林曉鳴，張杰，余敏，孫彬，何紅波

精神疾病所致的病恥感普遍存在于社會公眾、精神障礙患者及其家屬中[1-3]。近年來國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn)，精神科專業(yè)人員由于工作關(guān)系與精神障礙患者頻繁接觸，也感知和經(jīng)歷相關(guān)或連帶病恥感，可能影響從業(yè)人員的態(tài)度和醫(yī)療行為[4-5]。2016年美國哈佛大學制定的臨床醫(yī)師連帶病恥感量表(clinician associative stigma scale，CASS)是專門用于測評精神衛(wèi)生從業(yè)人員所經(jīng)歷的相關(guān)病恥感，在精神衛(wèi)生從業(yè)人員(如心理治療師、咨詢師、社工等)中使用顯示具有良好的信效度(Cronbach's α=0.85)[4]。 CASS是自評量表，通過評估公眾對精神衛(wèi)生工作者工作有效性的評價、精神衛(wèi)生工作者對職業(yè)的隱瞞程度、公眾對精神障礙患者的負性評價、公眾對精神衛(wèi)生工作者精神心理健康的成見等維度，測評精神衛(wèi)生專業(yè)人員感知和經(jīng)歷的相關(guān)病恥感。

本研究首次引進并翻譯CASS為中文版(CASS-C)，并在中國精神衛(wèi)生從業(yè)人員中試用，以驗證其信度和效度。

1 對象和方法

1.1 對象 2018年8月至10月對廣東地區(qū)5所精神?？漆t(yī)院(茂名市第三人民醫(yī)院、湛江市第三人民醫(yī)院、梅州市第三人民醫(yī)院、羅定市第三人民醫(yī)院、茂名化州志光精神病醫(yī)院)中從事精神衛(wèi)生工作者。入組標準：①來自醫(yī)院臨床、醫(yī)技、輔助、后勤管理等科室，包括住院部、門診部、醫(yī)技檢查科、行政管理等部門；②主要從事醫(yī)療、護理和行政管理工作；③中專以上學歷，能夠理解調(diào)查問卷內(nèi)容；④自愿參加本研究。本研究經(jīng)所調(diào)查醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得所有研究對象的書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 量表翻譯 在獲得CASS原作者團隊授權(quán)許可后，由1名精神科主治醫(yī)師將CASS翻譯為中文版CASS，簡稱CASS-a；然后由5位精神科醫(yī)生組成的小組對CASS-a進行逐句討論，對翻譯的準確性和中文表達的通俗易懂性進行評價和修改，形成CASS-b；再由1名精神科副教授對CASS-b進行回譯，最后由何紅波副教授和 Rosenheck 教授進行校訂，最終形成CASS-C。CASS-C共有19個條目，分為4個因子，分別是：①因子1：對精神衛(wèi)生工作者職業(yè)有效性的負性評價(5個條目)；②因子2：對暴露職業(yè)的不適程度(5個條目)；③因子3：對精神疾病患者的負性評價(5個條目)；④因子4：對精神衛(wèi)生專業(yè)人員精神心理健康的負性評價(4個條目)。采用1～4級評分(1：從來沒有發(fā)生；2：很少發(fā)生，發(fā)生過1～2次；3：有時會發(fā)生，但不規(guī)律；4：規(guī)律地經(jīng)常發(fā)生)。量表時間框架為過去12個月內(nèi)受訪者所經(jīng)歷的事件發(fā)生頻率。各條目分數(shù)相加為總分(19～76)，分數(shù)越高，提示受訪者感知和經(jīng)歷的精神疾病相關(guān)病恥感越嚴重。通常需要10～15 min完成自評。

1.2.2 人口學調(diào)查 采用自編一般人口學資料調(diào)查問卷收集受試者人口學資料，包括性別、年齡、精神科工作年限、職業(yè)、學歷、工作部門、職稱等。

