汪 洋

（蘇州市吳江區(qū)精神康復(fù)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

抑郁癥患者在服用2 種及更多抗抑郁藥后，仍不能取得理想療效，可診斷為難治性抑郁癥（Treatment-resistant depression，TRD）。度洛西汀可改善認(rèn)知障礙[1]，但其對TRD 療效不佳。米氮平可緩解短時記憶力或執(zhí)行功能損傷，但二者聯(lián)合用藥目前研究較少。對此，本研究針對TRD 應(yīng)用米氮平聯(lián)合度洛西汀治療，探討其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2018 年1 月至2020 年1 月我院收治92 例TRD 患者列為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各46 例。試驗組男21 例，女25 例；年齡18~55 歲，平均年齡（37.42±9.14）歲；病程2 ~16 年，平均病程（9.57±2.64）年；住院次數(shù)≥1 次12 例；反復(fù)發(fā)作15 例；軀體共病8例；陽性家族史17 例；急性或亞急性發(fā)病9 例。對照組男26 例，女20 例；年齡19~57 歲，平均年齡（39.63±9.38）歲；病程1~17 年，平均病程（9.72±2.36）年；住院次數(shù)≥1 次11 例；反復(fù)發(fā)作14 例；軀體共病9 例；陽性家族史16 例；急性或亞急性發(fā)病12 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TRD 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；教育水平>12 年；均知情且同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他精神障礙；存在相關(guān)藥物過敏史；入組前2 個月內(nèi)有相關(guān)藥物服用史。

1.2 方法：2 組均以基礎(chǔ)藥艾司西酞普蘭治療，具體方法為：餐后口服草酸艾司西酞普蘭片，2 片/次，1 次/天。對照組采用度洛西汀治療，具體方法為：餐后口服鹽酸度洛西汀腸溶片，1 片/次，2 次/d，1 周后調(diào)整為3 次/d，服藥12 周。試驗組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用聯(lián)合米氮平治療，具體方法為：睡前口服米氮平片，1 片/次，2 次/d，服藥4 周后停藥，改用度洛西汀治療，用藥方式同對照組，持續(xù)服藥8 周。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)：抑郁程度：參照HAMD 進(jìn)行評分[3]：采用0~4 分的5 級評分法，包含17 個問題，總分可分為正常（0~6 分），輕度和中度（7~23 分），嚴(yán)重抑郁（≥24 分），即分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越大；認(rèn)知功能：參照MoCA 進(jìn)行評分[4]：采用0~5 分的6 級評分法，包含言語測試與非言語測試各3 項，總分0～30分，26 分及以上為正常，分?jǐn)?shù)越低認(rèn)知功能越差。

1.4 指標(biāo)檢測方法：外周血生化指標(biāo)：于治療前及治療12 周后，采集外周血，置入離心機(jī)4000r/min離心15min，提取上層血清，采用西門子自動生化分析儀檢測BDNF、TSH、GABA 含量。

1.5 觀察指標(biāo)：分析治療12 周后，2 組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況差異。比較治療前及治療12 周后，2 組抑郁程度（HAMD）、認(rèn)知功能（MoCA）以及外周血BDNF、TSH、GABA 水平變化。

1.6 數(shù)據(jù)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件分析，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁程度與認(rèn)知功能比較：治療12 周后，2 組HAMD 評分均較治療前顯著降低，且試驗組顯著低于同一時間對照組（P<0.05）；2 組MoCA 評分均較治療顯著提升，且試驗組顯著高于同一時間對照組（P<0.05），詳見表1。

表1 2 組治療前后HAMD、MoCA 評分比較 （±s）

表1 2 組治療前后HAMD、MoCA 評分比較 （±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

組別 n 頭痛 惡心/嘔吐 腹瀉 總不良反應(yīng)率試驗組 46 1（2.17） 3（6.52） 2（4.34） 7（15.對照組 46 1（2.17） 2（4.34） 1（2.17） 5（10.χ2 值 0.000 0.211 0.345 0.0921）87）6 P 值 1.000 0.646 0.557 0.757

2.2 外周血生化指標(biāo)水平比較：治療12 周后，2 組BDNF、GABA 水平均較治療前顯著升高，且試驗組明顯高于同一時間對照組（P<0.05）；2 組TSH 水平均較治療前明顯下降，且試驗組顯著高于同一時間對照組（P<0.05），詳見表2。

表2 2 組治療前后外周血生化指標(biāo)水平比較 （±s）

表2 2 組治療前后外周血生化指標(biāo)水平比較 （±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

組別 n 46 46試驗組對照組t 值P 值BDNF（ng/mL） TSH（mU/L） GABA（μmol/L）治療前 治療12 周后 治療前 治療12 周后 治療前 治療12 周后23.98±6.37 31.49±6.43* 3.07±0.56 2.55±0.46*24.26±6.21 28.67±5.76* 2.86±0.75 2.79±0.53*0.213 2.216 1.522 2.319 0.831 0.029 0.132 0.023 5.24±0.37 5.13±1.24 0.577 0.566 5.89±0.75*5.53±0.72*2.348 0.021

2.3 2 組藥物不良反應(yīng)率比較：治療12 周后，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的2 組患者，癥狀均較輕微，且總不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），詳見表3。

表3 2 組藥物不良反應(yīng)率比較 [n（%）]

3 討論

米氮平是首類去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的拮抗劑類抗抑郁用藥，通過提高腎上腺素能神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮緩解抑郁癥的功效，但其對于TRD 的療效仍有待提升。度洛西汀屬于6-羥色胺（6-HT）與NE 再攝取抑制劑，有助于減輕患者腦神經(jīng)損傷，提高患者認(rèn)知能力[5]。本研究中，試驗組聯(lián)合用藥治療后，HAMD 評分顯著降低，同時MoCA評分顯著上升，且其變化幅度明顯大于對照組。表明米氮平聯(lián)合度洛西汀可明顯改善TRD 臨床癥狀。推測原因，米氮平與度洛西汀聯(lián)用產(chǎn)生協(xié)同效果，促使藥物發(fā)揮更顯著作用。且本研究還發(fā)現(xiàn)2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，證實米氮平聯(lián)合度洛西汀治療TRD 相較于度洛西汀治療并未顯著增加其藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，聯(lián)合方案安全性良好。

BDNF、GABA、TSH 的異常與抑郁癥強(qiáng)相關(guān)，可直接造成患者焦慮、抑郁、精神分裂癥等[6]。BDNF是影響神經(jīng)可塑性因子之一，BDNF 表達(dá)下調(diào)導(dǎo)致細(xì)胞異常凋亡，血清中BDNF 的表達(dá)與HAMD 評分呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系；而GABA 作為一種非蛋白質(zhì)氨基酸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)之一，抗抑郁藥可通過激活GABAA 受體或抑制GABAB受體，發(fā)揮緩解精神性疾病的作用；此外，TSH 是由腺垂體釋放的促甲狀腺生長類激素，甲狀腺激素水平是評判TRD 癥狀的重要指標(biāo)之一，TSH 水平與HAMD 評分呈正相關(guān)關(guān)系。本研究中，試驗組應(yīng)用度洛西汀聯(lián)合米氮平治療TRD，其外周血各項生化指標(biāo)均得到顯著改善，且改善程度明顯優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合用藥可通過介導(dǎo)神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)信號通路，調(diào)節(jié)神經(jīng)因子表達(dá)，緩解TRD 癥狀，對其預(yù)后康復(fù)有積極意義。

綜上所述，米氮平聯(lián)合度洛西汀治療TRD 效果突出，且毒副作用較小，可進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。