董春雨，李達(dá)，杜建彬，董新春，錢(qián)維

由于受長(zhǎng)期抗精神病藥或住院以及病情演變、認(rèn)知功能損害等多因素的影響，精神分裂癥患者日常生活能力逐漸下降，社交功能及職業(yè)功能明顯減退[1]。美國(guó)Valpar職業(yè)評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)(Valpar com ponent work sample,VCWS)簡(jiǎn)稱Valpar系統(tǒng)，主要用于技能評(píng)定和訓(xùn)練[2]。本研究探討Valpar系統(tǒng)對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)功能的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年4月至2019年4月住院治療后病情穩(wěn)定、進(jìn)行康復(fù)治療的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前急性癥狀消失，無(wú)嚴(yán)重的軀體疾病和腦器質(zhì)性疾?。虎诓〕?～20年，年齡18～55歲，連續(xù)住院≥5個(gè)月；③具有一定自知力，初中以上文化程度；④患者或其監(jiān)護(hù)人同意入組并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期或哺乳期婦女；②合并精神發(fā)育遲滯；③合并嚴(yán)重軀體疾?。虎軟_動(dòng)興奮伴傷人行為；⑤嚴(yán)重酗酒或藥物濫用史；⑥因嚴(yán)重認(rèn)知障礙無(wú)法配合者；⑧拒絕本研究?jī)?nèi)容。共有60例患者入組，按隨機(jī)數(shù)字表單、雙號(hào)分為對(duì)照組或干預(yù)組，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均接受常規(guī)抗精神病藥治療，藥品及劑量不變。在此基礎(chǔ)上，由兩名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師采用Valpar系統(tǒng)中的7套工具盒[機(jī)械小工具盒(VCWS1)、大小辨別力訓(xùn)練盒(VCWS2)、數(shù)字化分類訓(xùn)練盒(Valpar 3)、上肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練盒(Valpar 4)、獨(dú)立解難技巧訓(xùn)練盒(VCWS6)、多層面分類訓(xùn)練盒(Valpar 7)及全身關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練盒(VCWS9)]給予干預(yù)組康復(fù)訓(xùn)練；該系統(tǒng)使用的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)源于時(shí)間測(cè)量(MTM)評(píng)分法[2]，MTM構(gòu)成對(duì)執(zhí)行所需的基本動(dòng)作的任何手動(dòng)操作或方法的分析，并為每一個(gè)動(dòng)作指定一個(gè)預(yù)定的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，該時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)由動(dòng)作的性質(zhì)和條件決定，即按基本動(dòng)作單元和執(zhí)行因素制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。訓(xùn)練每周3次，每次90 min，持續(xù)16周;技能均由易到難。

1.2.2 評(píng)估工具及標(biāo)準(zhǔn) ①Lawton工具性日常生活能力量表中文版(Lawton IADL CV)[3]：評(píng)估人類維持獨(dú)立生活所必須的一些活動(dòng)，包括購(gòu)物、食物烹調(diào)、電話使用、交通、藥物管理、金錢(qián)管理、家務(wù)、洗衣服、家具維修等9項(xiàng)能力，4 級(jí)評(píng)分(3分：不需要任何幫忙；2分：可以自己做，但有時(shí)困難；1分：需要一些幫忙；0分：完全不能自己做)；總分27分，分?jǐn)?shù)越高，表示日常生活能力越高。②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)：用來(lái)對(duì)認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具，包括視結(jié)構(gòu)技能、注意與集中、記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行功能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目；總分 30分；≥26分為正常，<26 分為認(rèn)知功能缺損[4]。③個(gè)體和社會(huì)功能量表中文版(PSP)：是精神分裂癥患者人際交往和社會(huì)功能可靠的評(píng)估工具，包括4個(gè)維度(社會(huì)中有用的活動(dòng)、個(gè)人關(guān)系和社會(huì)關(guān)系、自我照料、擾亂和攻擊行為)，按6級(jí)(無(wú)、輕度、中度、偏重、重度、極重)評(píng)定損害程度?？偡?～100分，71～100分表示患者社會(huì)功能及人際交往無(wú)困難或有輕微困難；總分31～70分表示患者有不同程度的能力缺陷；<30分表示患者功能低下需要支持以及密切監(jiān)護(hù)[5]。各量表分別在入組時(shí)、干預(yù)第8及16周由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名主治醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.87～1.0。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 16周后實(shí)際完成56例，脫離4例，脫落原因有臨時(shí)出院、疾病復(fù)發(fā)加重等，脫落者資料未納入分析。對(duì)照組：男19例，女9例；年齡(42.5±10.61)歲；受教育年限(11.82±2.79)年；婚姻狀況：未婚15例，已婚12例，離婚1例；病程(11.07±4.9)年。干預(yù)組：男21例，女7例；年齡(42.28±9.97)歲；受教育年限(12.46±2.56)年；婚姻狀況：未婚21例，已婚4例，離婚3例；病程(8.79±5.5)年。兩組人口學(xué)資料、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組干預(yù)前后Lawton IADL、MoCA及PSP評(píng)分比較 兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析中Lawton IADL、MoCA和PSP指標(biāo)球形檢驗(yàn)結(jié)果提示均符合球形性。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，Lawton IADL評(píng)分的時(shí)間及交互效應(yīng)顯著(F=239.659，P=0.00；F=69.773，P=0.00)，分組效應(yīng)不顯著(F=3.415，P=0.07)；MoCA評(píng)分的分組、時(shí)間及交互效應(yīng)顯著(F=4.959，P=0.03；F=220.432，P=0.00；F=45.95，P=0.00)；PSP評(píng)分的分組、時(shí)間及交互效應(yīng)顯著(F=4.428，P=0.04；F=617.195，P=0.00；F=66.63，P=0.00)。組內(nèi)比較顯示，干預(yù)組Lawton IADL、MoCA、PSP評(píng)分隨治療進(jìn)展呈增高趨勢(shì)，干預(yù)后8周、16周相比治療前呈顯著增高(P均<0.05)；組間比較：干預(yù)組Lawton IADL、MoCA指標(biāo)治療前均和對(duì)照組相近，干預(yù)后8周僅MoCA、PSP指標(biāo)和對(duì)照組比較明顯提高；而干預(yù)后16周 Lawton IADL、MoCA和PSP指標(biāo)和對(duì)照組相比明顯增高(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組Lawton IADL、MoCA和PSP評(píng)分比較

