李全偉

（商丘市第一人民醫(yī)院普通外科，河南 商丘 476000）

腹股溝區(qū)是大部分腹壁肌肉的終點，是腹壁各個層次的聚集點。腹股溝區(qū)的解剖核心是肌恥骨孔，腹股溝疝修補主要是對肌恥骨孔進行修補[1]。經(jīng)腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術(shù)（Transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP）是在腹腔鏡下將補片完整覆蓋整個肌恥骨孔，其經(jīng)過30 余年的發(fā)展，已經(jīng)成為一種標準治療方式用于腹股溝疝的治療[2]。TAPP 的治療效果已得到大量臨床研究的證實[3]。對肌恥骨孔的解剖和分離是進行TAPP 的主要步驟，對肌恥骨孔解剖的認識是TAPP 成功的關(guān)鍵。隨著4K 高清腹腔鏡的問世，對腹股溝區(qū)的解剖認識更加精準，術(shù)中損傷更小，以此為背景，本文主要探討4K 腹腔鏡與普通腹腔鏡對腹股溝疝修補術(shù)治療效果的區(qū)別。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019 年8 月至2020 年10 月在商丘市第一人民醫(yī)院普通外科行腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的108 例患者，其中4K 組58 例，男性48例，女性10 例；年齡（55.18±11.72）；斜疝50 例，直疝6 例，股疝2 例。對照組50 人，男性41 例，女性9 例；年齡（55.37±10.73）；斜疝41 例，直疝7 例，股疝2 例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方式：所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)方式主要參考《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》中的TAPP 方法操作[4]。牽拉臍內(nèi)側(cè)壁，于臍內(nèi)側(cè)壁外側(cè)、腹壁下血管內(nèi)側(cè)切開腹膜和腹膜外筋膜淺層、深層進入Retzius 間隙，再沿疝環(huán)上緣切開腹膜并沿腹膜分離Bogros 間隙至髂前上棘，精索被推向腹壁側(cè)，沿腹膜表面自內(nèi)環(huán)口結(jié)扎切斷疝囊或?qū)弈疫€納，分離疝囊與輸精管和精索血管間粘連，最后切斷腹膜外筋膜淺深層貫通Retzius 間隙和Bogros 間隙，補片跨層次覆蓋整個恥骨肌孔連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.3 觀察指標：觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后尿儲留、術(shù)后疼痛、術(shù)后血清腫的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS21.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（M）表示，采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用2 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

4K 組手術(shù)時間在25~132min，中位手術(shù)時間為M=60min；對照組手術(shù)時間在40~175min，中位手術(shù)時間為M=80min，4K 組患者手術(shù)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。4K 組患者術(shù)后尿儲留發(fā)生率為6.89%，對照組為26.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。4K 組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率為3.45%，明顯低于對照組的18.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.013）。4K 組患者術(shù)后血清腫發(fā)生率為5.17%，而對照組為22.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。詳見表1。

表1 兩組患者監(jiān)測值結(jié)果

3 討論

經(jīng)腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術(shù)主要操作層面在腹橫筋膜和腹膜之間的間隙進行，也稱為腹膜前筋膜，由膜層和靠近腹膜的網(wǎng)狀層組成，有學(xué)者把腹膜前間隙分為兩個外科平面：壁平面和臟平面。臟、壁平面在TAPP 手術(shù)中有指導(dǎo)意義：臍內(nèi)側(cè)韌帶外側(cè)補片應(yīng)放置在臟平面，以利于保護腹壁下動脈和生殖股神經(jīng)的生殖支，內(nèi)側(cè)補片應(yīng)放置在壁平面，否則易進入前列腺筋膜[5-6]。清晰地認識腹膜前筋膜解剖層次是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)成功的關(guān)鍵。腹腔鏡疝修補術(shù)有其獨特的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在能夠清楚辨別腹股溝區(qū)的解剖，4K 腹腔鏡擁有更高分辨率[7]，使得腹股溝區(qū)的解剖更加清晰，特別是能夠清晰認知腹膜前間隙的雙層解剖結(jié)構(gòu)，這樣就能減少對血管和神經(jīng)的損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4K 組術(shù)后血清腫發(fā)生率明顯低于普通腹腔鏡組患者，究其原因，4K 腹腔鏡更加清晰，放大倍數(shù)更大，能夠減少組織不必要的損傷，降低脂肪、血管損傷率，術(shù)后發(fā)生血清腫的概率相對減少。4K 組3例患者術(shù)后發(fā)生的為I、II 度血清腫，無紅腫等情況，加壓過后自行吸收。對照組中有3 例患者發(fā)生III 度血清腫，有紅腫表現(xiàn)，多次抽吸后緩解。

在腹壁下血管外側(cè)有股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)股支、股神經(jīng)，行走于疼痛三角內(nèi)，如術(shù)中損傷該處的神經(jīng)，將會造成術(shù)后疼痛，給患者帶來心理上的創(chuàng)傷[8]。在行腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)時，外側(cè)間隙應(yīng)在臟層面中進行操作，4K 腹腔鏡能夠更加清晰的顯示手術(shù)層面，降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率。本研究顯示4K 組術(shù)后疼痛人數(shù)明顯低于對照組，4K 組中2 例患者均在2 天內(nèi)疼痛緩解，而對照組中有3 例患者發(fā)展為慢性疼痛。

在臨床工作實踐中發(fā)現(xiàn)全麻手術(shù)時間越長，術(shù)后發(fā)生尿儲留的幾率越大[9]，4K 腹腔鏡能夠更清晰的展現(xiàn)術(shù)中的解剖關(guān)系，減少術(shù)中損傷，使手術(shù)更加流暢，降低手術(shù)時間，術(shù)后功能恢復(fù)更快。4K 組患者手術(shù)時間明顯低于對照組，術(shù)后尿儲留發(fā)生率為6.89%，明顯低于對照組26.00%。對照組手術(shù)時間明顯大于4K 組。

4K 腹腔鏡現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，其獨特的優(yōu)勢已暫露頭角。應(yīng)用4K 腹腔鏡進行TAPP，能夠減少術(shù)區(qū)神經(jīng)及血管的損傷，達到降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的目的。本研究發(fā)現(xiàn)4K 高清腹腔鏡的優(yōu)勢明顯高于普通高清腹腔鏡，不僅能達到疝修補目的，而且術(shù)后功能恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。本研究樣本量較小，還需更多的研究來證實4K 腹腔鏡在臨床中實踐中的優(yōu)勢。