★ 蔡曉蕾 顏藝芳 游建勇 杜麗君 蘇志揚(yáng) 粘美靈 陳輝萍 毛文滸（.德化縣醫(yī)院康復(fù)科 福建 泉州 6000；.南安市洪瀨中心衛(wèi)生院中醫(yī)科 福建 泉州 6000；.廈門理工學(xué)院 福建 廈門 604）

陳士鐸，字敬之，自號(hào)大雅堂主人，一生著作較多，其中《辨證錄》最能代表其學(xué)術(shù)思想，該書以辨證詳明為最大的特點(diǎn)，對(duì)疾病病因病機(jī)的闡釋有獨(dú)到之處。本文將從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度對(duì)《辨證錄·火熱癥門》中32 個(gè)醫(yī)案的用藥特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 通過對(duì)《辨證錄·火熱癥門》32個(gè)醫(yī)案電子版的整理，規(guī)范醫(yī)案中的名詞術(shù)語，避免重復(fù)和歧義。采用《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》，參照“600 種常見癥狀的辨證意義”［1］，結(jié)合21 世紀(jì)教材《中醫(yī)診斷學(xué)》，并參考《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》進(jìn)行癥狀分解、合并形成一系列的概念粒度。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)的數(shù)字化則利用二分類法，將規(guī)范化后的癥狀、中藥按照出現(xiàn)標(biāo)為“1”，不出現(xiàn)標(biāo)為“0”，錄入Excel 表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，利用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行癥狀、藥物與病機(jī)、治法的多元相關(guān)性分析，在此基礎(chǔ)上結(jié)合專業(yè)知識(shí)，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，分析醫(yī)案中辨病辨證特點(diǎn)和用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

本次數(shù)據(jù)共分析32 個(gè)醫(yī)案，涉及藥物66 種，總共應(yīng)用中藥192 次，平均每味藥使用2.91 次，具體中藥的頻次分布見藥物及使用頻數(shù)表（見表1)；涉及癥狀35 種，平均每種癥狀出現(xiàn)2.17 次，具體癥狀分布見癥狀及出現(xiàn)頻數(shù)表（見表2）；涉及病位臟腑以心、肝和腎為主，具體為心14 次、腎12 次、肝12 次（見表3）；對(duì)使用超過平均頻次的中藥、癥狀和病機(jī)進(jìn)行spearman 相關(guān)分析（見表4）。

表1 藥物及使用頻數(shù)

注：對(duì)表1中使用頻數(shù)大于等于3的藥物進(jìn)行歸類，分別為：補(bǔ)氣藥：山藥、甘草、人參；祛濕藥：茯苓、茯神；活血藥：丹皮；清熱藥：黃連、梔子；補(bǔ)血藥：當(dāng)歸、白芍、熟地；補(bǔ)陰藥：麥冬、生地、玄參、山茱萸；祛風(fēng)藥：柴胡、升麻、炒荊芥；化痰藥：半夏、遠(yuǎn)志。性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的共12組。其中使用人參與心、心包病位呈正相關(guān)；使用甘草與虛實(shí)夾雜病性呈正相關(guān)；使用茯神與心病位、虛實(shí)夾雜病性呈正相關(guān)；使用黃連與實(shí)熱病性呈正相關(guān)，與腎病位呈負(fù)相關(guān)；使用生地與實(shí)熱病性呈正相關(guān)；使用白芍與肝病位呈正相關(guān)；使用熟地與肝、腎病位呈正相關(guān)；使用柴胡與肝病位呈正相關(guān)。

表2 癥狀及出現(xiàn)頻數(shù)

表3 病性、病位及出現(xiàn)頻數(shù)

表4 頻次出現(xiàn)4次以上的藥物與病位病性的相關(guān)性

3 討論

3.1 病機(jī)以心肝火熱、陰虛火旺為主，且用藥精簡，量大力專 通過原文及結(jié)合表3 可知，火熱癥病機(jī)以心肝火熱、陰虛火旺為主，病位以心、肝、腎為主，病性以實(shí)熱、虛實(shí)夾雜、虛火為主。由表2 可知，出現(xiàn)頻次較高的癥狀有面色赤、腹脹、煩躁和身熱斑疹，在原文中我們發(fā)現(xiàn)面色赤多與心、胃之火有關(guān)，腹脹多與胃火有關(guān)，煩躁和身熱斑疹多與心、肝之火有關(guān)。

陳氏用藥精簡，所載之方，均未超過十味，常以幾味藥就可四兩撥千斤，如滑苓湯，以滑石、茯苓同研為末，井水調(diào)服以健胃土、分水氣，從而治療熱病完谷不化、奔迫直瀉者。又如生地冬芩湯，以生地、麥冬、黃芩水煎服補(bǔ)腎救肺以治鼻出黑血。再者，因心腎陰虛所引起的不寐，陳氏用水火兩滋湯，僅以熟地、肉桂、菟絲子心腎雙補(bǔ)，讓病人閉目而酣睡。若因腎火旺盛引起眼目紅腫、口舌盡爛、咽喉腫痛者，用止沸湯，僅以熟地、麥冬、地骨皮三味藥治腎火，使得各經(jīng)之火消散。

