陳發(fā)展，馮強(qiáng)，劉亮，趙旭東

心理治療和咨詢(xún)是一類(lèi)應(yīng)用心理學(xué)原理和方法，由專(zhuān)業(yè)人員有計(jì)劃地實(shí)施的治療心理問(wèn)題或疾病的技術(shù)。治療者通過(guò)與來(lái)訪(fǎng)者建立治療關(guān)系與互動(dòng)，積極影響來(lái)訪(fǎng)者，達(dá)到減輕痛苦、消除或減輕癥狀的目的，幫助患者健全人格、適應(yīng)社會(huì)、促進(jìn)康復(fù)[1]。醫(yī)學(xué)治療必須在互動(dòng)情境下才能發(fā)揮作用，與治療目的相一致的效應(yīng)稱(chēng)為治療作用或正作用，治療目的以外的效應(yīng)稱(chēng)為不良反應(yīng)或副作用[2]。心理治療和咨詢(xún)的療效因子尚不確切，除了治療技術(shù)之外，治療師因素、患者因素、社會(huì)生活事件等對(duì)治療效果也有較大影響[3]。心理治療和咨詢(xún)應(yīng)用早期，人們普遍認(rèn)為這種采用對(duì)話(huà)和行為作為效應(yīng)手段的技術(shù)很少產(chǎn)生不良反應(yīng)。但是隨著心理咨詢(xún)和治療的發(fā)展和廣泛使用，治療過(guò)程中出現(xiàn)的與治療目的不一致的作用也逐漸顯露。英國(guó)的心理治療全國(guó)調(diào)查報(bào)告(National Audit of Psychological Therapies，NAPT)顯示，14 587名接受心理治療的受訪(fǎng)者中，5.23%報(bào)告有持續(xù)存在的不良反應(yīng)，7.7%不確定是否存在不良反應(yīng)[4]。但是，目前對(duì)于這些“不良的治療反應(yīng)”缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的定義。

Linden等[5]認(rèn)為，心理治療不良反應(yīng)首先應(yīng)是與治療目的不一致的非意愿事件，這些事件發(fā)生于治療時(shí)或治療后，給來(lái)訪(fǎng)者或其周?chē)h(huán)境帶來(lái)負(fù)擔(dān)，不論這些非意愿事件是否可以避免或是否對(duì)治療有利。我國(guó)學(xué)者楊雪嶺等[6-7]通過(guò)對(duì)來(lái)訪(fǎng)者和治療師的調(diào)查和訪(fǎng)談，初步探索了心理咨詢(xún)和治療可能存在的傷害性因素。但是上述研究均基于來(lái)訪(fǎng)者的視角，很少有研究聚焦于心理治療和咨詢(xún)的實(shí)施者來(lái)識(shí)別和管理可能存在的不良反應(yīng)。心理治療師對(duì)心理治療和咨詢(xún)過(guò)程中可能存在的不良反應(yīng)的識(shí)別和管理，是好的臨床實(shí)踐的標(biāo)志[5]。本研究聚焦于治療師的感知視角，初步調(diào)查心理治療和咨詢(xún)過(guò)程中可能存在的不良反應(yīng)及影響治療師感知不良反應(yīng)的相關(guān)身份特征，為建立更規(guī)范的心理學(xué)助人路徑提供借鑒。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2019年2月11日至3月17日期間完成調(diào)查問(wèn)卷的治療師共563人。入組標(biāo)準(zhǔn)：①目前正在從事心理咨詢(xún)和治療工作；②年齡18～70歲；③具有行業(yè)認(rèn)可的執(zhí)業(yè)資質(zhì)；④知情同意。符合入組標(biāo)準(zhǔn)者546人，平均年齡(41.3±9.2)歲，從事心理咨詢(xún)和治療時(shí)間為0～30年，平均(7.4±5.8)年。

本研究通過(guò)上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 自編治療師的身份特征調(diào)查表 包括基本信息(年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度)、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、從事心理治療的年限、心理咨詢(xún)和治療的主要場(chǎng)所、有無(wú)專(zhuān)業(yè)督導(dǎo)、有無(wú)專(zhuān)業(yè)的個(gè)人體驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)背景等。

1.2.2 自編心理咨詢(xún)和治療不良反應(yīng)調(diào)查表(治療師版) 結(jié)合既往的研究成果[8]，通過(guò)問(wèn)卷星(https://www.wjx.cn)在線(xiàn)調(diào)查系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)查表編制，首先將問(wèn)卷二維碼發(fā)給10位同行進(jìn)行系統(tǒng)測(cè)試和內(nèi)容反饋，依據(jù)反饋信息再次修改，形成最終版本的調(diào)查問(wèn)卷。

