劉麗娟，劉文彩

聊城市第二人民醫(yī)院，山東252600

護(hù)士與具有良好的動(dòng)機(jī)、知識、技能和信心的病人進(jìn)行交互，有利于做出有效的護(hù)理決策[1]。病人積極度是美國學(xué)者Hibbard 等于2004 年提出的，是指病人重視自己在疾病管理中的地位和角色，積極與醫(yī)護(hù)人員合作，具備良好的自我健康管理、預(yù)防疾病惡化的知識和技能，主動(dòng)尋求與健康相關(guān)信息、醫(yī)護(hù)人員的幫助和高質(zhì)量的護(hù)理，并能夠堅(jiān)持健康行為的改變[2]。積極度可反映病人自我管理的知識、技能和信心。積極度越高的病人，其執(zhí)行自我管理行為及利用管理資源能力越好，治療依從性及生活質(zhì)量越高[3]。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種慢性疾病，需要長期良好的自我管理，了解COPD 病人積極度有利于護(hù)理人員早期對病人參與自我管理的能力進(jìn)行評估，以便對不同積極度的病人開展更有針對性的自我管理教育。Irene 等[4]調(diào)查了包括COPD 病人在內(nèi)的多種慢性病病人，發(fā)現(xiàn)病人積極度普遍較差，而年齡、教育水平、收入水平、疾病認(rèn)知、社會支持和與病人的積極度具有相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018 年3 月—2019 年7 月在聊城市第二人民醫(yī)院住院的COPD 病人290 例。根據(jù)預(yù)測變量數(shù)量與受試者數(shù)量的最小比例(1∶10)，為使20 個(gè)變量進(jìn)行多元線性回歸分析提供足夠的效能，需要不少于200 例受試者的樣本量。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2017 版全球COPD 倡議[5]；年齡＞40 歲。排除肺癌、認(rèn)知障礙、語言或溝通障礙，以及預(yù)期壽命少于3 個(gè)月的病人。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均簽署了知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行研制，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、家庭收入、生活狀況和吸煙習(xí)慣等。

1.2.2 病人積極度量表(Patient Activation Measure，PAM) 該量表由Hibbard 等[6]編制，中文版PAM 由洪洋等[2]修訂，用于評估病人知識、技能和自我管理信心。包括13 個(gè)條目，采用1～5 分評分，所得總分為原始分，根據(jù)原作者提供的積分對照表換算積極度標(biāo)準(zhǔn)得分，標(biāo)準(zhǔn)分為0～100分，得分越高意味著積極度越高?！?7.0分為第1級，47.1～55.1分為第2級，55.2～67.0分為第3 級，≥67.1 分為第4 級[2]?？偭勘淼腃ronbach′s α 系數(shù)為0.835，Guttman 分半信度為0.736，重測信度為0.878[2]。

1.2.3 健康調(diào)查簡表(SF-12)[7]該量表包括生理評分和心理評分兩方面，總分為0～100 分，得分越高表示健康狀況越好。

1.2.4 醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[8]該量表分為焦慮和抑郁2個(gè)亞量表，共14 個(gè)條目，采用Likert 5 級計(jì)分法，得分越高表示焦慮或抑郁的程度越高。

1.2.5 簡化版疾病感知問卷(Brief Illness Perception Questionnaire，B-IPQ)[9]該量表包括認(rèn)知、情緒、理解能力等9 個(gè)條目（第9 個(gè)條目關(guān)于病因的因果關(guān)系，為開放性問題，不計(jì)分），每個(gè)條目采用0～10 分計(jì)分，總分為0～80 分，得分越高代表個(gè)體負(fù)性感知越多，疾病感知越消極。

1.2.6 多維領(lǐng)悟社會支持量表(Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS)[10]該量表用于評價(jià)社會支持度，總分為12～84 分，得分越高表示領(lǐng)悟社會支持越好。