3 討論

精神分裂癥是一種慢性遷延且病情易反復(fù)或加重的疾病，即使是達(dá)到穩(wěn)定期，患者仍殘留不同程度的精神癥狀，尤其社會(huì)功能損害較為明顯[6]。疾病所致的自我照料困難、社交障礙和就業(yè)困難等問(wèn)題給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，如何幫助患者提高生活質(zhì)量，提升患者的個(gè)人和社會(huì)功能，已成為需要解決的重要目標(biāo)[7]。

Valpar系統(tǒng)內(nèi)的工具盒在國(guó)際上廣泛用于職業(yè)康復(fù)評(píng)估與訓(xùn)練、工作或?qū)W習(xí)能力的開(kāi)發(fā)、就業(yè)潛能的發(fā)掘以及社會(huì)功能的評(píng)估及治療[8-9]。榮繼開(kāi)等[10]指出Valpar系統(tǒng)可以有效地提高精神分裂癥患者認(rèn)知功能，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。Wang等[11]也認(rèn)為利用Valpar系統(tǒng)可以改善精神分裂癥患者的單手和雙手運(yùn)動(dòng)，從而提高日常生活中的許多運(yùn)動(dòng)任務(wù)及與工作相關(guān)的任務(wù)。且研究表明Valpar系統(tǒng)訓(xùn)練的熟練程度遵循學(xué)習(xí)曲線原理[8]。卞立等[2]發(fā)現(xiàn)治療師使用該訓(xùn)練系統(tǒng)能夠根據(jù)測(cè)試者訓(xùn)練情況進(jìn)行難度升降級(jí)調(diào)整，訓(xùn)練內(nèi)容更具實(shí)用性和靈活性，能夠更好地模擬生活場(chǎng)景，改善患者生活能力。

本研究以抗精神病藥治療為基礎(chǔ)，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照和Valpar系統(tǒng)干預(yù)前后自身對(duì)照研究結(jié)果顯示經(jīng)Valpar系統(tǒng)干預(yù)16周后，干預(yù)組Lawton IADL評(píng)分隨治療進(jìn)展呈增高趨勢(shì)，相比治療前及對(duì)照組顯著增高；分析認(rèn)為Valpar系統(tǒng)操作時(shí)能夠訓(xùn)練患者的認(rèn)知能力、工具使用能力、耐力、手指精細(xì)功能、手和手指協(xié)調(diào)能力等，并且訓(xùn)練中不需要較多的語(yǔ)言及文字理解[11]，能有效提高患者的生活能力；16周末干預(yù)組MoCA總分值明顯高于對(duì)照組，隨著訓(xùn)練次數(shù)增加，通過(guò)及時(shí)反饋和適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方法，訓(xùn)練周期越長(zhǎng)，患者的操作速度和熟練程度提升越明顯，一定程度上可降低患者的錯(cuò)誤率，從而增強(qiáng)其分析、解決問(wèn)題的能力，提高認(rèn)知功能；干預(yù)8周、16周后，干預(yù)組PSP評(píng)分和對(duì)照組相比增高，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)分值升高明顯，表示社會(huì)功能有所提高。Valpar系統(tǒng)能夠訓(xùn)練職業(yè)能力和學(xué)習(xí)技能，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與，需要專注細(xì)心以及耐心，提高患者的興趣和參與度，避免造成患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)，這與房輝等[12]的研究結(jié)果有一致性。

綜上，經(jīng)過(guò)常規(guī)抗精神病藥物治療聯(lián)合Valpar系統(tǒng)對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行評(píng)估和治療，結(jié)果顯示患者日常生活能力、認(rèn)知功能和社會(huì)功能得到明顯改善，證實(shí)Valpar系統(tǒng)是一種安全有效的的治療方法。由于此次研究樣本數(shù)量相對(duì)較少、研究時(shí)間短，選取的對(duì)象是精神分裂癥患者，故本研究結(jié)果僅支持對(duì)此類患者有一定的指導(dǎo)意義。另外，精神分裂癥患者的社會(huì)功能恢復(fù)受多種因素影響，例如精神狀態(tài)、社會(huì)支持及家庭狀況等[13]，因此未來(lái)研究可能需要綜合各方面因素對(duì)患者深入評(píng)估，從而制定更合適的治療方案。