河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

彭光遠(yuǎn) 任偉亮 何曉辰 劉英杰 蘇敬彬 王金榜(石家莊 050011)

提要 目的：分析筋氏葆熏洗方配合沖擊波療法治療跟后滑囊炎的臨床療效。方法：將60例患病的跟后滑囊炎患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，對照組30例采用沖擊波療法，試驗組30例采用筋氏葆熏洗后配合沖擊波療法治療。12 d為1療程，2組均治療2個療程。結(jié)果：對照組20例治愈，治愈率66.67%，試驗組26例治愈，治愈率86.67%，2組治愈率對比，差異有顯著性(P<0.05)。踝關(guān)節(jié)疼痛情況(NRS評分)及踝-后足功能情況(AOFAS評分)方面，時間、分組等因素沒有交互效應(yīng)，試驗組治療后NRS及AOFAS評分均優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。隨訪1年時間，試驗組復(fù)發(fā)率低于對照組，且復(fù)發(fā)例數(shù)中復(fù)發(fā)時間遠(yuǎn)于對照組，復(fù)發(fā)差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論: 筋氏葆熏洗配合沖擊波療法治療跟后滑囊炎能改善患者疼痛癥狀、踝關(guān)節(jié)活動度等功能及踝關(guān)節(jié)腫脹程度，并降低跟后滑囊炎復(fù)發(fā)率，且無明顯的毒副作用。

跟后滑囊炎是一種慢性無菌性炎癥疾病，是引起足跟疼痛的主要原因之一，常因腓腸肌和比目魚肌過度壓縮或機(jī)械負(fù)荷過大引起跟后滑囊損傷[1]，也可因為鞋后幫的過度擠壓與摩擦引起跟后滑囊壓力升高而發(fā)病。尤其在跑步、跳躍等活動后加重，表現(xiàn)為足跟后疼痛、腫脹、活動受限及活動后加重等[2-3]。臨床治療上常用局部封閉、口服鎮(zhèn)痛藥物、手術(shù)等治療方法，初期治療效果顯著，但其病癥易反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生活、工作。因此，尋找一種安全、有效、便捷的治療方法具有重要的臨床意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，跟后滑囊炎屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，發(fā)病時多因外邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，引起疼痛、腫脹等癥狀。急則治其標(biāo)，在治療過程中運(yùn)用整體觀念與辨證論治的優(yōu)勢，因人而異，因證而異，內(nèi)治與外治相結(jié)合，標(biāo)本兼治，使中醫(yī)對此病有獨(dú)特的療效。本研究采用筋氏葆熏洗配合局部沖擊波療法治療跟后滑囊炎患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將研究資予以料整理分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年6月至2019年1月就診于河北省中醫(yī)院骨三科的60例患者，按照隨機(jī)分組的原則分為試驗組和對照組。其中試驗組30例，男12例，女18例；對照組30例，男14例，女16例。雙側(cè)足跟發(fā)病者只選取病情較重的一側(cè)，其中年齡、病程等方面差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 2組患者基本資料情況

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及《實(shí)用骨科學(xué)》[5]制定。(1)足跟部疼痛及腫脹；(2)跟后滑囊部局部隆起；(3)行走活動時疼痛加重；(4)跟腱附著點(diǎn)上方壓痛；(5)踝關(guān)節(jié)X側(cè)位片可見跟骨后方透亮三角區(qū)消失或不清晰；(6)同意參加本實(shí)驗并已經(jīng)簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)跟腱斷裂，有手術(shù)適應(yīng)證者；(2)患有風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎等疾病影響踝關(guān)節(jié)活動的患者；(3)患有嚴(yán)重心臟病，呼吸道等內(nèi)科疾病和對中藥浴不耐受或過敏者；(4)神經(jīng)壓迫因素導(dǎo)致跟后疼痛患者；(5)1月內(nèi)對本病接受過其他治療的患者；(6)不依從試驗方案規(guī)定，無法判定療效的患者。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無法繼續(xù)治療的患者；(2)未完成試驗而中途自行退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：使用采用瑞士生產(chǎn)EMS沖擊波治療儀(型號：Swiss Dolor Clast smart)進(jìn)行治療，患者俯臥于治療床，墊高足跟，在跟腱周圍仔細(xì)尋找壓痛點(diǎn)與刺激點(diǎn)，做好標(biāo)記，在此部位涂抹耦合劑，以此處為中心進(jìn)行螺旋移動，以患者能夠耐受疼痛、出現(xiàn)痠脹感為度。每次的沖擊劑量為1 500～3 000次，強(qiáng)度在100～350 Pa之間，頻率在6～12 Hz之間。每隔3 d接受1次治療，3次為1療程。連續(xù)治療2個療程[6]。

