)失血耗氣，導(dǎo)致乳汁生化乏源；產(chǎn)后氣機(jī)不暢,氣血失調(diào)以致經(jīng)脈澀滯而阻礙乳汁運(yùn)行，并根據(jù)其臨床表現(xiàn)將該病分為氣血虛弱、肝郁氣滯兩型［2］。針灸作為中醫(yī)療法的重要組成部分，其可以起到調(diào)暢氣機(jī)、活血化瘀，通腑止痛等作用，且具有安全性高、副作用小、操作便捷等優(yōu)勢，已較為廣泛的應(yīng)用于臨床產(chǎn)后缺乳的治療［3］。但目前關(guān)于其療效評價(jià)尚缺乏較為客觀的評價(jià)，因此我們收集了中外數(shù)據(jù)庫發(fā)表的有關(guān)針灸治療干預(yù)產(chǎn)后缺乳的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和meta 分析，用以評價(jià)其有效性，為臨床針刺治療產(chǎn)后缺乳提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型 關(guān)于針灸治療產(chǎn)后缺乳的相關(guān)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT：將受試者分入不同處理組時(shí)采用隨機(jī)分配法的臨床治療試驗(yàn)）和臨床對照試驗(yàn)（CCT：將受試者分入不同處理組時(shí)采用半隨機(jī)方法或不能確定隨機(jī)方法的臨床治療試驗(yàn)），樣本含量大于等于30 例。

1.2 研究對象 ①研究對象為產(chǎn)婦，產(chǎn)婦的年齡、分娩方式、孕周、孕產(chǎn)次、胎數(shù)、體重等不限。②受試者有明確的產(chǎn)后缺乳的臨床診斷。③年齡在20-40 歲的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①會議論文；②綜述、醫(yī)案、個(gè)案類文獻(xiàn)；③對照組采用針灸的文獻(xiàn)；④樣本含量小于30 例。

1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組病例采用針灸療法作為主要干預(yù)措施，包括針刺、針灸、灸法、耳針、電針、水針、針?biāo)幗Y(jié)合等，選穴、手法、治療時(shí)間及療程不限。對照組采用常規(guī)護(hù)理或中藥。

1.4 主要結(jié)局指標(biāo) ①有效率；②血清泌乳素(PRL)；③泌乳量改善情況；④乳房充盈程度。

1.5 檢索策略 計(jì)算機(jī)交叉檢索CNKI、VIP、萬方、PubMed、Medline、Cochrane library 關(guān)于針灸治療產(chǎn)后缺乳相關(guān)文獻(xiàn)，檢索日期從建庫截止至2019年8 月。

中文檢索式：

#1“針刺”或“針灸”或“灸法”或“電針”或“水針”或“穴位注射”或“針?biāo)幗Y(jié)合”

#2“產(chǎn)后缺乳”或“泌乳障礙”或“催乳”#3“隨機(jī)對照試驗(yàn)”或“隨機(jī)”或“對照”或“試驗(yàn)”

#4 #1 和#2 和#3

英文檢索式：

#1“Acupuncture” OR “Moxibustion”O(jiān)R“Electricacupuncture” OR “auricular acupuncture”O(jiān)R “acupoint injection”

#2“Postpartum Lactation Disorder”O(jiān)R“Postpartum hypogalactia”

#3“randomized controlled trials”O(jiān)R“random”O(jiān) R“control”O(jiān)R“trials”

#4 #1 和#2 和#3

2 評價(jià)方法

2.1 納入資料的篩選 兩名研究人員獨(dú)立的進(jìn)行數(shù)據(jù)提取工作。通過閱讀文獻(xiàn)題目與摘要后，篩除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。對于可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文后決定是否納入，如遇分歧，由本團(tuán)隊(duì)中經(jīng)驗(yàn)豐富的第三方閱讀后討論確定。

2.2 資料提取和質(zhì)量評價(jià) 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)采用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具。共7 個(gè)條目:隨機(jī)序列生成、分配隱藏、受試者及研究人員的盲法、結(jié)局評價(jià)者盲法、不完整結(jié)局報(bào)告、選擇性結(jié)局報(bào)告及其他偏倚。每個(gè)條目參照Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)做出“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“風(fēng)險(xiǎn)偏倚未知”和“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”的評價(jià)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件對所提取的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）表示，二分類資料采用比值比（OR）。I2＜50 %時(shí)，提示各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；I2＞50% 時(shí)，表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 納入研究基本信息 根據(jù)檢索策略，通過數(shù)據(jù)庫檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)304 篇，使用Endnote 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余146 篇。再通過閱讀文獻(xiàn)題名、摘要及全文，86 篇文獻(xiàn)因質(zhì)量過低，11 篇因文獻(xiàn)綜述或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，15 篇文獻(xiàn)因個(gè)案或觀察例數(shù)過少，10 篇文獻(xiàn)因?qū)φ战M采用針刺療法，8篇文獻(xiàn)因結(jié)局指標(biāo)不符合納排標(biāo)準(zhǔn)，3 篇文獻(xiàn)因數(shù)據(jù)不完整而排除，最后共納入13 篇文獻(xiàn)［4-16］，文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