陳氏用藥量大力專，常以重藥使得沉疴頓愈。譬如，人參竹葉石膏湯中，竹葉用三百片；清火安胃湯中竹葉用一百片；玄丹升麻湯中，玄參用半斤；救焚解毒湯中，熟地、玄參、麥冬、白芍、金銀花用到三兩?？梢?，陳氏用藥獨(dú)特。

3.2 陳氏喜用荊芥、升麻等祛風(fēng)藥以散郁火 陳氏喜用祛風(fēng)藥以散郁火，郁火如何得？張景岳在《景岳全書·古方八陣》中指出：“東垣升陽散火湯，治胃虛血虛，因寒邪郁遏陽氣，以至肌表俱熱如火，捫之烙手。此火郁發(fā)之之劑也?！闭J(rèn)為郁火因于“陽虛寒邪郁遏陽氣”；張秉成在《成方便讀》中指出：“此方治外來之火，郁于表分，而不得解散者?！闭J(rèn)為郁火因于“外來之火，郁于表分”。費(fèi)伯雄在《醫(yī)方論》中直言“郁結(jié)之火”，而不言何由而郁；李疇人在《醫(yī)方概要》中指出：“火郁多在肝膽之經(jīng)，以木盛能生火，而二經(jīng)挾相火”，又將郁火置于肝膽之經(jīng)。而陳氏則認(rèn)為火熱癥之郁火為“外邪蒙之，內(nèi)無水潤”，如其在《辨證錄·火熱癥門》中指出：“夫肝木有火，火郁而不宣者，雖是外邪蒙之，亦因內(nèi)無水亦潤之也?！痹谥畏ㄉ现赋觥巴接脻櫵?，以益其肝中之水，不用風(fēng)劑以疏肝中之火，則拂抑肝氣而郁更深亦”，故在大量使用滋陰藥的基礎(chǔ)上（由表1 可見陳氏滋陰藥的使用頻率較高，如熟地、玄參、麥冬等），喜用荊芥、升麻等祛風(fēng)藥，如風(fēng)水散斑湯中荊芥、升麻的使用，“人有熱極發(fā)斑，身中如紅云一片者”，指出此乃熱郁于內(nèi)不能外發(fā)之故也，火得寒則閉，用荊芥、升麻祛風(fēng)之藥，以解散郁熱，則火得水而相制，火得風(fēng)而易揚(yáng)，全方無瀉火之品而得瀉火之效，此乃妙哉！又如玄丹升麻湯中升麻的使用；肝腎兩舒湯、快膈湯、解圍湯、攻火湯、息怒湯中柴胡的使用；定狂湯、玄荊湯中荊芥的使用；且其在《辨證錄》里指出：“荊芥可引血?dú)w于氣分之中，引氣歸于血分之內(nèi)，氣血陰陽既交，則水火之陰陽自濟(jì)，斷不至臟腑經(jīng)絡(luò)再有拂逆?！庇帧扒G芥從上焦引火下行”。荊芥微溫，可引火，使水火既濟(jì)，炒用后更以收斂為主，可見荊芥等風(fēng)藥，不僅可使郁火得散，還可引火下行，無助火之嫌［3］。

3.3 擅長根據(jù)病位、病機(jī)使用特定藥，尤重滋腎降火 陳氏用藥涉及病位臟腑以心、肝和腎為主，根據(jù)病位不同，使用特定藥物。由表4 可知，當(dāng)病位在心，出現(xiàn)心神不寧癥狀時(shí)，用人參、茯神補(bǔ)氣安神；當(dāng)病位在肝臟時(shí)，用白芍、熟地、柴胡疏肝解郁、滋補(bǔ)肝陰；當(dāng)病位在腎時(shí)，用黃連清瀉腎火，熟地滋補(bǔ)腎陰；結(jié)合表1，可知陳氏喜用麥冬、熟地、玄參、生地、白芍，這些藥物均有滋腎益陰之功效，這與其重命門、腎有關(guān)［4-5］。

此外，表4 提示實(shí)熱證時(shí)，陳氏喜用黃連清胃泄火，生地清熱涼血滋陰；虛實(shí)夾雜證時(shí)，用茯神寧心安神，甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。

通過頻次分布、spearman 相關(guān)分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，我們發(fā)現(xiàn)火熱癥病機(jī)以心肝火熱、陰虛火旺為主，陳氏用藥精簡，量大力專，并喜用荊芥、升麻等祛風(fēng)藥以散郁火，并擅長根據(jù)病位使用特定藥，尤重滋腎降火，其在辨證上的特色具有極大的參考價(jià)值。