王 晗，劉紅霞，王莎莎，韓夢(mèng)汐，王 瑋，劉 航，靳 清，朱麗穎*

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京102488；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

衰弱是一種由多種因素引起的生理儲(chǔ)備能力下降的病理狀態(tài)[1]，已被證實(shí)是腎移植受者移植功能延遲、術(shù)后并發(fā)癥、早期再入院、免疫抑制劑不耐受和死亡發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2-6]。老年人群中共病和多重用藥是衰弱的影響因素[7]。共病指?jìng)€(gè)體同時(shí)存在兩種以上慢性疾病，共病在腎移植受者中較為常見(jiàn)，其患病率為51%[8]。腎移植受者需要服用多種免疫抑制藥物來(lái)避免排斥反應(yīng)，當(dāng)受者合并其他疾病，用藥種類和數(shù)量增加，多重用藥問(wèn)題不可避免。共病和多重用藥會(huì)促進(jìn)腎移植受者藥物不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥和死亡等結(jié)局的發(fā)生、發(fā)展[9-11]。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱人群中的共病發(fā)生率高達(dá)72%[12]，多重用藥發(fā)生率在30% 以上[13]。因此，本研究擬探討腎移植受者的共病、多重用藥和衰弱狀態(tài)，并探索三者之間的相關(guān)性，以期采取科學(xué)的干預(yù)措施促進(jìn)病人康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2019 年6 月—2019 年10 月北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院腎移植隨訪門診就診的腎移植受者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18 歲及以上；移植時(shí)間3 個(gè)月及以上；移植腎有功能；可以讀、寫、理解中文；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多個(gè)器官移植；接受2 次以上腎移植。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查員采用便利抽樣的方法招募參與者，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋研究目的，在獲得研究對(duì)象知情同意后，請(qǐng)研究對(duì)象自行填寫問(wèn)卷。本研究依照統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，樣本量為研究變量的10～20 倍，本研究包含14 個(gè)變量，因此樣本量至少為140 例，考慮到一定的樣本丟失量，共發(fā)放問(wèn)卷200 份。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放與回收，回收有效問(wèn)卷200份，有效回收率為100%。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。收集病人年齡、性別、身高、體重、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、移植前原發(fā)病、移植器官來(lái)源、移植術(shù)后時(shí)間、透析類型及時(shí)間、疾病計(jì)數(shù)、用藥數(shù)量及是否運(yùn)動(dòng)等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。疾病資料包括現(xiàn)存慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、骨折、風(fēng)濕病、貧血、肥胖、心律失常、冠心病、充血性心力衰竭、肺部疾病、腦卒中或后遺癥、老年癡呆、腎臟疾病、眼部疾病、腫瘤等。藥物資料除免疫抑制劑外，還包括使用降壓藥、降血脂藥、降糖藥、降尿酸藥、抗感染藥、免疫調(diào)節(jié)藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮/抑郁藥和骨質(zhì)疏松藥等情況。用藥數(shù)量≥5 種為多重用藥，≥10 種為超多用藥[14]。

1.3.2 Charlson 共病指數(shù)（CCI） 該量表由Charlson等[15]于1987 年研制，包括疾病評(píng)估、嚴(yán)重程度評(píng)估、評(píng)分系統(tǒng)3 部分。疾病評(píng)估包含心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性肺部疾病、結(jié)締組織疾病、消化性潰瘍疾病、輕度肝臟疾病、糖尿病、偏癱、中重度腎疾病、糖尿病伴器官損害、腫瘤、白血病、淋巴瘤、中重度肝臟疾病、轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤、獲得性免疫缺陷綜合征19 種疾病。疾病按不同嚴(yán)重程度計(jì)1 分、2 分、3 分、6 分。另外根據(jù)年齡調(diào)整分?jǐn)?shù)，50～59 歲計(jì)1 分，每增加10 歲再增加1 分。分?jǐn)?shù)越高代表共 病 程 度 越 重。2008 年Charlson 等[16]將CCI 版 本 更新，增加了高血壓、抑郁癥、口服抗凝藥、皮膚潰瘍和蜂窩織炎4 種疾病及狀態(tài)。研究表明CCI 適用于腎移植人群[17]。本研究以CCI≥2 分為共病診斷界限。