表1 針灸治療產(chǎn)后缺乳納入文獻(xiàn)特征表

3.2 納入研究特征 13 篇文獻(xiàn)（共計(jì)1558 例產(chǎn)后缺乳患者）的研究對象均來自醫(yī)院病房或門診。其中試驗(yàn)組778 例，對照組780 例。

本次納入的文獻(xiàn)中，17 個(gè)穴位被用于治療產(chǎn)后缺乳，分別是少澤、膻中、乳根、中脘、足三里、期門、太沖、三陰交、內(nèi)分泌（耳穴）、乳腺（耳穴）、乳泉、氣海、脾俞、肝俞、下脘、關(guān)元、肩井。使用頻次較多的依次是少澤10 頻次、足三里10 頻次、膻中9 頻次、太沖4 頻次、乳根3 頻次、中脘2 頻次、氣海2 頻次，其余均為1 頻次。利用Spss 24.0對針灸治療缺乳頻次不小于2 次的穴位進(jìn)行聚類分析，聚類樹狀圖（圖2）顯示常用穴位組為少澤和足三里，中脘與氣海穴。

圖2 針灸治療產(chǎn)后缺乳主要穴位聚類樹狀圖

產(chǎn)后缺乳的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：有5 篇文獻(xiàn)［6,8,9,12,16］采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；有2 篇文獻(xiàn)［11,14］采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；有1 篇文獻(xiàn)［5］采用《中醫(yī)婦科學(xué)》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；有5 篇文獻(xiàn)［4,7,10,13,15］自擬或未明確說明采用何種診斷標(biāo)準(zhǔn)。

其中，對指標(biāo)乳房充盈程度采用0-6 分評價(jià)，即乳房飽滿，有輕微的脹痛感，能夠出現(xiàn)乳汁自溢的情況，表示為正常，評分為0 分；乳房出現(xiàn)明顯的充盈，在輕微擠壓乳房時(shí)有乳汁溢出，為輕度，評分為2 分；乳房出現(xiàn)充盈的情況，但是沒有脹滿的情況，乳汁需要用力擠壓才能出來，為中度，評分為4 分；乳房沒有出現(xiàn)充盈的情況，也沒有出現(xiàn)脹滿感，經(jīng)過擠壓沒有乳汁溢出，為重度，評分為6 分。

納入研究的質(zhì)量：納入的13 篇文獻(xiàn)中，5 篇文獻(xiàn)［4,6,11,14,15］采用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)序列，1 篇文獻(xiàn)［12］采用隨機(jī)數(shù)字表與信封法行隨機(jī)隱藏，1篇文獻(xiàn)［16］采用患者入院編號分組，6 篇文獻(xiàn)［5,7-10,13］未明確描述采用的隨機(jī)方法，隨機(jī)納入試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)詳見圖3A-B）。3 篇文獻(xiàn)［4,13,14］提及病例脫失情況。3 篇文獻(xiàn)［11,13,16］提及病例中醫(yī)分型（氣血虛弱證、肝郁氣滯證）。

圖3 A 針灸治療產(chǎn)后缺乳納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

圖3 B 針灸治療產(chǎn)后缺乳納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總

3.3 Meta 分析的結(jié)果

3.3.1 有效率 9 篇文獻(xiàn)［5-8,11,14-15］報(bào)道了有效率（合計(jì)977 例患者），異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.26，I2=21 %，具有同質(zhì)性，合并效應(yīng)量OR=6.54＞1，95 % CI［4.38，9.76］，P＜0.00001（見圖4），表明觀察組和對照組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針灸比常規(guī)護(hù)理和中藥治療產(chǎn)后缺乳更為有效。

圖4 針灸治療產(chǎn)后缺乳有效率森林圖

3.3.2 血清泌乳素（PRL） 7 篇文獻(xiàn)［7,9-12,14-15］觀察了血清泌乳素（PRL）水平(合計(jì)729 例患者)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.02，I2=62 %，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=39.82，95 % CI［19.40，60.23］，P=0.0001(見圖5A)，表明觀察組和對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于異質(zhì)性I2＞50 %，逐篇刪除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，并按照采集PRL 不同時(shí)間進(jìn)行亞組分析（見圖5B），均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。其中何軍琴［12］結(jié)果顯示：針刺與中藥對照兩組治療后產(chǎn)婦體內(nèi)的泌乳素含量都有不同程度下降趨勢；鄭貴真［14］結(jié)果顯示：針灸組與中藥組均可有效改善患者PRL 量，針灸與中藥療效相當(dāng)。

圖5 A 針灸治療產(chǎn)后缺乳血清泌乳素(PRL)森林圖

圖5 B 針灸治療產(chǎn)后缺乳血清泌乳素(PRL)亞組分析

3.3.3 泌乳量改善情況 5 篇文獻(xiàn)［5-6,9-10,14］觀察了泌乳量（合計(jì)489 例患者），異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.00001，I2=99 %，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=68.01，95 % CI［18.35，117.67］，P=0.007（見圖6），表明觀察組和對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于異質(zhì)性I2＞50 %，逐篇刪除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。