本調(diào)查中，參照Linden等[5]的研究，將“心理咨詢(xún)/治療的不良反應(yīng)”定義為：心理治療師在心理咨詢(xún)/治療過(guò)程中感知到的，由心理咨詢(xún)/治療帶來(lái)的與預(yù)計(jì)目標(biāo)不一致的非意愿事件，并給來(lái)訪(fǎng)者帶來(lái)負(fù)面影響。問(wèn)卷共7個(gè)條目，包括癥狀?lèi)夯?出現(xiàn)新癥狀、關(guān)系緊張和社會(huì)功能損害3個(gè)維度，采用“是”、“不確定”和“否”3級(jí)評(píng)價(jià)。本研究中，該調(diào)查問(wèn)卷的Cronbach's系數(shù)為0.678，基本滿(mǎn)足探索性研究的信度要求。

1.2.3 研究方法 2019年2月11日通過(guò)手機(jī)終端進(jìn)行微信公眾號(hào)發(fā)布，公眾號(hào)訂閱者閱讀并依據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)選擇是否填寫(xiě)問(wèn)卷，并在調(diào)查問(wèn)卷最后選擇知情同意方可提交問(wèn)卷，問(wèn)卷為匿名調(diào)查。鼓勵(lì)閱讀者將問(wèn)卷在各個(gè)專(zhuān)業(yè)微信群和朋友圈進(jìn)行轉(zhuǎn)發(fā)，傳播模式主要依據(jù)微信用戶(hù)的轉(zhuǎn)發(fā)和分享。讀者通過(guò)手機(jī)微信進(jìn)行在線(xiàn)填寫(xiě)，每次問(wèn)卷的完成時(shí)間約為3 min，同一微信用戶(hù)不能重復(fù)填寫(xiě)。研究者通過(guò)問(wèn)卷星后臺(tái)收集數(shù)據(jù)。2019年3月17日停止數(shù)據(jù)收集。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問(wèn)卷星后臺(tái)下載數(shù)據(jù)，并通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)，如均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用多元Logistic回歸分析。均進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同身份特征治療師對(duì)不良反應(yīng)的感知比較

共有563人完成調(diào)查，符合入組標(biāo)準(zhǔn)者546人。不同性別、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、心理咨詢(xún)和治療主要場(chǎng)所的治療師對(duì)不良反應(yīng)的感知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同身份特征治療師對(duì)不良反應(yīng)的識(shí)別比較(例數(shù)，%)

2.2 治療師感知的不良反應(yīng)分布

328名(60.1%)治療師在治療過(guò)程中感知到“心理治療和咨詢(xún)會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)”。在這些不良反應(yīng)中，最常見(jiàn)的是“產(chǎn)生不良情緒”(49.8%)，其次是“家庭關(guān)系變得緊張”(18.3%)，而“讓工作情況變得糟糕”最少見(jiàn)(5.9%)。見(jiàn)表2。

表2 治療師感知的心理咨詢(xún)/治療的不良反應(yīng)(例數(shù)，%)

2.3 影響治療師感知不良反應(yīng)的身份特征

將“您認(rèn)為心理治療和咨詢(xún)會(huì)給來(lái)訪(fǎng)者帶來(lái)不良反應(yīng)嗎？”作為因變量，治療師的身份特征作為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，男性治療師和主要在心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)從業(yè)的治療師對(duì)“認(rèn)為心理治療和咨詢(xún)會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)”的模型貢獻(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不具有心理治療師執(zhí)業(yè)資質(zhì)的治療師對(duì)“不認(rèn)為心理治療和咨詢(xún)會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)”的模型貢獻(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療師的身份特征對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)測(cè)分析

3 討論

本研究通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)線(xiàn)上調(diào)查，探索了心理治療師對(duì)心理治療和咨詢(xún)過(guò)程中可能存在的不良反應(yīng)的感知和態(tài)度，并分析了身份特征的影響。研究結(jié)果顯示，60.1%的治療師感受到自己進(jìn)行的心理治療和咨詢(xún)會(huì)給來(lái)訪(fǎng)者帶來(lái)不良反應(yīng)。一項(xiàng)在瑞典開(kāi)展的對(duì)73名心理治療師的研究發(fā)現(xiàn)，75%的治療師報(bào)告在心理治療過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)負(fù)性效應(yīng)[9]。Boisvert等[10-11]通過(guò)對(duì)心理治療師的調(diào)查推測(cè)，僅有10%～28%的治療師能夠意識(shí)到來(lái)訪(fǎng)者在心理治療期間的惡化效應(yīng)。另一項(xiàng)對(duì)臨床醫(yī)生識(shí)別心理治療負(fù)性結(jié)果的研究中，只有21%的負(fù)性結(jié)果被有效識(shí)別[12]。目前聚焦于心理咨詢(xún)和治療的不良反應(yīng)的研究較少，Linden等[5]的研究顯示關(guān)于心理治療的文獻(xiàn)只有21%提到不良反應(yīng)，僅3%描述了治療中發(fā)生的不良反應(yīng)。上述研究和報(bào)道的結(jié)果差異較大，可能與對(duì)不良反應(yīng)的定義、研究對(duì)象和方法的差異有關(guān)。本研究結(jié)果提示，我國(guó)心理咨詢(xún)和治療從業(yè)者總體能夠較好地意識(shí)到心理咨詢(xún)和治療會(huì)給來(lái)訪(fǎng)者帶來(lái)不良反應(yīng)，這可能與該群體較高的專(zhuān)業(yè)督導(dǎo)(80.2%，438/546)和個(gè)人體驗(yàn)(73.3%，400/546)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，但是在臨床實(shí)踐過(guò)程中的識(shí)別能力如何，還需要進(jìn)一步研究。