1.3.2 試驗組：使用筋氏葆傷筋洗劑外用熏洗配合局部沖擊波治療，筋氏葆傷筋洗劑為河北省中醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定方。組成：伸筋草、透骨草、骨碎補(bǔ)、乳香、沒藥、土鱉蟲、牛膝、桃仁、紅花、威靈仙、制草烏、黃柏、芒硝、絲瓜絡(luò)等。以上中藥均由河北省中醫(yī)院中藥房提供，藥物加水約3 000 mL，煎煮取汁約2 000 mL，熏洗患踝關(guān)節(jié)，每日1劑，每日2次，每次約30 min。連續(xù)熏洗3 d后沖擊波開始配合治療，連續(xù)熏洗3 d為1個周期，4個治療周期為1療程，每個治療周期間隔1 d，連續(xù)治療2個療程。

1.4 療效評價方法 2組患者均在治療前、治療后及1年內(nèi)回訪對踝關(guān)節(jié)疼痛情況(NRS評分)、踝-后足功能情況(AOFAS評分)、疼痛復(fù)發(fā)率進(jìn)行記錄。

1.4.1 NRS評分：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)；10分，劇痛。

1.4.2 AOFAS評分：從疼痛、功能活動、步行距離等方面進(jìn)行評分，總分越低說明癥狀越嚴(yán)重。

1.4.3 疼痛復(fù)發(fā)率：隨訪例數(shù)=治愈例數(shù)；踝關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)率=踝關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)例數(shù)/隨訪例數(shù)×100%。

1.5 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 利用疼痛緩解的百分?jǐn)?shù)(治療前與治療后的NRS差值/治療前NRS評分×100%)來進(jìn)行療效評估，可分為治愈、顯著有效、改善、無效4個等級。患者疼痛癥狀緩解程度≥75%為治愈；50%～75%為顯著有效；25%～50%為有效；<25%為無效。

1.6 安全性評價 治療前及治療后檢查血常規(guī)、肝、腎功能等指標(biāo)，并隨時記錄試驗中出現(xiàn)的不良事件。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后NRS評分情況分析 2組治療前NRS評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后顯示差異無顯著性(P>0.05)。2組治療后NRS評分降低，與治療前相比差異具有顯著性(P<0.05)，提示2組治療方式均可緩解跟后滑囊炎疼痛癥狀；試驗組與對照組治療后對比(P<0.05)，差異具有顯著性，提示筋氏葆熏洗聯(lián)合沖擊波治療比單純使用沖擊波治療更能緩解跟后滑囊炎疼痛癥狀。詳見表1。

表2 2組NRS評分情況比較

2.2 2組治療前后AOFAS評分情況分析 2組治療前AOFAS評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后顯示差異無顯著性(P>0.05)。2組治療后AOFAS評分升高，與治療前相比差異具有顯著性(P<0.05)，提示2組治療方式均可使踝關(guān)節(jié)功能得到修復(fù)；試驗組與對照組治療后對比(P<0.05)，差異具有顯著性，提示筋氏葆熏洗聯(lián)合沖擊波治療比單純使用沖擊波治療更能修復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。詳見表3。

表3 2組AOFAS評分情況比較

2.3 2組治療后臨床療效分析 2組治療后，對照組治愈20例，治愈率為66.67%，而試驗組治愈26例，治愈率為86.67%。2組治愈率對比，試驗組明顯高于對照組，經(jīng)Ridit分析，P<0.05，差異有顯著性。詳見表4。

表4 治療前后2組臨床療效情況對比 (例)

