朱 黎 曾志宇 施維鳳 文 航，劉付國琛 吳子云 江偉東

（珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，廣東 珠海 519020）

腎積水多因腎、輸尿管上段結(jié)石導(dǎo)致泌尿系梗阻，導(dǎo)致結(jié)石以上部位的尿液不能順利排出，尿液聚集于腎盂與腎盞引起[1]。腎積水長期擠壓腎孟腎盞，使腎盂內(nèi)的壓力增高，引起腎實(shí)質(zhì)受壓，隨著病程的延長，腎單位細(xì)胞易出現(xiàn)變性、萎縮、壞死，進(jìn)一步影響腎臟功能[2]。腎積水多因腎、輸尿管結(jié)石梗阻引起，手術(shù)解除梗阻是目前臨床治療腎積水患者的有效方法，其中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)是目前臨床常用的主要治療方法之一，可有效治療常規(guī)上尿路結(jié)石[3]。但是據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)在手術(shù)過程中需建立經(jīng)皮腎通道，易損傷患者腎實(shí)質(zhì)及腎血管，易引起血流動力學(xué)改變，引發(fā)灌流液吸收綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[4]。因此，腎積水患者手術(shù)前后對腎臟血流動力學(xué)的客觀、準(zhǔn)確評定非常重要。本研究通過探討不同程度腎積水患者手術(shù)前后對腎臟血流動力學(xué)的影響，分析血流灌注變化的差異及特點(diǎn)，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2020 年1 月至2021 年2 月在我院接受診治的不同程度腎積水患者50 例，根據(jù)患者腎積水嚴(yán)重程度分為輕度腎積水組（n=17）、中度腎積水組（n=18）、重度腎積水組（n=15）。輕度腎積水組：男11 例，女6 例，年齡22~68 歲，平均年齡（48.63±5.96）歲，左腎積水10 例，右腎積水7 例；中度腎積水組：男12 例，女6 例，年齡20~70 歲，平均年齡（47.86±6.18）歲，左腎積水10 例，右腎積水8例；重度腎積水組：男9 例，女6 例，年齡21~69 歲，平均年齡（48.05±6.57）歲，左腎積水9 例，右腎積水6 例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。腎積水分級標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Arger分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，輕度腎積水：腎盂腎盞輕度擴(kuò)張；中度腎積水：腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，腎皮質(zhì)無變?。恢囟饶I積水：腎盂腎盞重度擴(kuò)張，伴腎皮質(zhì)變薄<5mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前的癥狀、體征及其他的各項(xiàng)檢查明確為單側(cè)腎、輸尿管上段結(jié)石，短期內(nèi)無法解除梗阻因素；②腎臟B 超檢查符合重度腎積水的影像學(xué)圖像；③臨床病歷資料完整患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能異常；②雙側(cè)腎輸尿管結(jié)石；③合并泌尿系感染、泌尿系統(tǒng)畸形者；④不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法：患者入手術(shù)室，完成麻醉后，超聲定位選擇穿刺點(diǎn)，局麻生效后徒手或使用穿刺架18G針經(jīng)皮經(jīng)腎穿刺進(jìn)入腎盂，超聲見到穿刺針回聲進(jìn)入擴(kuò)張的腎盂后拔出針芯，同時用注射器回抽見尿液引出，確定穿刺針進(jìn)入腎盂，然后置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過穿刺針鞘進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，撤出針鞘后，沿導(dǎo)絲以擴(kuò)皮器加寬造瘺口，撤出擴(kuò)皮器后，沿導(dǎo)絲置入8F 引流管。當(dāng)引流管到達(dá)預(yù)定的位置后撤出導(dǎo)絲，確認(rèn)引流管位置良好、引流通暢后常規(guī)縫合皮膚、固定引流管，并用敷貼加固。

1.3 觀察指標(biāo)：腎血流動力學(xué)：采用彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)側(cè)腰部顯示腎臟長軸及腎內(nèi)血管床的彩色血流信號，脈沖多普勒分別取樣腎門部腎主動脈、腎斷間動脈和腎錐體葉間動脈近段，獲得時間-流速頻譜，獲得腎門部腎主動脈、腎斷間動脈、葉間動脈血流阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值速度（S）與舒張期峰值速度（D）比值（S/D）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，多組比較采用F 方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度腎積水三級分支血流動力學(xué)比較中度腎積水組患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）S/D 值均明顯高于輕度腎積水組，重度腎積水組明顯高于輕、中度腎積水組（P<0.05）；重度腎積水組患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）RI 值明顯高于輕度腎積水組（P<0.05），詳見表1。