圖6 針灸治療產(chǎn)后缺乳泌乳量森林圖

3.3.4 乳房充盈程度 4 篇文獻(xiàn)［4,9-10,15］觀察了乳房充盈程度（合計(jì)391 例患者），異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.005，I2=77 %，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=2.1，95 % CI［1.55，2.66］，P＜0.00001，（見圖7A）表明觀察組和對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于異質(zhì)性I2＞50 %，逐篇排除進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)去除原始文獻(xiàn)趙然［16］后（見圖7B），異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.53，I2=0 %，具有同質(zhì)性，MD=2.38＞0，95 % CI［2.06，2.71］，P＜0.00001，表明觀察組和對照組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針灸治療可有效改善產(chǎn)婦乳房充盈程度。

圖7 A 針灸治療產(chǎn)后缺乳乳房充盈程度森林圖

圖7 B 針灸治療產(chǎn)后缺乳乳房充盈程度敏感性分析

3.4 發(fā)表偏倚 圖8 為應(yīng)用 Revmen 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件所繪的針灸治療產(chǎn)后缺乳的有效率漏斗圖，結(jié)果顯示針對有效率分析的倒置漏斗圖基本對稱，不存在明顯偏倚。

圖8 針灸治療產(chǎn)后缺乳有效率漏斗圖

4 討論

此次研究采用質(zhì)量評價(jià)和Meta 分析對針灸治療產(chǎn)后缺乳的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行療效評價(jià)，收集到的文獻(xiàn)最早為2008 年，最新為2019 年，療程普遍持續(xù)1-2 周，結(jié)果提示針灸治療產(chǎn)后缺乳療效確切，可以在較短時(shí)間內(nèi)改善產(chǎn)婦血清泌乳素（PRL）水平，增加產(chǎn)后乳汁分泌量和乳房充盈程度。

納入文獻(xiàn)中，針灸治療選穴不盡相同，但出現(xiàn)頻次最高的的穴位組方為少澤—足三里，膻中—少澤—足三里。膻中穴為任脈穴位，是手厥陰心包經(jīng)募穴，同時(shí)也是八會穴之氣會。《難經(jīng)·四十五難》曰：“氣會三焦外，一筋直兩乳內(nèi)也?！鼻濉ば祆`胎《難經(jīng)經(jīng)釋》云：“三焦外,謂在焦膜之外；兩乳內(nèi)，謂兩乳之中，任脈之所過，即膻中也?！彪醒ń谛夭?，可理氣寬胸、調(diào)暢氣機(jī)，而產(chǎn)后缺乳的常見病機(jī)即為肝氣郁結(jié)，故針刺膻中穴是治療乳汁少的重要穴位之一［17］。少澤穴為手太陽小腸經(jīng)之井穴，針刺少澤可以使水谷精微由脾轉(zhuǎn)運(yùn)至全身，補(bǔ)充氣血之不足，而中醫(yī)素有“乳汁由氣血津液化生”之說，氣血足則乳汁自生，對于產(chǎn)后氣血不足所致的產(chǎn)后缺乳患者療效顯著。

乳汁分泌是一個(gè)有多種激素參與的極為復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌活動，泌乳素(PRL)是其中非常重要的一環(huán)，被認(rèn)為是反映乳汁分泌的敏感指標(biāo)之一，在妊娠末期可促進(jìn)泌乳，對于維持泌乳狀態(tài)也有重要意義［18-19］。在納入的文獻(xiàn)［12］中發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組與對照組患者PRL 水平較治療前均有降低，這可能是因?yàn)檠褐蠵RL 晝夜波動較大，測量時(shí)血液中PRL 含量剛好處在低谷狀態(tài)，也可能與新生兒不同的吸吮哺乳情況有關(guān)，嬰兒吸吮不足也會導(dǎo)致PRL 水平偏低［-］。但比較觀察組與對照組PRL 水平的降低值，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明觀察（針灸）組在延緩PRL 水平的下降、維持泌乳方面優(yōu)于對照組，但因本研究樣本量較小，仍需更多證據(jù)以待后續(xù)驗(yàn)證。

此次Meta 分析所采用的檢索語言類型僅限中文和英文，且未納入到英文文獻(xiàn)，推測可能是國外采用針灸治療該病仍不普及。本文由于納入中文文獻(xiàn)質(zhì)量總體偏低，多數(shù)文獻(xiàn)的診斷、納入排除標(biāo)準(zhǔn)不一，尤其是對分配隱藏、盲法的應(yīng)用存在很大的空白，僅有少數(shù)文獻(xiàn)對隨機(jī)方法進(jìn)行準(zhǔn)確的描述，因此，尚不能得出較為肯定的結(jié)論，仍然需要更多更完善的多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，才能為臨床應(yīng)用提供真實(shí)、可靠、客觀的依據(jù)。