2.4 2組復(fù)發(fā)率及生存分析 隨訪1年時間內(nèi)，試驗組復(fù)發(fā)5例，對照組復(fù)發(fā)9例。其中對照組從隨訪第2個月就出現(xiàn)第1例復(fù)發(fā)患者，復(fù)發(fā)的9例患者均集中在隨訪開始的半年內(nèi)，而試驗組從隨訪第6個月才出現(xiàn)第1例復(fù)發(fā)患者，復(fù)發(fā)的5例集中隨訪開始的第8個月。2組從復(fù)發(fā)的時間對比來看，對照組明顯短于試驗組，且復(fù)發(fā)例數(shù)亦較多。2組從復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時間來看，試驗組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有顯著性。詳見表5、圖1。

表5 2組疼痛復(fù)發(fā)率情況 (例)

圖1 治愈例數(shù)復(fù)發(fā)情況分析

3 討論

跟后滑囊炎的發(fā)病機(jī)制眾說紛紜，一般認(rèn)為與過度運(yùn)動、摩擦、擠壓等因素有關(guān)，此外，還常因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病等引起發(fā)病[1]，目前常用的非甾體抗炎藥與局部封閉療法會引起許多不良反應(yīng)，如非甾體抗炎藥會引起腎毒性與胃腸道反應(yīng)，而局部封閉療法常常引起肌腱、筋膜的厚度、脆性增加，多次注射容易引起跟腱的撕裂[2]，手術(shù)療法則創(chuàng)傷大、花費(fèi)高。

而中醫(yī)在骨科疾病的治療中越來越受重視，并取得了良好的效果。中醫(yī)學(xué)對跟后滑囊炎的認(rèn)識，可以歸結(jié)為“痹癥”范疇?！端貑枴吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！薄稘?jì)生方》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！敝饕蛲庑扒忠u，而痹阻經(jīng)絡(luò)，筋脈攣急、瘀阻，耗傷陽氣，陽氣餒弱而經(jīng)筋不舒，出現(xiàn)關(guān)節(jié)的疼痛、麻木、屈伸不利等癥狀，病程日久，久病體虛，耗傷精血，繼而肝腎兩虛，“肝主筋，腎主骨”，筋骨不榮，不榮則痛，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛，因寒生瘀，脈絡(luò)瘀阻，故而關(guān)節(jié)麻木不適，筋脈攣急，蜷縮不展，拘急痙攣，繼而引發(fā)一系列癥狀，總屬邪實(shí)正虛。治宜祛風(fēng)除痹、通絡(luò)止疼、消腫化瘀，從而使筋脈舒展，寒濕盡除、瘀血盡祛，疼痛得以消除。