1.3.3 中文版Tilburg 衰弱量表 該量表由Gobbens等研發(fā)，包含軀體、心理和社會(huì)衰弱3 個(gè)維度，共15 個(gè)條目[18]。軀體衰弱包括身體健康、自然的體重下降、行走困難、平衡、視力問(wèn)題、聽(tīng)力問(wèn)題、握力和疲勞感；心理衰弱包括記憶力下降、抑郁、焦慮和應(yīng)對(duì)能力；社會(huì)衰弱包括獨(dú)居、社會(huì)關(guān)系和社會(huì)支持。各條目均采用二分類計(jì)分，有癥狀計(jì)1 分，無(wú)癥狀計(jì)0 分，總分為0～15 分，分?jǐn)?shù)越高代表衰弱程度越重，≥5 分判定為衰弱，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.686[19]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.40 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不服從正態(tài)分布時(shí)用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示。采用Spearman 相關(guān)分析、非參數(shù)檢驗(yàn)、多元線性回歸分析探討一般資料、共病、多重用藥和衰弱的關(guān)系。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎移植受者的一般資料 200 例腎移植受者年齡為（45.48±12.86）歲；男性占65.5%；高中及以上學(xué)歷占50.5%；移植術(shù)后時(shí)間為（92.29±85.75）個(gè)月，其中尸體供腎170 例；80.5%有配偶；86.5%屬于公費(fèi)/醫(yī)療保險(xiǎn)；50.5%自覺(jué)中重度經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；98.0%服用3種及以上免疫抑制藥物；80.5%做過(guò)血液透析；移植后出現(xiàn)排斥反應(yīng)14 例，感染48 例；保持規(guī)律體力運(yùn)動(dòng)164 例。

2.2 腎移植受者的共病情況 200 例腎移植受者CCI得分為2（1,3）分，共病患病率為57.0%。疾病0～10種，中位數(shù)為3 種，其中≥2 種162 例，≥3 種116 例，≥5種42 例。最常見(jiàn)的5 種疾病分別為高血壓（73.5%）、高尿酸血癥（54.5%）、高脂血癥（27.0%）、糖尿?。?3.5%）和貧血（22.5%）。

2.3 腎移植受者的多重用藥情況 200 例腎移植受者用藥3～15 種，中位數(shù)為7 種，其中≥4 種193 例，≥5 種174 例，≥10 種34 例，≥15 種3 例，多 重用藥發(fā) 生 率 為87.0%，超多用藥發(fā)生率為17.0%。最常用的5 類藥物分別為降壓藥（76.5%）、免疫調(diào)節(jié)藥（55.0%）、降尿酸藥（52.0%）、骨質(zhì)疏松藥（35.0%）和降血脂藥（26.0%）。

2.4 腎移植受者的衰弱情況 200 例腎移植受者Tilburg 衰弱量表總分為3（2,6）分，≥5 分82 例。其中軀體衰弱得分為2（1,3）分，心理衰弱得分為1（0,3）分，社會(huì)衰弱得分為1（0,1）分。最常見(jiàn)的5 種衰弱指標(biāo)為疲勞感（53.0%）、記憶力下降（46.5%）、社會(huì)關(guān)系單一薄弱（44.5%）、焦慮（43.5%）和抑郁（43.5%）。不同人口學(xué)特征的腎移植受者Tilburg 衰弱量表得分比較見(jiàn)表1。

表1 不同特征的腎移植受者Tilburg 衰弱量表得分比較［M(P25,P75),n=200］ 單位：分

2.5 腎移植受者衰弱與共病、多重用藥的相關(guān)性 腎移植受者Tilburg 衰弱量表得分與CCI 得分、用藥數(shù)量呈正相關(guān)（r 值分別為0.167、0.266，均P＜0.05）。合并衰弱、共病和多重用藥的腎移植受者51例（25.5%）。82例衰弱受者中，合并共病者55 例(67.1%)，合并多重用藥 者74 例(90.2%)。

2.6 腎移植受者衰弱的多因素分析 以腎移植受者Tilburg 衰弱量表得分為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，工作狀態(tài)、總蛋白水平、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和共病是腎移植受者Tilburg 衰弱量表得分的影響因素，見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 腎移植受者Tilburg 衰弱量表得分的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 腎移植受者的共病情況 本研究結(jié)果顯示，200例腎移植受者人群中，57.0%患有共病，患病中位數(shù)為3 種，其中最常見(jiàn)的疾病為高血壓和高尿酸血癥，患病人群均高于50%，與以往研究結(jié)果有較大差異。Jassal等[17]使用CCI 調(diào)查腎移植受者群體的共病率為29%，心血管疾病的患病率最高。Pérez-Fernández 等[8]研究發(fā)現(xiàn),腎移植受者的共病率為51%，疾病患病率由高到低依次為糖尿病、糖尿病伴器官病變和充血性心力衰竭。這些差異可能是由于各項(xiàng)研究使用的共病測(cè)量工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。CCI 雖能有效預(yù)測(cè)并發(fā)癥[20]，但其不涉及高血壓、高尿酸血癥和貧血等在腎移植受者中高發(fā)的疾病，因此，本研究采用疾病計(jì)數(shù)可能更具有代表性。