1.2.7 其他 COPD 嚴(yán)重程度從病歷中獲得，依據(jù)全球COPD 倡議(GOLD)[11]的4 個(gè)階段進(jìn)行分類；COPD病程由確診后的時(shí)間（年）決定；采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(MRC)記錄呼吸困難程度，分?jǐn)?shù)越高表示呼吸急促程度越高；通過查爾森共病指數(shù)(CCI)評估共病情況。

1.3 調(diào)查方法 研究者在安靜的房間向病人介紹本研究的目的、方法、意義和病人可能的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并說明資料的保密性，病人簽訂知情同意書。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語言向病人介紹填寫方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人當(dāng)場完成問卷的填寫并收回問卷。共發(fā)放問卷294 份，回收問卷291 份，有效問卷290 份，有效回收率為98.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示。病人積極度與社會支持、健康狀況、心理狀況、疾病感知等的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析。對于單因素分析有意義的變量，采用多元線性回歸模型分析病人積極度的獨(dú)立影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 COPD 病人的一般資料 年齡（67.2±10.3）歲；BMI（26.7±4.6）kg/m2；每年吸煙（36.7±24.8）包；其他病人特征詳見表1。

表1 COPD 病人的一般資料（n=290）

2.2 COPD 病人積極度及心理狀況、社會支持情況

COPD 病人PAM 評分為（54.77±10.35）分，其中14.4%病人為第4級，33.1%為第3級,29.7%為第2級,22.8%為第1 級。MSPSS 得分為（60.52±17.56）分；HADS 抑 郁 得 分 為（8.12±2.56）分，焦 慮 得 分 為（7.91±2.43）分；SF-12 生理評分為（45.64±13.61）分，心理評分為（61.78±14.82）分；B-IPQ 得分為（40.33±12.13）分；CCI 得分為（2.53±1.44）分。

2.3 COPD 病人積極度的影響因素分析

2.3.1 單因素分析（見表2）

表2 影響COPD 病人積極度的單因素分析（±s,n=290） 單位：分

表2 影響COPD 病人積極度的單因素分析（±s,n=290） 單位：分

項(xiàng)目性別分類P男女統(tǒng)計(jì)值t=1.258 0.209年齡F=23.539＜0.001婚姻狀況t=0.854 0.394居住狀況t=-1.707 0.089文化程度F=1.891 0.231工作狀態(tài)t=0.090 0.929年收入F=0.996 0.243吸煙F=0.644 0.354病程F=0.165 0.776 GOLD 分級F=17.385＜0.001 BMI F=22.447＜0.001 MRC 評分50～＜60 歲60～＜70 歲70～80 歲已婚未婚獨(dú)居與家人同居小學(xué)及以下中學(xué)大學(xué)及以上在職退休或無業(yè)＞10 萬元5 萬～10 萬 元＜5 萬元從不吸煙曾經(jīng)吸煙當(dāng)前吸煙＜2 年2～5 年＞5 年1 級2 級3 級4 級＜18.5 kg/m2 18.5～23.9 kg/m2 24.0～27.9 kg/m2≥28.0 kg/m2≤3 分＞3 分例數(shù)184 106 98 106 86 283 7 72 218 126 118 46 47 243 121 136 33 28 173 89 50 84 156 96 137 42 15 15 132 105 38 183 107 PAM 評分55.65±11.45 53.98±9.78 60.75±13.48 55.55±18.45 51.34±15.48 55.02±12.40 50.98±10.33 52.91±17.99 56.35±13.63 54.02±15.74 54.97±17.33 56.73±14.56 54.96±12.63 54.77±13.41 55.78±11.44 54.08±10.23 54.23±9.33 56.43±17.94 54.11±16.34 54.09±18.89 55.54±15.65 54.77±13.44 54.12±15.43 57.44±15.34 56.64±16.32 53.23±11.50 51.37±16.48 57.66±16.55 69.32±14.45 55.32±17.76 51.54±16.54 55.15±12.25 53.66±10.58 t=1.091 0.276