中藥熏洗是中醫(yī)外治法的一種，將中藥治療效果和熏洗的優(yōu)勢結(jié)合起來，不但發(fā)揮藥物治療的作用，而且通過熏洗的溫?zé)嵝Ч麃硎箽庋铀龠\(yùn)行、藥物加速布散，從而達(dá)到止痛、消腫、抗炎的效果[7]，筋氏葆熏洗方為河北省中醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定方，治療骨關(guān)節(jié)疾病效果顯著[8-9]，其中伸筋草、透骨草、威靈仙舒筋活絡(luò)，骨碎補(bǔ)、牛膝續(xù)筋強(qiáng)骨，乳香、沒藥活血止痛、土鱉蟲、桃仁、紅花、逐瘀通經(jīng)，絲瓜絡(luò)、制草烏祛風(fēng)止痛，黃柏清熱燥濕，芒硝逐水消腫，全方共奏祛風(fēng)除痹、通絡(luò)止疼、消腫化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，伸筋草[10]中富含的石松堿、石松定堿、石松靈堿等具有很強(qiáng)的抗炎、抗風(fēng)濕作用，對于治療關(guān)節(jié)疾病效果顯著。透骨草[11-12]具有顯著的抑菌和抗炎作用，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)透骨草主要是通過抑制炎癥因子IL-1β的水平，從而抑制炎癥發(fā)展的過程，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的效果。威靈仙[13]含有的威靈仙總皂苷成分，可以通過通過抑制T淋巴細(xì)胞的過度增殖、抑制細(xì)胞因子抑制細(xì)胞因子(IL-1β、IL-2、TNF-α)、抑制PEG2發(fā)揮抗炎、抗風(fēng)濕和鎮(zhèn)痛的作用。骨碎補(bǔ)[14]含有的黃酮、三萜與其它苷類化合物，能夠促進(jìn)血鈣、磷的濃度，促進(jìn)骨折與韌帶的修復(fù)，抑制組織胺、5-羥色胺達(dá)到抗炎消腫的目的。牛膝[15]中含有的牛膝總皂苷成分，具有抗骨質(zhì)疏松、增加骨密度、抗炎鎮(zhèn)痛等效果，對于關(guān)節(jié)疾病效果顯著。乳香、沒藥[16]都為為橄欖科植物樹脂，可以通過抑制TNF-α和IL-1β的水平達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，還可通過降低血小板的黏附作用達(dá)到活血化瘀的作用。土鱉蟲[17]含有的多種活性蛋白(酶)、氨基酸、不飽和脂肪酸等成分，可以抑制血小板聚集，改善紅細(xì)胞變形能力，達(dá)到活血化瘀的效果；還可促進(jìn)成骨細(xì)胞的增加，促進(jìn)骨折的愈合與抗骨質(zhì)疏松作用。桃仁[18]中含有的氰苷類、甾體類、黃酮類成分，具有抗凝血、抗血栓、抗炎等作用。紅花[19]含有的紅花黃色素通過降低全血黏度，抑制血小板聚集，促進(jìn)微循環(huán)建立，達(dá)到活血化瘀作用。絲瓜絡(luò)[20]中含有的絲瓜皂苷成分可以降低醛固酮水平，從而達(dá)到利水消腫的目的；制草烏[21]含有的生物堿成分具有抗凝、消腫、抗炎等作用。黃柏[22]含有的黃柏酮、黃柏內(nèi)醑等成分具有抗氧化、抗炎、解熱作用。芒硝[23]主要成分為主要成分是含水硫酸鈉，外用通過改善局部循環(huán)，促進(jìn)滲出吸收，發(fā)揮具有抗炎、消腫等作用。諸藥合用，可使骨關(guān)節(jié)疾病患者的疼痛、腫脹緩解，關(guān)節(jié)靈活度增加。

中藥熏洗療法不僅廉價方便，相比于非甾體類消炎藥等口服藥物，避免了胃腸道反應(yīng)與肝腎功能的損傷與首關(guān)消除效應(yīng)，還可根據(jù)患者的臨床辨證靈活加減用藥，使臨床治療效果達(dá)到最佳，且藥物吸收迅速，直達(dá)病灶，起效快；對比外用的其它抗炎藥物，熏洗療法還兼顧了關(guān)節(jié)的活動受限、腫脹、微循環(huán)障礙等其它癥狀，相比其它療法優(yōu)勢顯著。患者首先使用中藥熏洗療法，通過中醫(yī)藥改善內(nèi)環(huán)境，使炎癥、腫脹及疼痛等癥狀得到一定的控制的優(yōu)勢，再配合物理療法沖擊波治療。沖擊波療法對于骨科相關(guān)的軟組織疾病治療效果顯著，因其非侵入、安全、有效的特點(diǎn)，避免了手術(shù)等損傷較大、花費(fèi)較大的治療方式，廣泛應(yīng)用于骨肌疾病臨床治療，對于跟后滑囊炎，可以通過機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)等，打通閉塞的微循環(huán)血管，增加循環(huán)血量；透過相關(guān)的軟組織筋膜，直達(dá)病灶組織，松解黏連組織；改變神經(jīng)末梢的疼痛閾值，抑制疼痛的傳遞[24]，使炎癥消退、腫脹緩解、疼痛消除及黏連松解，從而改善患者的各類癥狀。兩法合用，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛、消腫化瘀、增強(qiáng)細(xì)胞活力、改善跟后內(nèi)環(huán)境、松解黏連組織、促進(jìn)功能恢復(fù)等作用，從而使疾病得到治愈。

綜上所述，本實(shí)驗采用筋氏葆熏洗方聯(lián)合沖擊波的治療方法，二者共榮筋骨，使痹痛皆去，筋骨松健，關(guān)節(jié)通利，而達(dá)到良好的治療效果，改善了患者疼痛癥狀，改善踝關(guān)節(jié)活動度等功能，改善踝關(guān)節(jié)腫脹程度，降低跟后滑囊炎復(fù)發(fā)率，且無明顯的毒副作用，為臨床治療跟后滑囊炎的提供了安全有效的新的治療方式。