表1 不同程度腎積水三級分支血流動力學(xué)比較 （±s）

表1 不同程度腎積水三級分支血流動力學(xué)比較 （±s）

注：與輕度腎積水組比：aP<0.05；與中度腎積水組比：bP<0.05

腎主動脈（MRA） 腎段間動脈（SRA） 腎葉間動脈（IRA）S/D RI S/D RI S/D RI輕度腎積水組組別 n 17 2.24±0.73 0.66±0.15 2.12±0.48 0.62±0.16 2.08±0.85 0.54±0.07中度腎積水組 18重度腎積水組 15 3.52±1.04ab 0.82±0.23a 3.42±1.12ab 0.86±0.27a 3.47±1.14ab 0.72±0.27a 2.86±0.82a 0.70±0.13 2.74±0.98a 0.74±0.17 2.75±0.94a 0.61±0.12 F 值P 值8.744 3.693 8.424 5.622 0.000 0.032 0.000 0.007 8.083 0.001 4.557 0.016

2.2 重度腎積水患者手術(shù)前后腎臟血流動力學(xué)比較：術(shù)后1 個月，重度腎積水患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）S/D 值、RI 值與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

表2 重度腎積水患者手術(shù)前后腎臟血流動力學(xué)比較 （±s）

表2 重度腎積水患者手術(shù)前后腎臟血流動力學(xué)比較 （±s）

腎主動脈（MRA） 腎段間動脈（SRA） 腎葉間動脈（IRA）S/D RI S/D RI S/D RI術(shù)前組別 n 15 3.52±1.04 0.82±0.23 3.42±1.12 0.86±0.27 3.47±1.14 0.72±0.27術(shù)后1 個月 15 3.14±1.05 0.64±0.19 3.11±0.85 0.68±0.23 3.13±1.10 0.56±0.17 t 值P 值0.996 1.990 0.854 1.966 0.328 0.057 0.400 0.059 0.831 0.413 1.942 0.062

3 討論

腎積水時間過長時腎單位細(xì)胞就會出現(xiàn)變性、萎縮、壞死，導(dǎo)致腎臟的實(shí)質(zhì)變得很薄，從而使腎實(shí)質(zhì)及皮質(zhì)內(nèi)動脈血液流動的阻力增加，血流速度下降，并隨腎臟積水程度漸漸加重，腎臟血流灌注進(jìn)一步減少，進(jìn)一步地?fù)p傷腎單位細(xì)胞[5]。當(dāng)腎單位細(xì)胞的損傷達(dá)到一定的程度時，就算及時的解除梗阻，患側(cè)的腎臟功能也不能有多少的恢復(fù)[6]。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)在手術(shù)過程中需建立經(jīng)皮腎通道，易損傷患者腎實(shí)質(zhì)及腎血管，易引起血流動力學(xué)改變，引發(fā)灌流液吸收綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。因此，腎積水患者手術(shù)前后對腎臟血流動力學(xué)的客觀、準(zhǔn)確評定非常重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中度腎積水組患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）S/D 值均明顯高于輕度腎積水組，重度腎積水組明顯高于輕、中度腎積水組；重度腎積水組患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）RI值明顯高于輕度腎積水組。術(shù)后1 個月，重度腎積水患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）S/D 值、RI 值與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示隨著腎臟積水程度加重，腎臟血流動力學(xué)改變越明顯。經(jīng)手術(shù)治療后，重度腎積水患者腎內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)較慢?？赡苁且?yàn)樯夏蚵方Y(jié)石梗阻的時間較長時，梗阻部位以上的尿液長期不能排出，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟重度積水，此時腎功能已經(jīng)嚴(yán)重受損，主要癥狀可能為腰痛，當(dāng)出現(xiàn)腎積膿時，可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，此時必須行腎穿刺造瘺緩解癥狀，并進(jìn)一步檢查決定治療方案。

綜上所述，腎臟積水程度加重，腎臟血流動力學(xué)改變越明顯。經(jīng)手術(shù)治療后，重度腎積水患者腎內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)較慢。