2.3.2 相關(guān)性分析 COPD 病人PAM 評分與MSPSS得分（r=0.133，P＜0.05）、SF-12 生理評分（r=0.234，P＜0.05）、SF-12 心理評分（r=0.308，P＜0.05）呈正相 關(guān)，與HADS 抑 郁 得 分（r=-0.233，P＜0.05）、HADS 焦慮得分（r=-0.564，P＜0.05）、B-IPQ 得分（r=-0.188，P＜0.05）、CCI 得分（r=-0.324，P＜0.05）呈負(fù)相關(guān)。

2.3.3 多因素分析（見表3）

表3 COPD 病人積極度的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 COPD 病人的積極度水平 本研究結(jié)果顯示，COPD 病人PAM 評分為（54.77±10.35）分，低于Irene等[4]的研究結(jié)果，可能是因?yàn)镮rene 等[4]的研究人群包括除了COPD 病人外的其他多種慢性病病人，且年齡較低(平均58.7 歲)。本研究中只有14.4%病人積極度達(dá)到第4 級，33.1%為第3 級，29.7%為第2 級，22.8%為第1 級，提示COPD 病人積極度較低，應(yīng)重視COPD病人的自我管理教育。

3.2 COPD 病人積極度的影響因素 本研究結(jié)果顯示，BMI、年齡、GOLD 分級和CCI 得分是COPD 病人積極度的影響因素，與以往關(guān)于COPD 病人積極度的研究結(jié)果[12]基本一致。這可能是因?yàn)槔夏瓴∪宋幕潭绕毡槠?，由運(yùn)動(dòng)量減少、病程較長和整體健康狀況差等多種因素共同影響的結(jié)果。高BMI 病人本身就存在運(yùn)動(dòng)耐力較差、氣體交換困難的特點(diǎn)，如果同時(shí)罹患COPD，這種情況會更加嚴(yán)重[13]，日常運(yùn)動(dòng)的減少可能會使病人進(jìn)一步放棄學(xué)習(xí)疾病管理的知識和技能并進(jìn)行有效的自我管理。有研究顯示，COPD 病人年齡和疾病嚴(yán)重程度與病人積極度具有相關(guān)性[13]；但另一項(xiàng)研究顯示，COPD 病人的積極度與年齡和共病無相關(guān)性[14]，這可能是因?yàn)樵撗芯縖14]納入的病例年齡相對年輕（平均56 歲）有關(guān)。而癥狀嚴(yán)重、共病種類多的病人由于癥狀負(fù)擔(dān)較重，日?；顒?dòng)受到了限制，病人往往處于久坐狀態(tài)，對恢復(fù)健康的生活狀態(tài)喪失了信心，進(jìn)而影響了積極度。本研究結(jié)果還顯示，HADS 焦慮和B-IPQ 得分是COPD 病人積極度的影響因素。焦慮病人往往無法適應(yīng)疾病的癥狀,不能在與疾病共存情況下學(xué)習(xí)預(yù)防和應(yīng)對技巧，導(dǎo)致疾病自我管理能力較差，消極的疾病感知增強(qiáng)，形成惡性循環(huán)，會進(jìn)一步降低病人的積極度。對疾病正確積極感知的病人會積極利用其了解的醫(yī)療信息，達(dá)到與疾病共存狀態(tài)下的最佳健康狀態(tài)。而對疾病存在消極感知的病人，會夸大感知到的癥狀，將自身癥狀與疾病終末期癥狀進(jìn)行對比，引起內(nèi)心的焦慮和不安。

4 小結(jié)

本研究表明，COPD 病人的積極度水平較低，對于BMI 較高、疾病感知較差、病情較重、共病和焦慮的病人，應(yīng)加強(qiáng)自我管理教育以提高其積極度水平。本研究結(jié)果有助于辨識病人在自我管理活動(dòng)中積極性不高、參與度不足的風(fēng)險(xiǎn)，是制定疾病管理目標(biāo)和個(gè)性化自我管理干預(yù)措施的重要步驟。今后研究還需要進(jìn)一步考察病人積極度及其影響因素的因果關(guān)系及其發(fā)生機(jī)制。