1.2.3 CASS-C評估 為現(xiàn)場問卷調(diào)查，參加研究醫(yī)院的醫(yī)務科統(tǒng)一組織和安排當天所有上班并符合入組條件的工作人員完成CASS-C自評。調(diào)查前由研究者向受試者說明本研究的目的和意義，統(tǒng)一宣讀調(diào)查問卷的指導語，并承諾問卷所有內(nèi)容均嚴格保密并只用于科學研究。受試者單獨完成問卷填寫，如果有不能理解的地方研究者可適當給予解釋，并當場回收調(diào)查問卷；如果>50%的條目未完成視為無效問卷，不納入統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般人口學資料 共發(fā)放問卷880份，回收有效問卷804份(91.4%)；其中男264名(32.8%)，女531名(66.0%)；年齡18～60歲，平均(32.0±9.5)歲；工作年限(8.9±8.4)年；職業(yè)分布：醫(yī)生183人(22.8%)，護士537人(66.8%)，心理治療師16人(2.0%)；崗位分布：門診部71人(8.8%)，住院部608人(75.6%)，行政管理120人(14.9%)；職稱分布：初級571人(71.0%)，中級151人(18.80%)，高級68人(8.5%)。

2.2 CASS-C自評及信度檢驗 804名受試者CASS-C總分為(39.3±11.9)。①內(nèi)部一致性信度：總 Cronbach's α為 0.92，去掉任何1個條目后 Cronbach's α沒有顯著改變；條目與總分的相關(guān)系數(shù)(r)=0.50～0.69，相關(guān)性有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。②半信度檢驗：把受試者的CASS-C評分按照奇偶數(shù)分為前后兩半，前一半量表(奇數(shù)項)有10個條目，后一半(偶數(shù)項)包含9個條目。CASS-C的分半相關(guān)系數(shù)r=0.87。見表1。

表1 CASS各條目評分及信度檢驗

2.3 效度檢驗 ①探索性因子分析：使用在總樣本中隨機抽取一半樣本(402份)對19個條目進行探索性因子分析；適當性檢驗統(tǒng)計值(KMO)為 0.93，Bartlett's球形檢驗統(tǒng)計值為3728.356(P<0.001)，兩者說明本研究數(shù)據(jù)適合做因子分析。不固定因子數(shù)目的因子分析得出4個特征值>1的因子。提取的CASS-C 4個因子的方差貢獻率分別為40.78%、9.57%、7.56%、5.38%；累積方差貢獻率為63.3%。見表2。②驗證性因子分析：使用第2部分402名精神衛(wèi)生專業(yè)人員CASS-C中的19項條目數(shù)據(jù)，對探索性因子分析的4因子結(jié)構(gòu)進行驗證。采用Amosl 17.0軟件，擬合結(jié)果合理，參數(shù)如下：χ2/df=3.301,P<0.001;GFI=0.985;CFI=0.926;RMSEA=0.071。

表2 探索性因子分析結(jié)果

2.4 CASS-C總分與人口學資料的相關(guān)分析 CASS-C總分與性別、受教育程度、職業(yè)、崗位間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；與職稱不相關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 CASS-C評分與人口學資料的相關(guān)分析