進(jìn)一步的分析顯示，男性治療師和在心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)從業(yè)的治療師更容易感知到心理治療和咨詢(xún)存在不良反應(yīng)，不具有心理治療師資質(zhì)的治療師更容易感知到不存在不良反應(yīng)。同樣來(lái)自NAPT的調(diào)查結(jié)果顯示(n=14 587)，86%的患者對(duì)心理治療的場(chǎng)所、治療師性別、治療時(shí)間選擇、治療語(yǔ)言和治療方法有自己的偏好，如果這些偏好沒(méi)有被滿(mǎn)足，心理治療的效果會(huì)受到影響[13]。施加平等[14]對(duì)我國(guó)103篇心理治療文獻(xiàn)的計(jì)量學(xué)分析顯示，心理治療方式、治療場(chǎng)所、個(gè)案性別、個(gè)案具有的不適應(yīng)行為以及效果量統(tǒng)計(jì)來(lái)源等會(huì)影響心理治療的效果。治療師的個(gè)人因素，例如執(zhí)業(yè)資質(zhì)、個(gè)性特征、專(zhuān)業(yè)背景、技術(shù)運(yùn)用等都是心理治療過(guò)程中非常重要的影響因素[15-16]。遺憾的是，目前尚未有針對(duì)治療師的身份特征對(duì)心理咨詢(xún)和治療不良反應(yīng)的影響研究。

治療師的性別會(huì)影響心理治療的進(jìn)程，男性治療師在面臨治療沖突時(shí)傾向于工具性思維，女性治療師傾向于關(guān)系性思維，男性治療師可能在治療過(guò)程中更容易提煉和感知不良反應(yīng)。在我國(guó)，心理治療師一般具有心理學(xué)和醫(yī)學(xué)背景，且只能通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得資質(zhì)，大部分在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)工作，對(duì)醫(yī)學(xué)模式較為熟悉。非心理治療師資質(zhì)的從業(yè)人員可能更多地在社會(huì)心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)或者教育系統(tǒng)從業(yè)，接受醫(yī)學(xué)訓(xùn)練較少，對(duì)“不良反應(yīng)”這一醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)可能不夠敏感。社會(huì)心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)主要面向不具有醫(yī)學(xué)診斷的心理問(wèn)題求助者，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)[17]，他們提供的心理咨詢(xún)時(shí)間可能更長(zhǎng)，服務(wù)模式可能更人性化，與輕度心理問(wèn)題的來(lái)訪(fǎng)者溝通可能更通暢，對(duì)心理咨詢(xún)和治療不良反應(yīng)的敏銳度可能更強(qiáng)。

本研究中，治療師感知到的心理治療和咨詢(xún)的不良反應(yīng)中，“產(chǎn)生不良情緒”和“家庭關(guān)系變得緊張”相對(duì)最為常見(jiàn)。在Bystedt等[9]研究中，治療師認(rèn)為心理治療會(huì)給來(lái)訪(fǎng)者帶來(lái)的負(fù)性效應(yīng)有治療無(wú)效、癥狀?lèi)夯?、依?lài)和對(duì)生活領(lǐng)域的影響。其他基于來(lái)訪(fǎng)者視角的研究中，心理治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括出現(xiàn)新癥狀、癥狀未改善或惡化、治療延長(zhǎng)、不依從治療、治療關(guān)系緊張、治療關(guān)系過(guò)于緊密或?qū)χ委煄熞蕾?lài)、家庭關(guān)系緊張、同事關(guān)系緊張、生活環(huán)境變化、病恥感等[5,8,18-19]。遺憾的是，基于治療師感知視角探索心理治療和咨詢(xún)不良反應(yīng)的研究較少。在臨床實(shí)踐中，即使是好的心理治療也會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)[18]，識(shí)別和管理這些不良反應(yīng)對(duì)提高心理治療正性療效更有幫助[19]。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，心理治療師對(duì)心理治療和咨詢(xún)的不良反應(yīng)具有一定的敏感度，治療師的性別、執(zhí)業(yè)場(chǎng)所和資質(zhì)是預(yù)測(cè)治療師對(duì)不良反應(yīng)的感知的重要因素。在心理治療過(guò)程中，“產(chǎn)生不良情緒”和“家庭關(guān)系變得緊張”是治療師感知最多的不良反應(yīng)。

本研究的局限性：只聚焦了治療師對(duì)心理治療和咨詢(xún)不良反應(yīng)的感知，缺乏來(lái)訪(fǎng)者視角；通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，入組樣本的純度可能會(huì)有偏倚；采用自編問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，信效度尚未進(jìn)行臨床檢驗(yàn)，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。