王 哲

（南陽醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院普外科，河南 南陽 473000）

直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病多與環(huán)境污染、飲食習慣、遺傳因素有關[1]。直腸癌患者發(fā)病后主要伴有腹痛、肛門墜脹、便意頻繁等癥狀，若未及時治療可導致腫瘤通過血行轉(zhuǎn)移至肝臟、骨等部位，嚴重影響患者預后。目前，根治性切除術為臨床治療直腸癌的首選方案，可切除腫瘤腸段及周邊已被浸潤的系膜組織，從而降低腫瘤的復發(fā)率[2-3]。但由于直腸解剖位置較低，根治術可直接破壞直腸表面滋養(yǎng)的血管，導致吻合口血供不良并誘發(fā)吻合口瘺（Anastomotic leak，AL），容易引起全身性嚴重感染，故及時明確直腸癌患者術后伴發(fā)AL 的相關因素，并予以針對性的干預措施尤為重要[4]。鑒于此，本研究著重分析直腸癌患者根治術后伴發(fā)AL 的影響因素，旨在為干預措施的制定提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：醫(yī)學倫理委員會已審核本研究方案，選取2018 年1 月至2020 年2 月我院124 例行根治術治療的直腸癌患者。124 例患者中男71 例，女53 例；年齡41~63 歲，平均年齡（45.16±1.73）歲；分型：隆起型36 例，潰瘍型58 例，浸潤型30 例；腫瘤分化：高分化24 例，中分化71 例，低分化29 例。所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 入選標準：納入標準：①符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]中關于直腸癌的診斷標準，且經(jīng)病理活檢確診；②術前未接受化療、放療；③均接受根治術治療。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并急性腸梗阻；③精神系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 術后伴發(fā)AL 判定：在直腸癌患者根治術后隨訪6 個月，觀察AL 伴發(fā)情況；AL 的判斷標準參照《中國直腸癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識》[5]：①術后持續(xù)性發(fā)熱，體溫38~39.5℃；②肛周或腹部持續(xù)性疼痛不適感；③排便后出現(xiàn)自腹腔或骶前引流管有渾濁或糞水樣液體流出，有時混合氣體；④腹部查體有腹膜炎表現(xiàn)；⑤外周血白細胞計數(shù)與中性粒細胞比率升高；⑥計算機斷層掃描（CT）發(fā)現(xiàn)腹腔游離性氣體或積液；⑦消化道造影劑從引流管流出或瘺口外漏。

1.3.2 基線資料統(tǒng)計：統(tǒng)計患者的基線資料，包括性別（男、女）、糖尿?。ㄓ?、無）、白蛋白（Albumin，ALB）水平、腫瘤組織分化類型（高分化、中分化、低分化）、腫瘤下緣距肛緣距離、肛門減壓管（有、無）。其中糖尿病判定：空腹血糖超過7.0mmol·L-1或隨機血糖超過11.1mmol·L-1；ALB 水平測定：采集術前1d 清晨8：00 空腹靜脈血，3000r·min-1離心處理10min 后取血清，使用貝登BS-280 全自動生化分析儀檢測ALB 水平。

1.4 統(tǒng)計學方法：運用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，采用Logistic 回歸分析直腸癌患者術后伴發(fā)AL 的影響因素；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 直腸癌患者術后AL 伴發(fā)情況：術后隨訪6 個月，124 例直腸癌患者中伴發(fā)AL 13 例，發(fā)生率為10.48%。

2.2 直腸癌患者術后伴發(fā)AL 的單因素分析：單因素分析結果顯示，直腸癌患者術后伴發(fā)AL 不受性別、腫瘤組織分化類型、肛門減壓管的影響（P>0.05），但可能受糖尿病、ALB 水平、腫瘤下緣距肛緣距離的影響（P<0.05），詳見表1。

表1 直腸癌患者術后伴發(fā)AL 的單因素分析 [n（%）]

2.3 直腸癌患者術后伴發(fā)AL 的Logistic 回歸分析：糖尿病、ALB 水平、腫瘤下緣距肛緣距離均是直腸癌患者術后伴發(fā)AL 的影響因素（OR>1，P<0.05），詳見表2。

表2 直腸癌患者術后伴發(fā)AL 的Logistic 回歸分析

3 討論

當前，外科手術為臨床治療直腸癌的重要手段之一，而吻合口并發(fā)癥為消化道切除重建后的常見問題，通常包括AL、出血、狹窄等。有研究表明，AL的發(fā)生不僅可以提高直腸癌患者二次手術率、增加住院費用，還可在一定程度上影響腫瘤的局部復發(fā)與遠期生存率[6]。因此，積極探討直腸癌根治切除術后發(fā)生AL 的影響因素并采取相應的防治措施對減輕患者痛楚、改善其預后可能具有重要意義。

本研究結果顯示，術后隨訪6 個月，124 例直腸癌患者伴發(fā)AL 13 例，發(fā)生率為10.48%，經(jīng)單因素與Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、ALB 水平低、腫瘤下緣距肛緣距離短均是直腸癌患者術后伴發(fā)AL 的影響因素。分析上述因素：①糖尿?。禾悄虿儆谝环N全身代謝障礙性疾病，與直腸癌術后AL 的發(fā)生息息相關；合并糖尿病的直腸癌患者組織代謝相對紊亂，蛋白合成率較低，進而導致細小動脈硬化，從而造成吻合口處血液供給不足，并增加AL 發(fā)生的風險。因此，術前應篩選糖尿病患者并通過飲食、藥物等方式控制圍術期血糖水平；②ALB 水平：ALB 是反映機體營養(yǎng)狀況與機體代謝的有效指標，其水平的降低可直接表示機體的體能與免疫能力下降，組織合成代謝水平較低，故術后并發(fā)癥發(fā)生的風險要遠高于一般患者；此外，ALB 不僅是細胞生長的必要營養(yǎng)物質(zhì)，還是維持機體滲透壓的重要參與者，對促進組織自我修復亦具有重要意義。術前ALB 水平較低的患者在術后更易出現(xiàn)局部水腫，導致組織愈合能力較差，同時抵抗力下降易誘發(fā)感染，進一步提高AL 的發(fā)生率[7]；③腫瘤下緣距肛緣距離：直腸位于盆腔后壁，解剖位置較低，直腸下段供血不足，且下段的空間狹窄，手術操作難度更大，故術后AL 發(fā)生風險也越大；而低位直腸癌行根治術需要完整切除遠端直系腸膜，導致吻合口缺乏支撐作用，吻合口長期處于張力狀態(tài)，加之直腸殘端周圍系膜的切除嚴重破壞吻合口表面的滋養(yǎng)層，導致周邊組織供血較差，進一步增加AL的發(fā)生風險[8]。因此，醫(yī)師應在術中細心操作，檢查吻合組織是否完整；對于吻合口張力較大的患者可向上游離脾曲結腸以降低張力，這對于降低術后AL 的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述，合并糖尿病、ALB 水平低、腫瘤下緣距肛緣距離短均為直腸癌患者根治術后伴發(fā)AL 的影響因素，故可據(jù)此實施有效的干預措施以降低AL 發(fā)生率。