3 討論

精神衛(wèi)生專業(yè)人員存在精神疾病相關(guān)病恥感，其已經(jīng)引起精神衛(wèi)生領(lǐng)域研究者高度關(guān)注[6-8]。病恥感研究的最終目的是消除目標人群的病恥感，降低不良影響，而評估病恥感工具的研制是抗病恥感研究的基礎(chǔ)[9]。本研究引進并翻譯CASS為中文版本，并在廣東地區(qū)5家精神?？漆t(yī)院804名精神衛(wèi)生從業(yè)人員中試用。本研究發(fā)現(xiàn)，樣本CASS-C總分為(39.3±11.9)，大于量表38分的中點分數(shù)，提示精神衛(wèi)生工作者相關(guān)病恥感普遍存在，這與國內(nèi)外既往對精神科專業(yè)人員的相關(guān)病恥感調(diào)查研究結(jié)果一致[4,10-11]。盡管精神衛(wèi)生專業(yè)人員具有精神衛(wèi)生專業(yè)知識背景，但仍不可避免地產(chǎn)生相關(guān)病恥感，因其在日常工作中為精神障礙患者提供診斷、治療和康復等醫(yī)療服務而和患者密切接觸，也可能被社會公眾貶低、歧視，感知和經(jīng)歷來自公眾的病恥感。精神衛(wèi)生專業(yè)人員可能會內(nèi)化病恥感，產(chǎn)生自卑、自信下降、無價值感等負性體驗，從而隱瞞自己的職業(yè)，產(chǎn)生職業(yè)倦怠和挫敗感，影響工作效率和熱情，影響醫(yī)療行為和服務質(zhì)量，不利于患者診療和康復[4-5]。既往跨文化病恥感研究發(fā)現(xiàn)，中國精神障礙患者和家屬經(jīng)歷的病恥感高于西方發(fā)達國家，中國醫(yī)學生對精神疾病持更加消極態(tài)度，對精神疾病患者接納程度更低[12-13]。國內(nèi)對醫(yī)學院校在校大學生調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，精神醫(yī)學受歡迎程度較低，大部分醫(yī)學畢業(yè)生不愿意從事精神科臨床工作[14-15]。同時對綜合醫(yī)院醫(yī)護人員調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員也對精神障礙患者持不信任和排斥態(tài)度[16]。以上研究結(jié)果均提示醫(yī)療專業(yè)人員可能經(jīng)歷了精神疾病相關(guān)病恥感。

本研究結(jié)果表明，CASS-C具有良好的信度和效度，其總Cronbach's α系數(shù)為0.92，各個條目和量表總分相關(guān)；量表的4個維度能解釋63.3%的總方差且維度之間相互獨立。探索性因子分析結(jié)果表明，在不控制因子數(shù)目情況下可提取4個公因子，與本量表的創(chuàng)建理論相符。根據(jù)本研究結(jié)果，CASS-C包括4個維度：①對精神科專業(yè)人員工作有效性的消極評價；②對精神衛(wèi)生專業(yè)人員人身安全的擔心程度；③對精神衛(wèi)生專業(yè)人員心理狀況的消極評價；④精神衛(wèi)生專業(yè)人員隱瞞自己職業(yè)的程度。驗證性因子分析顯示數(shù)據(jù)與4因子模型合理擬合。CASS-C與原版CASS探索性因子分析和驗證性因子分析結(jié)果基本一致，證明CASS在中美兩國人群中具有相似的結(jié)構(gòu)效度，也表明CASS-C適合在中國人群中使用。

本研究還發(fā)現(xiàn)CASS-C總分在不同社會人口學分組得分均有差異，其中男性高于女性，大專和碩士及以上學歷者高于中專學歷者，醫(yī)生高于護士，住院部門人群高于門診部門；提示以上人群可能經(jīng)歷更多精神疾病相關(guān)病恥感，需要進一步研究證實。

綜上所述，CASS-C具有良好的內(nèi)部一致性和信效度，探索性因子分析和驗證性因子分析結(jié)果和國外研究一致，心理測量性良好，適用于中國精神衛(wèi)生專業(yè)人員人的相關(guān)病恥感研究。本研究不足在于沒有收集同一受試者再次測量的數(shù)據(jù)，故未能評估量表的重測信度，因而研究結(jié)果的時間穩(wěn)定性尚不明確。此外，由于評估精神衛(wèi)生專業(yè)人員相關(guān)病恥感的工具嚴重不足，本研究沒有納入其他相似的評估工具來測量受試對象的病恥感嚴重程度，故不能分析不同工具測量的病恥感程度的相關(guān)性。最后，雖然本研究納入的研究對象樣本量較大，但僅限于廣東地區(qū)，這些精神科專業(yè)人員所感知和經(jīng)歷的病恥感不能代表國內(nèi)其他地區(qū)或者其他綜合醫(yī)院精神科從業(yè)人員的病恥感。未來研究應進一步擴大樣本量，進行多中心、重復測量等研究，以測定CASS-C的穩(wěn)定性和信效度。