3.2 腎移植受者的多重用藥情況 本研究結(jié)果顯示，腎移植受者的多重用藥率為87.0%，17.0%存在超多用藥。Wo?niak 等[21]調(diào)查136 例腎移植受者的多重用藥發(fā)生率為72.8%，超多用藥率為16.9%，說(shuō)明腎移植受者群體普遍存在多重用藥。本研究中降壓藥、免疫調(diào)節(jié)藥和降尿酸藥的服用者最多，符合疾病的患病率趨勢(shì)。疾病種類和數(shù)量增加導(dǎo)致多重用藥問(wèn)題的發(fā)生，而藥物帶來(lái)的一系列副作用也會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)疾病計(jì)數(shù)的增加。

3.3 腎移植受者的衰弱情況 多維度衰弱工具對(duì)不良結(jié)局的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于單維度衰弱工具，而Tilburg 衰弱量表還可有效區(qū)分衰弱與共病，故本研究采用Tilburg 衰弱量表進(jìn)行測(cè)量[22]。本研究結(jié)果顯示，200例腎移植受者中，82 例受者存在衰弱，衰弱發(fā)生率為41.0%，略高于國(guó)外33.3%的數(shù)據(jù)結(jié)果[23]；15 個(gè)衰弱特征中，疲勞感、記憶力下降、社會(huì)關(guān)系單一薄弱、焦慮和抑郁最為常見(jiàn)，表現(xiàn)出衰弱的多維度特點(diǎn)。多因素分析顯示，非在職、自覺(jué)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高、總蛋白水平異常及存在共病的受者更易衰弱。適當(dāng)?shù)哪X力和體力工作可以促進(jìn)受者機(jī)體康復(fù)[24]，非在職者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，社交活動(dòng)減少，長(zhǎng)時(shí)間的不良社會(huì)心理?xiàng)l件進(jìn)一步增加了受者衰弱的可能性。研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠減緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)[25]。因此，護(hù)理人員可通過(guò)鼓勵(lì)、指導(dǎo)受者術(shù)后重返工作崗位和規(guī)律鍛煉等減緩腎移植受者衰弱進(jìn)展。

3.4 腎移植受者衰弱與共病、多重用藥的相關(guān)性 本研究發(fā)現(xiàn)，腎移植受者衰弱得分與CCI 得分、用藥數(shù)量均呈正相關(guān)，表示腎移植受者CCI 得分越高，服藥種類越多，越傾向于衰弱，與以往研究結(jié)果[12,26]一致，即共病和多重用藥促進(jìn)衰弱進(jìn)展，但具體如何影響衰弱機(jī)制還未明確。本研究中25.5%的受者同時(shí)合并衰弱、共病和多重用藥，且衰弱者的共病和多重用藥發(fā)生率均高于60%。這可能是因?yàn)榇蟛糠帜I移植受者本就存在糖尿病和高血壓等原發(fā)病，術(shù)后還需基礎(chǔ)的免疫抑制劑三聯(lián)用藥治療，增加了共病和多重用藥的發(fā)生率，進(jìn)而促使衰弱發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，腎移植受者共病是衰弱的危險(xiǎn)因素，共病者患衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加，提示在衰弱干預(yù)中共病管理的重要性。2017 年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）共病狀態(tài)的臨床評(píng)估和管理指南指出[27]，若病人受到共病狀態(tài)的嚴(yán)重影響或合并衰弱時(shí)，則需要考慮個(gè)性化的治療方案。本研究多因素分析中多重用藥未進(jìn)入回歸方程，雖然多重用藥問(wèn)題多由共病引發(fā)，但也不能排除因服藥種類過(guò)多導(dǎo)致藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題從而進(jìn)一步加重衰弱[14,28]，因此，兩者的關(guān)系還需進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)腎移植受者共病和多重用藥的預(yù)防與管理，可對(duì)腎移植受者進(jìn)行健康教育，介紹疾病和藥物的相關(guān)知識(shí)，建議受者保持健康的生活方式，如戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等。

4 小結(jié)

腎移植受者衰弱的發(fā)生率較高，衰弱與CCI 得分、多重用藥呈正相關(guān)，衰弱受者患有慢性疾病多，服用藥物種類多，共病對(duì)衰弱有較大的負(fù)面影響。臨床護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)評(píng)估腎移植受者的衰弱情況，并根據(jù)受者的疾病和用藥情況，采取個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，以便改善腎移植受者的術(shù)后衰弱程度。